髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技巧

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

下肢深靜脈血栓

的預(yù)防及護(hù)理

報(bào)告人：吳琦單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科目錄1.發(fā)生原因2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查及治療4.護(hù)理及預(yù)防CompanyLogo

Logo一、發(fā)生原因下肢深靜脈栓塞（deepvenousthrombosis,DVT）常發(fā)生在股骨骨折后7～14d，是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率超過3.5%，2%～16%的患者可發(fā)生致命性肺栓塞（pulmonarythromboembolism,PE）。早期采取手術(shù)治療有利于降低DVT的發(fā)生率。深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。CompanyLogo

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(一)靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)國(guó)外報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)20%發(fā)病，2～3小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%(國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)高)，并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。

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Logo（二)靜脈壁的損傷

1.化學(xué)性損傷

靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機(jī)械性損傷

靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷

化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

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Logo（三）血液高凝狀態(tài)各種大型手術(shù)可引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng);脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性；晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固；避孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度；大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

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Logo二、臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成主要有四種臨床表現(xiàn)。（一）疼痛

1）疼痛形成原因靜脈血栓引起的疼痛主要是因血栓對(duì)靜脈的刺激所引起的炎癥反應(yīng)以及血栓堵塞靜脈所引起的靜脈的擴(kuò)張所致的疼痛。

2）疼痛的性質(zhì)多為脹痛

3）疼痛的范圍與血栓所在靜脈的不同部位有關(guān)。周圍型的疼痛在小腿部位，中心型的則全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般說比中心型的還重一些。主要是因?yàn)榛旌闲偷南轮铎o脈血栓形成后，血栓充滿全下肢的深靜脈內(nèi)，病變范圍較廣泛的緣故。

4）加重與減輕的誘因患肢下垂時(shí)脹疼會(huì)加重，患肢高以后可以減輕疼痛。CompanyLogo

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（二）肢體腫脹

1）形成原因血栓形成后，靜脈血不能順利回流，使血液淤積在小腿內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)腫脹。由于腫脹使軟組織的張力增高，用手摸起來有發(fā)硬的感覺。

2）腫脹的程度和范圍周圍型的腫脹主要表現(xiàn)在小腿和足部，而中心型和混合型的腫脹可波及整個(gè)下肢，甚至臀部也出現(xiàn)腫脹。

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Logo（三）淺靜脈怒張

1）形成原因由于下肢深靜脈被血栓堵塞以后，引起遠(yuǎn)端的靜脈血液回流障礙。

2）臨床表現(xiàn)可見患病的下肢皮膚發(fā)青，平時(shí)看不到的小靜脈也可以看到。3）意義淺靜脈怒張則是一種代償表現(xiàn)，實(shí)際上也是一種側(cè)枝循環(huán)，以增加靜脈的回流。特別是中心型和混合型的下肢深靜脈血栓形成的淺靜脈怒張的表現(xiàn)更明顯。

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Logo（四）全身反應(yīng)

全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在不同程度的體溫升高、脈搏加快和白細(xì)胞增多等。一般周圍型的全身反應(yīng)不明顯，單純中心型的全身反應(yīng)也不重，混合型的全身反應(yīng)可能略重些。但體溫不會(huì)很高，一般多在37～38℃左右。CompanyLogo

Logo三、輔助檢查及治療輔助檢查1）生命體征的檢查及血常規(guī)、凝血功能等。2）靜脈壓測(cè)量3）超聲波檢查4）上行性靜脈造影治療方案（一）急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。CompanyLogo

Logo1）臥床休息和抬高患肢患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力活動(dòng)以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。CompanyLogo

Logo2）彈力襪的使用

①對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周。

②對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周。

③對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。CompanyLogo

Logo3）抗凝血療法：

適應(yīng)證：

①靜脈血栓形成后1月內(nèi)。②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)。

③血栓取除術(shù)后。

禁忌證：

①出血素質(zhì)

②流產(chǎn)后

③亞急性心內(nèi)膜炎

④潰瘍病常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑铩?/p>

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Logo4）溶血栓療法急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。

5）手術(shù)療法

下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。

（二）慢性期

多采用手術(shù)血管移植CompanyLogo

Logo四、護(hù)理及預(yù)防

對(duì)于DVT的處理，預(yù)防重于治療，通過圍手術(shù)期系統(tǒng)化的精心護(hù)理，配合常規(guī)抗凝治療，可極大限度的降低DVT的發(fā)生。（一）術(shù)前護(hù)理1）評(píng)估全身情況配合做好各種輔助檢查。如血、尿、便常規(guī)、生化、凝血、ECG、雙下肢血管B超等檢查。完善心、肺功能檢查后按醫(yī)囑給予降壓、抗感染等對(duì)癥治療。2）術(shù)前有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)心理指導(dǎo)。消除患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心,從而以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。CompanyLogo

Logo3）指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)患者患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練:踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng);等張收縮訓(xùn)練:做直腿抬高,小范圍的屈膝屈髖活動(dòng);深呼吸、有效痰；床上大小便。為術(shù)后康復(fù)及預(yù)防深靜脈血栓作好準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1）生命體征的觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識(shí)和生命體征的變化,床旁使用心電監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)低流量吸氧(2～3L/分)。CompanyLogo

Logo2）術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)低鹽、低脂的清淡飲食，以降低血液黏滯度，保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，影響下肢靜脈血液回流。高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。抬高下肢20°～