病人安全管理

病人護理安全管理

重癥醫(yī)學(xué)科

什么是病人安全？在診療過程中，不發(fā)生對病人的意外傷害。主要是差錯導(dǎo)致的意外傷害。

包括三個方面：技術(shù)安全、管理安全、心理安全美國國家患者安全基金會（NPSF）認為：在醫(yī)療護理過程中，預(yù)防醫(yī)療護理差錯的發(fā)生，消除或減輕差錯對患者所造成的傷害。

腦部被錯誤開刀

搞錯血型，換心女孩死亡

將牽引器遺忘患者腹內(nèi)

新生兒被老鼠咬傷

未松止血帶致肢體壞死

手術(shù)做右腳做錯

體外循環(huán)管道有害物質(zhì)導(dǎo)

致術(shù)后肝功能異常

腦科手術(shù)戒毒是一種正在進行臨床研究探索的項目,安全性、有效性等方面還沒有結(jié)論。

前幾年，廣東、四川、湖南等省的一些醫(yī)療機構(gòu)將腦科手術(shù)用于毒品依賴者的戒毒治療，在社會上引起了很大反響。被叫停的開顱戒毒手術(shù)被叫停的開顱戒毒手術(shù)

根據(jù)中央電視臺報道，四川一醫(yī)院做的158例戒毒手術(shù)，20多位在手術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的毒品復(fù)吸和性格異常、記憶力衰退、嗅覺喪失等其他反?，F(xiàn)象。2004年11月2日，衛(wèi)生部向全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)下發(fā)通知，要求停止用于毒品依賴者戒毒治療的腦科手術(shù)。這是我國才會出現(xiàn)的極端的忽視病人安全的例子。對一所教學(xué)醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯分析發(fā)現(xiàn)，14%起因于醫(yī)生治療而引起的并發(fā)癥，而其中的一半以上是完全可以預(yù)防的。在1977-1990之間，對一所大的醫(yī)療中心44603名接受手術(shù)的病人進行的一項調(diào)查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發(fā)癥帶來的痛苦，這些并發(fā)癥幾乎由一半可歸因于差錯。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一

附屬醫(yī)院多名新生兒死亡事件

病人安全嗎？醫(yī)療傷害嚴重嗎？撞車為什么會發(fā)生？錯誤為什么會發(fā)生?醫(yī)療差錯:

醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的錯誤和失誤，無論是否造成傷害（可能有傷害也可能無傷害）。不良事件:與醫(yī)療相關(guān)的損壞。

不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害，醫(yī)務(wù)人員不能抗拒或不能預(yù)見的醫(yī)療意外）

可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療錯誤造成的）。護理過程中醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的錯誤和失誤，未造成病人損害的事件.

差錯和不良事件的關(guān)系差錯未造成傷害造成傷害=可預(yù)防不良事件不可預(yù)防不良事件不良事件差錯發(fā)生的條件工作人員專業(yè)知識或經(jīng)驗缺乏。團隊成員之間的不良溝通。工作環(huán)境中的人力不足或工作負荷過重。組織管理不善。患者所患疾病的嚴重程度等。犯錯誤的是人——

建立一個更為安全的保健系統(tǒng)

報告指出，美國每年估計有98000人死于

可以預(yù)防的醫(yī)療差錯。

美國在成年患者中，僅55%接受了有科學(xué)依據(jù)的治療，意味著45%的醫(yī)療行為存在差錯。每年有4.4萬—9.8萬人死于醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯將位列美國居民死因第八位。

——1999年，美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布報告總統(tǒng)布什曾在2003年宣稱：越來越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國的醫(yī)療體系，每年不得不花費巨額資金來應(yīng)對醫(yī)療官司。

法國:為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設(shè)有一個醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會進行對醫(yī)療事故的賠償。

德國:每年醫(yī)療事故10萬起，其中2.5萬起事故導(dǎo)致患者死亡。我國……？

中國全國范圍的調(diào)查顯示，僅有9.5%認為“醫(yī)療很安全?！?/p>

——2007年中國社會科學(xué)院社會學(xué)所1000名手術(shù)病人中，仍有8人不得不到手術(shù)室接受第二次手術(shù)，最高時甚至達16人。拿全國3000萬外科住院病人算，至少10萬病人“二進宮”。

——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長汪昕教授

全世界各國政府為了患者安全，妥善解決醫(yī)療糾紛，采取了不同形式的手段來處理.世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴重。2006年，中國醫(yī)院協(xié)會在充分借鑒國際先進經(jīng)驗和深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作時間的基礎(chǔ)上，提出《2007年患者安全目標》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的29項措施。海恩法則

每一起嚴重航空事故的背后，必然有29次

輕微事故

300起未遂先兆

1000起事故隱患

消除“引”患

“只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生”，而且“不管其可能性多么小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失”。

墨菲定律危重病人存在或潛在的不安全問題有如下幾點：

壓瘡

大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。

墜床

因患者煩躁,翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。

燙傷

老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過程中,家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。

醫(yī)療記錄與護理記錄不一致

醫(yī)療記錄與護理記錄不一致,有時甚至相矛盾,這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄:醫(yī)療記錄大便正常,而護理記錄患者3d未解大便;又如患者的意識記錄:醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài),護理記錄患者意識清楚等。

有調(diào)查顯示：

責(zé)任護士對患者護理問題識別率為29.0%

制定的護理措施符合率為22.7%；

護理措施落實率僅為4.4%。

當(dāng)班護士對患者臨床癥狀及相應(yīng)問題的記錄

情況：全部患者當(dāng)天的異常臨床表現(xiàn)有72項次，平均每人有2.8項，但實際記錄的只有23項次，即平均每名患者只有0.9項問題被觀察并記錄。病人辨識事件：護理過程中的病人或身體部位

錯誤。異物留置體內(nèi)：呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。醫(yī)囑事件：醫(yī)囑處理和執(zhí)行錯誤。跌倒事件：管路事件：管路滑脫、自拔事件。……如何促進病人安全?患者安全目標

看似或聽似的藥物名稱患者識別交接患者時的溝通在身體的正確部位實施正確的操作濃縮電解質(zhì)溶液控制在治療轉(zhuǎn)換時保證藥物的準確性避免導(dǎo)管和輸液管的連接錯誤注射裝置的一次性使用改善手部衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)源性感染

九項患者安全解決方案——世界衛(wèi)生組織2007年5月2日在

華生頓/日內(nèi)瓦會議推出（一）提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度1、對手術(shù)、意識障礙、嬰幼兒、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶。2、嚴格落實三查七對制度。抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。3、處置、用藥時護士應(yīng)用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。4、輸血時，必須兩名護士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應(yīng)嚴密觀察有無不良反應(yīng)。5、急診科收入病房的危重患者，手術(shù)室護士護送的手術(shù)患者，產(chǎn)房送病房的患者，護士必須及時迎接，認真查體，做好交接記錄并簽名。

（

二）提高用藥的安全性1、病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用，所有備藥每周核對、檢查并記錄，保持無變質(zhì)過期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時補充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。2、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨存放，有醒目標志（紅字）。3、處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行，要注意藥物配伍禁忌。嚴格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對使用過敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內(nèi)不能離開。4、靜脈輸入特殊藥品時，應(yīng)懸掛“特殊藥品”警示標記，以引起醫(yī)護人員及患者或家屬的注意。5、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。案例：

阿托品0.5mg肌肉注射，護士用的是10mg

（三）有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。2、對接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗危急值）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名，并進行確認，及時通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時在科室信息記事板上記錄提示。3、醫(yī)護之間的學(xué)術(shù)問題、工作問題要在辦公室討論。

（四）預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎護理指導(dǎo)

1.了解呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素、預(yù)防措施等知識。

2.應(yīng)用半臥位，抬高床頭30-45公分。

3.隨時評估病人是否能將管道拔出。

4.加強聲門下分泌物的引流（吸引）

5.早期進行口腔途徑的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是鼻飼。

6.定期更換和消毒管道，減少或消除生物膜的形成。7.呼吸機環(huán)管道須定期更換消毒。積水杯應(yīng)處于床平面下，應(yīng)定期排空積水杯，并應(yīng)按感染性廢物處理。8.加強口腔護理。9.在患者條件允許的情況下盡早脫機，恢復(fù)患者的自主呼吸。

（五）預(yù)防輸液相關(guān)性感染

危重病人輸液通路多、藥物品種多、輸液時間長，病人的抵抗力低下，很容易發(fā)生輸液相關(guān)性感染，護士應(yīng)該嚴格掌握靜脈置管的適應(yīng)癥，合理選擇導(dǎo)管的型號與類型，操作時嚴格無菌操作，及時更換敷貼，注意導(dǎo)管留置時間等。

（六）轉(zhuǎn)運安全

危重病人入院時病情危重，常需做一些相關(guān)的檢查如CT、MRI等，而這些大型檢查不可能在病房完成，因此，需要將病人送到檢查部門進行檢查。轉(zhuǎn)送前的準備工作：準備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關(guān)閉輸液泵，如輸液管不夠長可在中心靜脈導(dǎo)管與輸液管之間連接一條延長管，增加活動度，防止脫管。另：應(yīng)多準備一袋液體，預(yù)備檢查時間過長時予接瓶。轉(zhuǎn)運過程中：密切觀察病情，觀察液體滴注通暢情況、管道有無脫出、受壓、折管、扭曲等，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理。如為瓶裝輸液，應(yīng)注意避免振蕩過激引起輸液瓶的碰撞而導(dǎo)致意外事故的發(fā)生。

（七）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1、學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。2、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時，運用單手套法。3、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。4、認真落實洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。5、進行各種操作時，應(yīng)嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。6、加強無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。（八）建立臨床試驗室“危急值”報告制1、“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨

床提供咨詢服務(wù)。2、“危急值”項目包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真落實。

（九）

建立各種護理應(yīng)急預(yù)案1、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序

2、各種導(dǎo)管脫管的緊急預(yù)案3、住院患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急預(yù)案及程序

4、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

5、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺事故時的應(yīng)急程序6、使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案7、住院患者的出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

……

（十）重點環(huán)節(jié)護理管理制度1、重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護理操作、醫(yī)護銜接。2、重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。3、重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4、重點員工：護理骨干、實習(xí)護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。

（十一）

設(shè)計關(guān)注人的限制性因素

避免依賴記憶

簡化關(guān)鍵程序

制定患者安全管理制度、標