門診病歷處方書寫規(guī)范

門診病歷、處方書寫規(guī)范

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科

門診病歷的書寫CompanyLogo

1.門診病歷封面應設有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認真填寫完整；每次就診均應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。CompanyLogo

2.兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

3.患者在其他醫(yī)院所作檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。CompanyLogo

4.急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應書寫觀察病歷。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。CompanyLogo

5.初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔，如×××/×××。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。CompanyLogo6.法定傳染病，應注明疫情報告情況。7.門診患者住院須填寫住院證。8.門診初、復診病歷，書寫要求如下：CompanyLogo[初診]

⑴主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。⑵病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效），中醫(yī)師要突出中醫(yī)十問。⑶體檢：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。中醫(yī)師要突出望聞切診。⑷實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。CompanyLogo⑸初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，盡可能注明復診醫(yī)師應注意的事項。（中醫(yī)師應寫中醫(yī)診斷證型、西醫(yī)診斷）⑹處理措施①處方及治療方法記錄應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法；②進一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。CompanyLogo[復診]

⑴上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣。⑵體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。⑶需補充的實驗室或器械檢查項目。CompanyLogo⑷三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。⑸診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。⑹處理措施要求同初診。CompanyLogo門診病歷示例（中醫(yī)）初診2012-3-89:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往有高血壓病史10年；對青霉素過敏。體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：

中醫(yī)診斷：感冒

風熱

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染醫(yī)生簽名：CompanyLogo診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g

連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g

淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g

蘆根9g3劑每日一劑水煎400ml分兩次飯后溫服3.不適隨訪。

CompanyLogo

處方書寫規(guī)范

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)制定了《處方管理辦法》，目的是為了加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。一、目的二、處方的意義

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者所開的藥方，是由藥劑專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對藥品或制劑的依據(jù)，也是有法律稽憑作用的醫(yī)療文書。CompanyLogo三、處方的格式由三部分組成1、前記：包括機構名稱、編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。2、正文：以R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。CompanyLogo處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權。四、處方藥的規(guī)定五、處方權限經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期的醫(yī)師開具的處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預防、保健機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構簽名留樣及專用章備案后方可開具處方。CompanyLogo六、醫(yī)師出現(xiàn)下列情況之一

即被取消處方權被責令暫停執(zhí)業(yè)被責令離崗培訓期間被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后六、醫(yī)師出現(xiàn)下列情況之一即被取消處方權

CompanyLogo七、醫(yī)師開具處方的規(guī)定醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。CompanyLogo八、處方的時效性及藥量對于處方的藥量，規(guī)定醫(yī)生一般不得開出超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開具當日有效，需延長有效期的由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長不得超過3天。

CompanyLogo九、處方的印制及區(qū)分處方由各醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一負責制。規(guī)定了麻醉、急診、兒科、普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色的處方箋區(qū)分不同類處方，并在處方右上角上以文字注明：麻醉藥品處方——淡紅色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色普通處方——白色CompanyLogo十、處方書寫必須符合下列規(guī)則1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，劃雙橫線修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。CompanyLogo十、處方書寫必須符合下列規(guī)則5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥品之前寫出。CompanyLogo十一、處方的書寫1、臨床診斷填寫清晰、完整

除特殊情況外，應當注明臨床診斷

2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫4、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方5、醫(yī)師開具處方應當使用藥品監(jiān)督部門批準并公布的藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。CompanyLogo十二、藥品的劑量與數(shù)量

藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：

1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ηg）為單位；2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位；3、國際單位（IU）、單位（U）計算。4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；5、溶液劑以支、瓶為單位；6、軟膏及霜劑以支、盒為單位；7、注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；8、飲片以劑或付為單位。CompanyLogo處方示例

CompanyLogo十三、告知原則醫(yī)療機構應當將本機構基本用藥供應目錄內(nèi)同類藥品相關信息告知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫(yī)師口頭告知，讓病人選擇4、電子顯示屏滾動告知CompanyLogo

麻醉藥品和精神藥品的開處

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

CompanyLogo

醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

CompanyLogo門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

CompanyLogo

除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。

CompanyLogo為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

CompanyLogo

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。CompanyLogo

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可