第七章-事故事故預(yù)防原理與風(fēng)險(xiǎn)控制

第七章事故預(yù)防原理與風(fēng)險(xiǎn)控制1.事故頻發(fā)傾向論2.事故因果論3.擾動(dòng)起源論（“P理論”）4.能量轉(zhuǎn)移論5.軌跡交叉論6.人因素的系統(tǒng)理論7.綜合原因論為了防止事故，必須弄清事故為什么會(huì)發(fā)生，造成事故發(fā)生的因素—事故致因因素有哪些。在此基礎(chǔ)上，研究如何通過消除、控制事故致因因素來防止事故發(fā)生，人們建立了事故致因理論(事故歸因

)。其目的在于：認(rèn)識(shí)事故本質(zhì)；指導(dǎo)事故調(diào)查與分析；提出事故預(yù)防措施。（1）事故致因理論

事故致因理論的概念：它是研究事故為什么會(huì)發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論。它是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物，隨著生產(chǎn)形式的變化，新的事故致因理論不斷出現(xiàn)。是人們對(duì)事故機(jī)理所做的邏輯抽象和數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的理論。代前言：事故致因理論的由來20世紀(jì)初，世界工業(yè)生產(chǎn)已初具規(guī)模。蒸汽動(dòng)力（瓦特于1765～1790年不斷完善蒸汽機(jī)）和電力機(jī)械（1831年10月，英國(guó)科學(xué)家法拉第發(fā)明發(fā)電機(jī)；1834德國(guó)的雅可比發(fā)明直流發(fā)動(dòng)機(jī)。1888南斯拉夫裔美國(guó)人特斯拉發(fā)明了交流電動(dòng)機(jī)）取代了作坊中的手工器具。由于當(dāng)時(shí)的機(jī)器都沒有安全防護(hù)裝置，對(duì)工人不進(jìn)行培訓(xùn)，日工作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13個(gè)小時(shí)，傷亡事故頻繁發(fā)生。1909年美國(guó)工業(yè)死亡事故高達(dá)3萬起，百萬工時(shí)死亡率多達(dá)150～

200人。美國(guó)賓夕法尼亞鋼鐵公司，1901～

1904年2200名職工中竟有1600人在事故中受到傷害。面對(duì)工人生命受到嚴(yán)重威脅，企業(yè)主態(tài)度消極。第一個(gè)單因素理論“事故頻發(fā)傾向論”應(yīng)運(yùn)而生。主要事故模式理論(事故歸因

)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的事故致因理論有10多種，而適合我國(guó)情況的主要有：連鎖論（事故因果類型）、多米諾骨牌理論（Thedominoestheory）、系統(tǒng)理論、軌跡交叉論。事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表的早期事故致因理論(單一因素歸因理論)；以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論(人物合一歸因理論)；現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論(系統(tǒng)歸因理論)在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國(guó)，早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期西門豹“河伯娶婦”的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。超自然歸因理論單一因素歸因理論概述1919年英國(guó)的格林伍德（M.Greenwood）和伍茲(H.H.Woods）對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來越多的人認(rèn)為，不能把事故的責(zé)任簡(jiǎn)單地說成是工人的不注意，應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。人物合一歸因理論概述系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。一、事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向論1919年英國(guó)的格林伍德（M.Greenwood）和伍茲（H.H.Woods）對(duì)許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：泊松分布（PoissonDistribution）偏倚分布（BiasedDistribution）非均等分布（DistributionofUnequalLiability）他們通過統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。

1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明確提出了事故頻發(fā)傾向論的概念，認(rèn)為：事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。缺陷：過分夸大了人的性格特點(diǎn)在事故中的作用。認(rèn)為工人性格特征是事故頻繁發(fā)生的唯一因素。在運(yùn)用上，用某種方法將有事故傾向的工人與其他人區(qū)別開來，并依此作為解雇工人的依據(jù)。事故頻發(fā)傾向者往往具有以下特征：1）感情沖動(dòng)，容易興奮；2）脾氣暴躁3）慌慌張張，不沉著；4）動(dòng)作生硬而工作效率低；5）喜怒無常，感情多變；6）理解能力低、判斷和思考能力差；7）極度喜悅和悲傷；8）厭倦工作，沒有耐心；9）處理問題輕率、冒失；10）缺乏自制力。這一理論提示我們：危險(xiǎn)性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。例如，特種作業(yè)的場(chǎng)合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論是闡述企業(yè)工人中某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下存在著容易發(fā)生事故的傾向的一種理論。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發(fā)傾向理論的概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。因此，不能把事故的責(zé)任簡(jiǎn)單地歸結(jié)成工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了AccidentLiability（事故遭遇傾向理論），事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。(1)當(dāng)每個(gè)人發(fā)生事故的概率相等且概率極小時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分布。根據(jù)泊松分布，大部分工人不發(fā)生事故，少數(shù)工人只發(fā)生一次，只有極少數(shù)工人發(fā)生兩次以上事故。大量的事故統(tǒng)計(jì)資料是服從泊松分布的。例如，D.L.Morh(莫爾)等研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時(shí)間內(nèi)傷害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒有超出泊松分布范圍的結(jié)論。事故遭遇傾向理論主要論點(diǎn)為：(2)許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時(shí)間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，該人并非永遠(yuǎn)是事故頻發(fā)傾向者，通過數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個(gè)人特征，換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的。(3)根據(jù)事故頻發(fā)傾向理論，防止事故的重要措施是人員選擇。但是許多研究表明，把事故發(fā)生次數(shù)多的工人調(diào)離后，企業(yè)的事故發(fā)生率并沒有降低。例如，Waller（韋勒）對(duì)司機(jī)的調(diào)查，Berncki（伯納基）對(duì)鐵路調(diào)車員的調(diào)查，都證實(shí)調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率一些研究表明，事故的發(fā)生與工人的年齡有關(guān)。青年人和老年人容易發(fā)生事故。此外，與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。米勒等人的研究表明，對(duì)于一些危險(xiǎn)性高的職業(yè)，工人要有一個(gè)適應(yīng)期間，在此期間，新工人容易發(fā)生事故。大內(nèi)田對(duì)東京都出租汽車司機(jī)的年平均事故件數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)平均事故數(shù)與參加工作后的一年內(nèi)的事故數(shù)無關(guān)，而與進(jìn)入公司后工作時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)，人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危險(xiǎn)性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。例如，特種作業(yè)的場(chǎng)合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。雖然它們都具有片面性：事故頻發(fā)傾向論主要從人的不安全行為角度來認(rèn)識(shí)事故而把事故歸因于人；事故遭遇傾向論主要從物的不安全狀態(tài)角度來認(rèn)識(shí)事故而把事故發(fā)生歸因于物。事故遭遇傾向理論指導(dǎo)意義，事故的發(fā)生與工人的年齡有關(guān)。青年人和老年人容易發(fā)生事故。此外，與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。對(duì)于一些危險(xiǎn)性高的職業(yè)，工人要有一個(gè)適應(yīng)期間，在此期間內(nèi)新工人容易發(fā)生事故。

海因里希事故連鎖理論1936年由美國(guó)人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果連鎖理論。海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系，即第一塊倒下后，會(huì)引起后面的牌連鎖反應(yīng)而倒下，最后一塊即為傷害事故。因此，該理論稱為“多米諾骨牌”理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念，并為后來者研究事故機(jī)理提供了一種有價(jià)值的方法。海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可以預(yù)防的。在可預(yù)防的工傷事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占89.8%，而以設(shè)備的、物質(zhì)的不安全狀態(tài)為主要原因的只占10.2%。按照這種統(tǒng)計(jì)結(jié)果，絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認(rèn)為，即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的錯(cuò)誤所致。因此，這一理論與事故傾向性格論一樣，將事件鏈中的原因大部分歸于工人的錯(cuò)誤，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。最初，海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生描述為具有左圖因果關(guān)系的時(shí)間連鎖。（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；（2）事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)所致；（3）人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由人的缺點(diǎn)造成的；（4）人的缺點(diǎn)是由不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由于先天的遺傳因素造成的。最終形成五因素事故致因模型，如下圖。海因里希工業(yè)安全公理海因里希在20世紀(jì)20～30年代總結(jié)了當(dāng)時(shí)工業(yè)安全的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在《工業(yè)事故預(yù)防》一書中提出了所謂的“工業(yè)安全公理”，該公理包括10項(xiàng)內(nèi)容，又稱為“海因里希10條”。（1）工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖的末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為和（或）機(jī)械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。（3）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。即人在受到傷害之前，已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百次來自物方面的危險(xiǎn)。（4）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)可以免遭傷害。（5）人員產(chǎn)生不安全行為主要有以下原因：①不正確的態(tài)度。②缺乏知識(shí)或操作不熟練。③身體狀況不佳。④物的不安全狀態(tài)或不良的環(huán)境。這些原因是采取措施預(yù)防不安全行為的依據(jù)。遺傳、社會(huì)環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點(diǎn)，安全意識(shí)低下，缺乏安全知識(shí)及技能等缺點(diǎn)人的不安全行為（6）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：①工業(yè)技術(shù)方面的改進(jìn)；②對(duì)人員進(jìn)行說服、教育；③人員調(diào)整；④懲戒。（7）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。（8）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。（9）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長(zhǎng)是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故預(yù)防工作產(chǎn)生影響。（10）除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力。①安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低。②事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過占事故總經(jīng)濟(jì)損失的1/5。海因里希對(duì)事故預(yù)防的貢獻(xiàn)海因里希定義事故預(yù)防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而開展以某些知識(shí)、態(tài)度和能力為基礎(chǔ)的綜合性工作及一系列相互協(xié)調(diào)的活動(dòng)。很早以來，人們就通過圖2—11所示的一系列努力來防止工業(yè)事故的發(fā)生。掌握事故發(fā)生及預(yù)防的基本原理，擁有對(duì)人類、國(guó)家、勞動(dòng)者負(fù)責(zé)的基本態(tài)度，以及從事事故預(yù)防工作的知識(shí)和能力，是開展事故預(yù)防工作的基礎(chǔ)（即社會(huì)因素）。在此基礎(chǔ)上，事故預(yù)防工作包括五個(gè)階段的努力。圖2—1事故預(yù)防五階段模型實(shí)施改進(jìn)措施制定改進(jìn)措施查找事故原因查找事故隱患建立健全事故預(yù)防體系社會(huì)因素（1）建立健全事故預(yù)防工作組織，形成由企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的，包括安全管理人員和安全技術(shù)人員在內(nèi)的事故預(yù)防工作體系，并切實(shí)發(fā)揮其效能。（2）通過實(shí)地調(diào)查、檢查、觀察及對(duì)有關(guān)人員的詢問，加以認(rèn)真的判斷、研究，并對(duì)事故原始記錄反復(fù)研究，收集第一手資料，找出事故預(yù)防工作中存在的問題（事故隱患）。（3）分析事故及不安全問題產(chǎn)生的原因。它包括弄清傷亡事故發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度、場(chǎng)所、工種、生產(chǎn)工序、有關(guān)的工具、設(shè)備及事故類型等，找出其直接原因和間接原因，主要原因和次要原因。（4）針對(duì)分析事故和不安全問題得到的原因，選擇恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。改進(jìn)措施包括工程技術(shù)方面的改進(jìn)、對(duì)人員說服教育、人員調(diào)整、制定及執(zhí)行規(guī)章制度等。（5）實(shí)施改進(jìn)措施。通過工程技術(shù)措施實(shí)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條件的安全，消除物的不安全狀態(tài)；通過人員調(diào)整、教育、訓(xùn)練，消除人的不安全行為。在實(shí)施過程中要進(jìn)行監(jiān)督。以上對(duì)事故預(yù)防工作的認(rèn)識(shí)被稱作事故預(yù)防工作五階段模型。該模型包括了企業(yè)事故預(yù)防工作的基本內(nèi)容。但是，它把實(shí)施改進(jìn)措施作為事故預(yù)防的最后階段，不符合“認(rèn)識(shí)一實(shí)踐一再認(rèn)識(shí)一再實(shí)踐”的認(rèn)識(shí)規(guī)律以及事故預(yù)防工作永無止境的客觀規(guī)律。因此，對(duì)事故預(yù)防五階段模型進(jìn)行改進(jìn)，得到圖2—12所示的模型。圖2—2改進(jìn)的事故預(yù)防模型

多米諾骨牌連鎖理論模型多米諾股牌理論的數(shù)學(xué)模型若以A0代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根據(jù)多米諾股牌模型，傷亡事故A發(fā)生，必須具備條件A、M、P、H、D五塊骨牌都倒下，即，這五塊骨牌代表的事件都發(fā)生才行（與門），故：A0=A?M?P?H?D據(jù)此可得：P[A0]=P[A]?P[M]?P[P]?P[H]?P[D]A、M、P、H、D這五個(gè)事件的概率都是<1的，所以P[A0]<<1，說明傷亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一塊牌（如H=0），則有：P[A0]=P[M]?P[P]?0?P[D?]P[A]=0

于是A0即為不可能事件，傷亡事故就不會(huì)發(fā)生了。軌跡交叉理論五、軌跡交叉論軌跡交叉論原理傷害事故許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環(huán)境）兩大發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。軌跡交叉論事故模型

軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論。其基本思想是：傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個(gè)發(fā)展系列，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中，在一定時(shí)間，空間發(fā)生了接觸，使能量逆流于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。軌道交叉理論比較直觀。如，人的肢體與轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械發(fā)生交叉，會(huì)發(fā)生機(jī)械傷害事故。交通事故也是，人與車輛軌跡交叉論社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸安全衛(wèi)生管理方面的缺陷：本質(zhì)原因作用和意義軌跡交叉論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。通過改進(jìn)生產(chǎn)工藝，設(shè)置有效安全防護(hù)裝置，根除生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)條件，使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中，把機(jī)械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱做本質(zhì)安全。但是，受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等客觀條件的限制，完全地根絕生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發(fā)生。即使在采取了工程技術(shù)措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教育、訓(xùn)練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為，避免不安全行為的發(fā)生。管理失誤論博德事故因果連鎖理論

亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論

北川徹三事故因果連鎖理論

其中博德的事故因果連鎖過程同樣為5個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同：第一：管理缺陷第二：個(gè)人及工作條件的原因第三：直接原因第四：事故第五：損失博德事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論介紹（1）與海因里希事故因果連鎖理論的差異在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會(huì)環(huán)境看作事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。博德認(rèn)為，在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（2）主要內(nèi)容1）控制不足—管理。事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理，安全管理人員的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)。控制是管理機(jī)能（計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制是安全管理的核心。2）基本原因—起源論。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。導(dǎo)致事故發(fā)生的基本原因-管理個(gè)人原因工作條件缺乏知識(shí)；缺乏技能；動(dòng)機(jī)不正確；身體問題；精神問題等操作規(guī)程不合理；設(shè)備、材料不合格；磨損及異常的使用方法；溫度、濕度、壓力、粉塵；有毒有害氣體；蒸汽、通風(fēng)、噪聲、照明；其它環(huán)境因素等（3）直接原因—征兆。不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要，必須加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那樣是深層原因，而是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其根本原因。（4）事故—接觸。從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)務(wù)損失、不希望的事件。事故應(yīng)當(dāng)看作，是人的身體或構(gòu)筑物與超過其闕值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。（5）傷害—損害—損失。博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞通稱為損失。博德認(rèn)為，在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度的減少。例如，對(duì)受傷人員的迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。亞當(dāng)斯事故因果連鎖模型

亞當(dāng)斯提出與博德事故因果連鎖模型相似的事故因果連鎖模型。管理體制管理失誤現(xiàn)場(chǎng)失誤事故傷害或損壞目標(biāo)組織機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定政策目標(biāo)權(quán)威責(zé)任職責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責(zé)任權(quán)威規(guī)則指導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對(duì)人對(duì)物在該因果連鎖理論中，第四、五個(gè)因素基本與博德相似。這里把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來不安全行為和不安全狀態(tài)試生產(chǎn)過程中錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。這里旨在提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。該理論的中心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行深入研究。操作人員的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)燈現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在工作中的差錯(cuò)或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒有作出決策等失誤，對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。北川徹三的事故因果連鎖基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會(huì)的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因四、能量轉(zhuǎn)移論概念1961年由吉布森（Gibson）和哈登（Haddon）提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是傷害的直接原因。四、能量轉(zhuǎn)移論作用機(jī)理所有的傷害事故（或損壞事故）都是因?yàn)椋海?）超過機(jī)體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量能量；（2）有機(jī)體與周圍能量的正常交換受到干擾（如窒息、淹溺等）。所以，各種形式能量的意外釋放構(gòu)成了傷害的直接原因。承受能力又叫傷害闕值。如，球形彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時(shí)，只能輕微擦傷皮膚，重物以68.6N的沖擊力打擊人頭部時(shí)，造成骨折。

1.勢(shì)能（Potentialenergy）；

2.動(dòng)能（Kineticenergy）；

3.熱能（Heatenergy）；

4.化學(xué)能（Chemicalenergy）；

5.電能（Electricenergy）；

6.原子能（Atomicenergy）；

7.輻射能（Radioactiveenergy）；

8.聲能（Soundenergy）；

9.生物能（Biologicalenergy）。能量形式：下圖為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用而受到傷害的情況人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生的傷害表1人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況施加的能量類型產(chǎn)生的原發(fā)性損傷舉例與注釋機(jī)械能移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及組織由于運(yùn)動(dòng)的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的損傷，以及由于運(yùn)動(dòng)的身體沖撞相對(duì)靜止的設(shè)備造成的損傷，如在跌倒時(shí)，飛行時(shí)和汽車事故中。具體的傷害結(jié)果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類型熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次第一度、第二度和第三度燒傷，具體的傷害結(jié)果取決于熱能作用的部位和方式電能干擾神經(jīng)—肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次觸電死亡、燒傷、干擾神經(jīng)功能，如在電休克療法中。具體傷害結(jié)果取決于電能作用的部位和方式電離輻射細(xì)胞和亞細(xì)胞成份與功能的破壞反應(yīng)堆事故，治療性與診斷性照射，濫用同位素、放射性元素的作用。具體傷害結(jié)果取決于取輻射能作用部位和方式化學(xué)能傷害一般要根據(jù)每一種或每一組織的具體物質(zhì)而定包括由于動(dòng)物性和植物性毒素引起的損傷，化學(xué)燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數(shù)元素和化合物在足夠劑量時(shí)產(chǎn)生的不太嚴(yán)重而類型很多的損傷表2人體與外界的能量交換時(shí)受干擾的傷害影響能量交換的類型產(chǎn)生的損傷或障礙的種類舉例與注釋氧的利用生理?yè)p害，組織或全身死亡全身：由機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒)。局部：如“血管性意外”熱能生理?yè)p害、組織或全身死亡由于體溫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生的損害、凍傷、凍死

調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)所造成。能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖調(diào)查事故傷亡原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無列外地，這種過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)失去了控制，是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的導(dǎo)火索。美國(guó)礦業(yè)局的札別塔斯基依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因（1）事故。事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可通過技術(shù)改進(jìn)來防止能量以外釋放，通過教育訓(xùn)練提高職工識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)體防護(hù)用品來避免傷害。（2）不安全行為和不安全狀態(tài)。人的不安全行為和不安全狀態(tài)是能量以外釋放的直接原因，它們是管理欠缺、控制不力，缺乏認(rèn)識(shí)、對(duì)存在的危險(xiǎn)估計(jì)錯(cuò)誤，或其它個(gè)人因素等基本原因的具體反映。（3）基本原因?；驹虬ㄈ矫嬖颉＂倨髽I(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標(biāo)，職員的安排，信息的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍，對(duì)職工的選擇、教育培訓(xùn)、安排、指導(dǎo)和監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備、裝置及器材的采購(gòu)、維修，正常時(shí)和異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。②個(gè)人因素能力，知識(shí)，訓(xùn)練，動(dòng)機(jī)，行為，身體及精神狀態(tài)，反應(yīng)時(shí)間，個(gè)人興趣等。③環(huán)境因素為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。防止能量意外釋放的主要措施從能量意外釋放論出發(fā)，預(yù)防事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。在工業(yè)生產(chǎn)中采取的主要措施包括：（1）用安全的能源代替不安全的能源有時(shí)被利用的能源具有的危險(xiǎn)性較高，這時(shí)可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場(chǎng)所，用壓縮空氣動(dòng)力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故。但是應(yīng)該注意，絕對(duì)安全的事物是沒有的，以壓縮空氣動(dòng)力做電力，雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂，脫落的軟管抽打等帶來了新的危害。（2）限制能量。在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備，這樣即使發(fā)生了意外能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)重傷害。如，利用低電壓設(shè)備以防止電擊；限制設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)速度以防止機(jī)械傷害；限制露天爆破裝藥量以防止個(gè)別飛石傷人等。（3）防止能量蓄積。能量的大量蓄積能導(dǎo)致能量的突然釋放，因此要及時(shí)泄放多余的能量，防止能量蓄積。如，通過靜電接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護(hù)重要設(shè)施等。（4）緩慢地釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對(duì)人體的作用。如，各種減震裝置可以吸收沖擊能量，防止人員受到傷害。（5）設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實(shí)體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，如安裝在機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部位外面的防護(hù)罩；也可以被設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄等。人員佩戴的勞動(dòng)防護(hù)用品，可被看作設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。（6)在時(shí)間或空間上把人與能量隔離。如行車行走范圍區(qū)域確定。行車行走時(shí)禁止下方人員行走。（7）信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人的不安全行為或避免發(fā)生行為失誤，防止人員接觸能量。根據(jù)可能發(fā)生的意外能量釋放的大小可以設(shè)置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應(yīng)該盡早設(shè)置屏蔽，做到防患于未然。（下面可插入遼寧清河特鋼案例）1.限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測(cè)量?jī)x表等等。

2.用較安全的能源代替危險(xiǎn)性大的能源：如用水力采煤代替爆破；應(yīng)用CO2滅火劑代替CCl4等等。3.防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應(yīng)用低高度的位能，應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。4.控制能量釋放：如在貯存能源和實(shí)驗(yàn)時(shí)，采用保護(hù)性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等等。5.延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應(yīng)用某些器件吸收振動(dòng)等。6.開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。順層水平鉆孔布置示意圖7.在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護(hù)屏等等。8.在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防護(hù)罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。9.在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個(gè)體防護(hù)用具等。10.提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距遙控等等，增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料）。11.改善效果及防止損失擴(kuò)大：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。12.修復(fù)或恢復(fù)：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。案例案例4：4.18鋼水燙傷導(dǎo)致32人死亡事故二、事故因果論1）連鎖型2）因果型3）復(fù)合型事件1事件4事件3事件2事件事件事件事件事故事故2.1事故因果類型集中、連鎖符合型事故事故案例-湖南衡陽(yáng)特大建筑火災(zāi)事故

【案情】2003年11月3日零晨5時(shí)許，湖南省衡陽(yáng)市一商住樓因底層經(jīng)商戶用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵奮力搶險(xiǎn)中，大樓第3,4兩個(gè)單元突然坍塌，將部分消防官兵壓在廢墟下，雖經(jīng)全力搶救，仍造成20名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經(jīng)濟(jì)損失以及在人們心靈深處的創(chuàng)傷更是不可估量。這是新中國(guó)成立以來消防官兵撲救火災(zāi)傷亡最慘重的一次，震驚全國(guó)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2003年11月3日晚，一趙姓經(jīng)商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5時(shí)許火災(zāi)從一樓倉(cāng)庫(kù)引起，并迅速向上蔓延。衡陽(yáng)市消防支隊(duì)于11月3日5時(shí)30分接警后迅即即調(diào)集4個(gè)公安消防支隊(duì)，4個(gè)專職消防隊(duì)16臺(tái)消防車，200多名消防官兵先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)救火，經(jīng)消防官兵全力搶救，大廈住的94戶412名居民全部安全疏散，無一傷亡。由于建筑物為“回”字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢(shì)被控制后，天井內(nèi)的火焰較猛，為了盡快控制火勢(shì)，兩支小分隊(duì)往中間挺進(jìn)滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間距不夠，給滅火造成很大困難，官兵們不得不深人到中部去滅火。8時(shí)40分左右在沒有發(fā)生任何征兆的情況下大廈的第3,4兩個(gè)單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)過消防、武警、公安、城建等部門72小時(shí)的晝夜搶救，20名消防官兵壯烈犧牲，11名消防官兵光榮負(fù)傷，數(shù)名人員重傷?！締栴}】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題:

2.試用事故致因理論的事故模式分析這起事故;

2.該事故是一起典型的“二次災(zāi)害”事故，符合事故連鎖模型的規(guī)律。首先事故是一起火災(zāi)事故，隨著事故的發(fā)展，最終以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，我們應(yīng)該吸取深刻的教訓(xùn)，建立防范事故二次災(zāi)害的意識(shí)，對(duì)事故連鎖規(guī)律進(jìn)行反省。最大限度地避免同類事故發(fā)生。事故類型案例舉例案例1：“3·21”尿素合成塔爆炸事故（典型的單一連鎖模型）

1）事故概況2005年3月21日21時(shí)20分左右，平陰魯西化工第三化肥廠有限公司發(fā)生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受傷，截至3月28日直接經(jīng)濟(jì)損失約780萬元。

3月22日濟(jì)南市人民政府成立了由濟(jì)南市安監(jiān)局牽頭，市質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會(huì)、公安局、平陰縣人民政府等部門參加的平陰魯西化工第三化肥廠有限公司'3·21'尿素合成塔爆炸事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)山東省安泰化工壓力容器檢驗(yàn)中心、濟(jì)南石油化工設(shè)計(jì)院和明水化肥廠等單位有關(guān)專家參與事故調(diào)查。6）典型的因果連鎖模型螺紋連接檢漏管塔板密封不嚴(yán)安裝松動(dòng)蒸汽泄漏鉀、鈉積聚腐蝕塔體爆炸人員傷亡設(shè)備損壞案例2：滄州大化TDI有限責(zé)任公司“5．11”爆炸事故2007年5月11日13時(shí)28分，中國(guó)化工集團(tuán)公司滄州大化TDI有限責(zé)任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。一、事故單位基本情況

滄州大化TDI有限責(zé)任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬噸，2005年進(jìn)行擴(kuò)能改造，生產(chǎn)能力達(dá)到3萬噸/年。2007年4月，擴(kuò)能項(xiàng)目通過滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗(yàn)收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國(guó)化工集團(tuán)公司。

發(fā)生事故的TDI車間由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應(yīng)生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液，再與光氣進(jìn)行光氣化反應(yīng)生成最終產(chǎn)品甲苯二異氰酸酯（TDI）。二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過

2007年5月10日16時(shí)許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時(shí)許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導(dǎo)致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時(shí)許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準(zhǔn)備開車時(shí)發(fā)現(xiàn)硝化反應(yīng)深度不夠，生成黑色的絡(luò)合物，遂采取酸置換操作。該處置過程持續(xù)到5月11日10時(shí)54分，歷時(shí)約12小時(shí)。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異?，F(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲(chǔ)槽溫度高（有關(guān)人員誤認(rèn)為儀表不準(zhǔn)）。期間，由于二硝基甲苯儲(chǔ)罐液位降低，導(dǎo)致氫化裝置兩次降負(fù)荷。

5月11日10時(shí)54分，硝化裝置開車，負(fù)荷逐漸提到42％。13時(shí)02分，廠區(qū)消防隊(duì)接到報(bào)警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時(shí)07分廠內(nèi)消防車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)人員一起將火迅速撲滅。13時(shí)08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場(chǎng)開始準(zhǔn)備排料。13時(shí)27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲(chǔ)槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲(chǔ)罐起火爆炸。典型事故因果類型：

集中、復(fù)合連鎖模式培訓(xùn)不足管理混亂人員傷亡閥門內(nèi)漏反應(yīng)不足殘酸過量處理不當(dāng)異常反應(yīng)事故間距不足消防缺陷案例2：中石油川東鉆探公司“12.23”井噴特大事故

3-1事故經(jīng)過

2003年12月23日，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)曉陽(yáng)村的中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司所屬四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊(duì)承鉆的羅家16H井發(fā)生特別重大井噴失控事故，造成243人死亡（其中石油系統(tǒng)職工2人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬元。

2003年12月23日2時(shí)52分，羅家16H井鉆進(jìn)至深4049.48m時(shí)，因更換鉆具需要，在僅進(jìn)行了35min泥漿循環(huán)（應(yīng)該循環(huán)90min）的情況下，就開始起鉆。

在起鉆作業(yè)中總共起鉆120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定及時(shí)灌注泥漿；其中有9次是超過3柱才進(jìn)行灌漿操作的，最多至提升9柱才進(jìn)行灌漿。

23日12時(shí)因機(jī)械故障停止起鉆操作，用了4個(gè)多小進(jìn)進(jìn)行檢修。在16時(shí)20分檢修結(jié)束后，沒有下鉆進(jìn)行泥漿充分循環(huán)即繼續(xù)起鉆作業(yè)。

21時(shí)55分，錄井員發(fā)現(xiàn)泥漿溢流，向司鉆報(bào)告發(fā)生井涌，司鉆發(fā)出井噴警報(bào)，井隊(duì)采取多種措施未能控制局面。至22時(shí)4分左右，井噴完全失控，富含硫化氫的天然氣大量逸出。

24日15時(shí)55分左右，16H井放噴管線點(diǎn)火成功，至此富含硫化氫天然氣持續(xù)噴出了18h。

事故模型解析管理失誤培訓(xùn)不足操作規(guī)程物質(zhì)危害卸回壓閥未充分循環(huán)泥漿巡視不到位違章作業(yè)井噴事故預(yù)案缺陷居民告知人員傷亡三、擾動(dòng)起源論擾動(dòng)理論概念介紹1）事件：事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。2）行為者：引起事件的人或物稱為“行為者”。事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，在生產(chǎn)活動(dòng)中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。3）擾動(dòng)：外界影響的變化為擾動(dòng)(Perturbation)。生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。擾動(dòng)將作用于行為者。擾動(dòng)理論作用原理當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以維持動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過程被破壞，開始一個(gè)新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個(gè)行為者，使下一個(gè)行為者承受過量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續(xù)進(jìn)行。把事故看作由相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。這種對(duì)事故的解釋叫做擾動(dòng)理論。P理論示意圖4-1事故經(jīng)過

4月18日7時(shí)45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處2-3米時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車間內(nèi)5米遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重傷。4-2事故的直接原因：煉鋼車間吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)主鉤在下降作業(yè)時(shí)，控制回路中的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)失電；電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導(dǎo)致鋼水包失控下墜；制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜，鋼水包撞擊澆注臺(tái)車后落地傾覆，鋼水涌向被錯(cuò)誤選定為班前會(huì)地點(diǎn)的工具間。4-3事故主要原因一是清河特殊鋼有限公司的煉鋼車間無正規(guī)工藝設(shè)計(jì)，未按要求選用冶金鑄造專用起重機(jī)，違規(guī)在真空爐平臺(tái)下方修建工具間，起重機(jī)安全管理混亂，起重機(jī)司機(jī)無特種作業(yè)人員操作證，車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂，制定的應(yīng)急預(yù)案操作性不強(qiáng)。

二是設(shè)備日常維護(hù)不善，如起重機(jī)上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動(dòng)；

三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，廠房?jī)?nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；

四是違章設(shè)置班前會(huì)地點(diǎn)，該車間長(zhǎng)期在距鋼水鑄錠點(diǎn)僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會(huì)，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。4-4事故反思

（1）使用了嚴(yán)重不符合國(guó)家規(guī)程要求的起重