呼吸支持與護(hù)理

呼吸支持與護(hù)理主要內(nèi)容概述呼吸機(jī)的分類通氣模式通氣功能通氣參數(shù)設(shè)置和報(bào)警處理人工氣道的管理及注意事項(xiàng)2一概述1、何為機(jī)械通氣？是借助呼吸機(jī)將空氣-氧氣混合氣體通過設(shè)定的模式機(jī)械地壓入肺內(nèi)，以達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能、減輕或糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的方法32、機(jī)械通氣的發(fā)展簡史1543利用蘆葦管用口經(jīng)氣管切口吹氣1667利用風(fēng)箱經(jīng)狗的氣管切口吹氣1830有專家利用風(fēng)箱對人肺進(jìn)行吹氣1876發(fā)明第一臺(tái)間歇負(fù)壓呼吸機(jī)（鐵肺）1952北歐出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎，用負(fù)壓呼吸機(jī)治療1953第一臺(tái)間歇正壓呼吸機(jī)42、機(jī)械通氣的發(fā)展簡史正壓通氣負(fù)壓通氣正壓通氣563、呼吸機(jī)的組成及工作原理組成：主機(jī)、混合器、濕化器、空氣壓縮機(jī)、面板、管道、器械臂、平車主機(jī)結(jié)構(gòu)及工作原理主體包括控制、監(jiān)測、單元和內(nèi)部氣路氣源吸氣控制開關(guān)加溫加熱裝置呼吸道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)784、機(jī)械通氣的目的治療原發(fā)病爭取時(shí)間，改善病人預(yù)后改善通氣盡量減少和防止肺損傷95、機(jī)械通氣的應(yīng)用指征1、應(yīng)用指征：1）通氣泵衰竭為主：COPD、哮喘、MG、格巴、胸廓畸形、胸部外傷或胸部術(shù)后等所致的外周呼吸衰竭，腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致的中樞性呼吸衰竭2）換氣功能障礙為主：ARDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等3）需強(qiáng)化呼吸道管理者，保持呼吸道通暢的以防窒息102、禁忌癥和相對禁忌癥1）氣胸和縱膈氣腫未行引流者2）肺大泡和肺囊腫3）低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者4)嚴(yán)重肺出血5）氣管食管瘺6）缺血性心臟病和充血性心力衰竭113、判斷是否機(jī)械通氣可參考以下條件呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率大于35-40次/分，或小于6-8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴嚴(yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2小于50mmHg，尤其上氧后仍小于50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降126、連接方式呼吸機(jī)管道的連接13氣管插管方法-程序檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置14環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn)更好暴露聲門15氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡易呼吸器行人工通氣第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，聽氣過水聲若未聞氣過水聲，可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡易人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無呼吸音如果對導(dǎo)管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲門ETCO2、纖維氣管鏡、X拍片16氣管插管合適位置

導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM17經(jīng)口、鼻行氣管插管18氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)氣管插管優(yōu)點(diǎn)時(shí)限一般不超過3周可進(jìn)行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點(diǎn)病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流19氣管切開套管使用—?dú)夤芮虚_

氣管切開方法常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）適應(yīng)癥預(yù)期或需較長時(shí)間機(jī)械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效20氣管切開的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥氣管切開優(yōu)點(diǎn)

提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的護(hù)理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機(jī)械通氣氣管切開并發(fā)癥出血?dú)庑仄は職饽[空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化21二、呼吸機(jī)的分類按使用類型1、控制性機(jī)械通氣（CMV)2、輔助性機(jī)械通氣（AMV)按吸、呼氣相切換方式1、定壓型壓力切換2、定容型容量切換3、定時(shí)型時(shí)間切換4、多功能型22三、通氣模式１、通氣模式必須具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)病人觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle）時(shí)間切換容量切換流速切換吸呼吸呼吸呼呼控制觸發(fā)切換232、吸氣流速的波型Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)243、主要通氣模式SIMV(synchronizedintermittentmandatoryVentilation)VCV(volumecontrolventilation)PCV(pressurecontrolventilation)PSV(pressuresurpportventilation)A/C(assisted–controlventilation)SPONTCPAP(continuouspositiveairwaypressure)BiPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)25同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行

26SIMV特點(diǎn)通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過度肺膨張。27容量控制/定容通氣現(xiàn)代呼吸機(jī)沒有可儲(chǔ)存一定容量的結(jié)構(gòu)（如風(fēng)箱），不可能預(yù)先存儲(chǔ)一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機(jī)是通過對氣流和時(shí)間的控制來實(shí)現(xiàn)“定容”的，因?yàn)檩斔偷臍怏w流速與送氣的時(shí)間的積分就是所輸送的氣體容量。以定容的方式通氣時(shí)，需設(shè)定氣流的峰流速和波形，呼吸機(jī)在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當(dāng)潮氣量設(shè)定后，吸氣時(shí)間也就確定了。定容通氣時(shí)吸氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定，是無法直接控制的。28壓力控制/定壓通氣“定壓”通氣時(shí)，呼吸機(jī)以一定形式的氣流使管路內(nèi)壓力穩(wěn)定于預(yù)先設(shè)定的水平。吸氣相壓力設(shè)定以后，吸氣的氣流速度由呼吸系統(tǒng)阻力和病人的吸氣用力程度共同決定。吸氣初流速較大，以迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力，為了維持壓力不變，吸氣流速自然遞減，呈減速波型。“定壓”通氣時(shí)潮氣量仍然為氣流和時(shí)間的積分，與定容通氣不同的是，此時(shí)潮氣量無法直接控制。29壓力支持通氣壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。30PSV特點(diǎn)PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平；故對嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。31PSV特點(diǎn)設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程；32輔助/控制通氣Assist-Controlventilation，A/CV：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。33A/C特點(diǎn)A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣；提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并對于氣道阻塞的患者，由于呼吸頻率的輕微增加就可能使每分通氣量明顯增加因此有產(chǎn)生明顯動(dòng)態(tài)肺充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation）的危險(xiǎn)，所以嚴(yán)重氣道阻塞的患者不提倡A/CMV34持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平35特點(diǎn)CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量增加氧合防止氣道和肺泡的萎陷改善肺順應(yīng)性降低呼吸功對抗內(nèi)源性PEEP36特點(diǎn)CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。37四、通氣功能1、呼氣末正壓通氣（positiveend-exppiratoryPressurePEEP)提高功能殘氣量使萎縮的肺泡張開，提高肺的順應(yīng)性防止氣道陷閉改善通氣/血流比例，提高氧分壓對抗內(nèi)源性PEEP38最佳PEEP最佳PEEP不是固定的：最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量最好順應(yīng)性最低肺血管阻力最低QS/QT

達(dá)到上述要求最小PEEP

宜從低水平3-5CMH2O開始，達(dá)不到氧合每次增加2-3個(gè)PEEP,一般不超過15CH2O392、吸氣末屏氣就是平臺(tái)壓（Plat)

優(yōu)點(diǎn)：延長呼氣時(shí)間，有利于氣體分布與彌散，減少缺氧功能：監(jiān)測肺的順應(yīng)性403、呼氣末屏氣指在呼氣過程中，氣道壓力逐漸下降達(dá)到胸腔內(nèi)壓水平時(shí)氣道內(nèi)外壓相等的某點(diǎn)

利于呼氣41五、通氣參數(shù)的設(shè)置和報(bào)警處理潮氣量（VT)以往設(shè)定10-15ml/KG

提倡小潮氣量通氣：6-8ml/KG呼吸頻率（f)12-20次/分流速（FlowRate):即釋放VT的速度（L/min為40-60L/min靈敏度(Sensitivity):吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。

【壓力觸發(fā)-2--0.5cmH2O】【流量觸發(fā)1-3L/min】42五、通氣參數(shù)的設(shè)置和報(bào)警處理吸呼比（Ti/Te）：1：1.5-2.0PEEP：5-20cmH2OPiP:35-40cmH2OPlat:小于35cmH2043五、通氣參數(shù)的設(shè)置和報(bào)警處理檢查故障的一般規(guī)律按照報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查檢查氣源，注意管道的連接是否緊密，有無漏氣觀察各監(jiān)