正確解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告,合理使用抗菌藥物

解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告

合理使用抗菌藥物蘭州大學(xué)第二醫(yī)院孟靈BEAConfidential.|1《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

。《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;新的要求帶來了新問題開具醫(yī)囑及申請(qǐng)單（選擇培養(yǎng)目的）采集有意義的標(biāo)本細(xì)菌藥敏結(jié)果的解讀內(nèi)容藥敏報(bào)告單的基本信息常見細(xì)菌的耐藥特性臨床交流中常見問題藥敏試驗(yàn)的目的

使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。菌名、藥敏方法藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性藥敏報(bào)告單的基本信息藥敏方法報(bào)告中提供MIC（ug/ml）值：多采用全自動(dòng)微生物分析儀，有固定的藥敏組合；E-test法；其它。報(bào)告中提供mm值：采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B）E-testK-B報(bào)告中的敏感、中介或耐藥定義敏感（S）：表示當(dāng)對(duì)感染部位使用推薦劑量時(shí)，該菌株通常被抗微生物藥物濃度可達(dá)到的水平所抑制。中介、中敏（I）：意味著藥物在生理濃集部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β－內(nèi)酰胺類)。耐藥（R）：按常規(guī)劑量表，在抗微生物藥通常可達(dá)到的濃度時(shí)，菌株不能被抑制。常見細(xì)菌的耐藥特性細(xì)菌耐藥天然耐藥（固有耐藥）：由細(xì)菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，可代代相傳，具有種屬特異性獲得性耐藥：細(xì)菌原先對(duì)抗生素敏感，但在長期接觸抗生素后，由于選擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調(diào)整自身細(xì)微結(jié)構(gòu)，以逃避抗生素的追殺或扼制。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，也有少數(shù)可由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生。細(xì)菌針對(duì)性藥物選擇天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）2011年甘肅省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)葡萄球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，頭孢他啶耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥青霉素R苯唑西林S可能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（BLA）對(duì)BLA不穩(wěn)定的青霉素類：阿莫西林、羧芐西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對(duì)BLA穩(wěn)定的青霉素類（甲氧、苯唑、氯唑西林）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥；一代頭孢菌素類；其他敏感藥物（克林、大環(huán)內(nèi)酯類）等苯唑西林R頭孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）β-內(nèi)酰胺類及其復(fù)合制劑輕、中度感染：根據(jù)藥敏，選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染：萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁，達(dá)托霉素等腸球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥青霉素S高度敏感菌株青霉素或氨芐青霉素慶大霉素青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%青霉素結(jié)合蛋白突變、阿莫西林、氨芐西林及其酶抑制劑萬古霉素、替考拉寧慶大霉素萬古霉素R中國0-5%耐萬古霉素腸球菌VRE多重耐藥試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）鏈球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，低水平氨基糖苷類、夫西地酸青霉素高度敏感：一般感染：青霉素，阿莫西林

嚴(yán)重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏者：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥耐藥模式耐藥機(jī)制治療用藥青霉素SPSSP首選：青霉素，氨芐青霉素過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素青霉素R耐青霉素肺炎鏈球菌PRSP萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類腸桿菌科耐藥特征天然耐藥克雷伯菌屬：氨芐西林、替卡西林、哌拉西林奇異變形桿菌：四環(huán)素/替加環(huán)素，多粘菌素,呋喃妥因大腸、肺克、產(chǎn)酸克、奇異變形菌合理用藥耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥非ESBL菌一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢產(chǎn)ESBL菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所有廣譜青霉素，一、二、三、四代頭孢菌素，氨曲南碳青酶烯類抗生素β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑頭霉素類抗生素氨基糖苷類抗生素ESBL-producingisolates%大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBL率不斷上升CHINET2009

汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10:325-334.Mohnarin監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)-----ESBL檢出率

（衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)）2009-2010年mohnarin中心網(wǎng)

ESBL陰性大腸ESBL陽性大腸腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌天然耐藥：青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平、達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺，頭孢西丁耐藥機(jī)制：產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶，三代頭孢，舒巴坦是強(qiáng)誘導(dǎo)劑，治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥大多敏感敏感株根據(jù)藥敏青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥抗假單胞菌抗菌藥物及含酶抑制劑R高產(chǎn)染色體介導(dǎo)AmpC酶替卡西林、替卡西林/棒酸、哌拉西林、哌拉西林/棒酸、氨曲南、頭孢他啶等頭孢吡肟阿米卡星；碳青霉烯類MDR-PAE復(fù)雜多重耐藥、泛耐藥、米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦聯(lián)合用藥耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對(duì)3類抗生素耐藥XDR(泛耐藥)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥PDR(全耐藥)對(duì)所有抗生素耐藥*FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥MDR-AB復(fù)雜（外膜通透性、OXA型酶、碳青霉烯酶等）多重耐藥、泛耐藥、多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦替加環(huán)素聯(lián)合用藥嗜麥芽窄食單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：對(duì)頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對(duì)甲氧芐啶耐藥治療：首選SMZ替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢他啶

09-10年mohnarin中心網(wǎng)

嗜麥芽245株強(qiáng)調(diào)藥敏報(bào)告確定病原菌、提供用藥參考藥敏報(bào)告匯報(bào)前，要根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院的定期菌株分布和耐藥譜合理經(jīng)驗(yàn)用藥某三甲醫(yī)院12年年三季度科室菌株分布某三甲醫(yī)院12年年三季度標(biāo)本菌株分布臨床交流中常見問題1、藥敏試驗(yàn)中沒做我們想用的藥物？

可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)舉例菌屬測(cè)定藥物預(yù)報(bào)藥物嗜血桿菌屬氨芐西林S阿莫西林S肺炎鏈球菌左氧氟沙星S吉米沙星、莫西沙星S青霉素MIC<0.06氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等S四環(huán)素S多西環(huán)素、米諾環(huán)素S紅霉素S/R阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素S/R2、為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同。如腸桿菌科細(xì)菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardInstitute）美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)是美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)最早認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)，是一個(gè)國際性的、學(xué)科間的、非盈利性的制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，其制定的微生物臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程被視為金標(biāo)準(zhǔn)1998年以來，衛(wèi)生部將CLSI制定的藥敏標(biāo)準(zhǔn)定為我國的部頒標(biāo)準(zhǔn)?！犊咕幬锩舾行栽囼?yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)全球?qū)嶒?yàn)室的細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，每年有更新。CLSI藥敏建議舉例舉例——CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)中嗜麥芽窄食單胞菌抑菌圈直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)

沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）4、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不一定培養(yǎng)陽性不一定是感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等血培養(yǎng)的污染率一般0.6-6%常見污染菌：凝固酶陰性葡萄球菌（表皮、頭狀、孔氏…）、棒狀桿菌（G+b）、微球菌、丙酸桿菌…單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌陽性，污染可能性分別為85％、52％、22％。ViganòEF,UseofsimulatedbloodculturesforantibioticeffectontimetodetectionofthetwobloodculturesystemsBacT/ALERTandBACTEC9240，2004

347株鮑曼不動(dòng)桿菌定植率痰液：53.2%引流液：38.8%分泌物：28.6%血：7.4%研究中數(shù)據(jù)5、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，但并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素給藥劑量和給藥時(shí)間、給藥途徑藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過程中很容易誘導(dǎo)耐藥CLSI提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單胞菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療

6、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？

涂片鏡檢是報(bào)告所有鏡檢見到的細(xì)菌，包括正常菌群，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌、厭氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。

7、取的是膿液標(biāo)本，為何回報(bào)為無菌生長？

我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。抗菌藥物后效應(yīng)

8、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天