類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理

類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理手術(shù)切口相關(guān)知識1.手術(shù)部位感染SurgicalSiteInfections(SSIs)指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時期，但及手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

2.手術(shù)切口分類按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。3.手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)常見病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌主要來自病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。圍手術(shù)期預(yù)防用藥指證Ⅰ類清潔切口大多無需預(yù)防使用抗菌藥物（依靠無菌技術(shù)和手術(shù)操作）需要預(yù)防使用抗菌藥物的情況（1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其他感染高危因素：年齡多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療中免疫低下者營養(yǎng)不良者1.Ⅰ類清潔切口用藥指證《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中明確規(guī)定，以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)★Ⅱ類清潔-污染切口大多需預(yù)防使用抗菌藥物污染較輕的Ⅲ類污染切口手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防2.其它類型切口用藥指證圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法藥物選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇應(yīng)視預(yù)防用藥的目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）二代頭孢對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物（僅可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）大環(huán)內(nèi)酯類屬于抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）顱腦手術(shù)一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)一代頭孢周圍血管外科手術(shù)一、二代頭孢腹外疝手術(shù)一代頭孢胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢闌尾手術(shù)二代頭孢/頭孢噻肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）肝膽系統(tǒng)手術(shù)二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選用曲松或噻肟，可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一、二代頭孢有植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）一、二代頭孢，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢婦科手術(shù)一、二代頭孢/頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）2.使用方法應(yīng)在手術(shù)開始前0.5h—2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)夾住臍帶后給藥應(yīng)靜脈給藥，20--30min滴完常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1~2h，若手術(shù)超過３h，或失血量>1500ml，應(yīng)術(shù)中給予第２劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)有手術(shù)前1天給，不宜連用3天3.預(yù)防SSI的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛。嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染及失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡