呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）定義：氣管插管或氣管切開(kāi)在接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎2021/3/102VAP流行病學(xué)發(fā)病率高國(guó)外：6-52%我國(guó)：4.7-55.8%病死率高病死率19.4-51.6%2021/3/103VAP對(duì)預(yù)后的影響病死率增加ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)MV時(shí)間延長(zhǎng)：5.4-14.5d住院費(fèi)用增加：在美國(guó)，VAP增加4000美元/每次住院2021/3/1042021/3/1052021/3/106VAP的發(fā)病機(jī)制VAP的病原微生物來(lái)源：1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的細(xì)菌氣囊上分泌物2.外界環(huán)境:污染的醫(yī)務(wù)人員的手、污染的儀器設(shè)備等。VAP的預(yù)防措施主要針對(duì)上述部位的病原體及其感染途徑2021/3/1071.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門(mén)下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施2021/3/108口腔護(hù)理口腔護(hù)理通過(guò)減少口腔細(xì)菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用。方法包括：生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗舌面和牙齒2021/3/109口腔護(hù)理推薦：MV患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1010應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍是ICU病人中消化道出血的最常見(jiàn)原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率較沒(méi)有出血的患者要高5倍。機(jī)械通氣是應(yīng)激性潰瘍的高危因素。建議對(duì)MV>48h的患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2021/3/1011正常情況下胃腔內(nèi)pH值保持在１～２，當(dāng)胃內(nèi)pH升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，主要是從十二指腸移位至胃的革蘭陰性桿菌。病原學(xué)研究顯示遲發(fā)型VAP患者的病原菌多來(lái)自胃腸道的革蘭陰性桿菌，這也就是VAP發(fā)生的胃-肺途徑2021/3/1012PPI和H２RA均有提高胃內(nèi)pH值的作用，而硫糖鋁為胃粘膜保護(hù)劑，不影響胃腔內(nèi)pH值。因此，在高危病人中（需要機(jī)械通氣>48小時(shí)者或有凝血障礙者），必須對(duì)消化道潰瘍、出血危險(xiǎn)與VAP危險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/10131)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖

2)改變細(xì)胞表面糖基化模式3)促進(jìn)粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌的作用機(jī)制2021/3/1014益生菌與VAP：陰性結(jié)果Knight等的研究：隨機(jī)安慰劑對(duì)照雙盲的研究259例機(jī)械通氣超過(guò)48h的患者益生菌制劑：混合乳酸菌制劑（Synbiotic2000FORTE）結(jié)果：益生菌組與安慰劑組VAP的發(fā)生率無(wú)顯著差異(9and13%,P=0.42)IntensiveCareMed.2009May;35(5):854-612021/3/1015益生菌與VAP：陽(yáng)性結(jié)果Morrow等的研究：隨機(jī)安慰劑對(duì)照雙盲的研究146例機(jī)械通氣超過(guò)48h的患者益生菌制劑：鼠李糖乳桿菌GG（LGG）結(jié)果：VAP發(fā)生率：益生菌組為19.1%，安慰劑組40.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007).治療VAP的抗生素使用天數(shù)：益生菌組5.6+/-7.8天，安慰劑組8.6+/-10.3，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.05)結(jié)論：益生菌LGG具有預(yù)防VAP的作用，并可減少抗生素的使用。AmJRespirCritCareMed.2010Jun3.2021/3/1016兩個(gè)研究結(jié)論不同的原因：與所選用的益生菌種類(lèi)不一樣有關(guān)？Morrow等的研究：鼠李糖乳桿菌GGKnight等的研究：混合乳酸菌制劑（Synbiotic2000FORTE）病人納入標(biāo)準(zhǔn)不一樣VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣建議：不推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌預(yù)防VAP中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1017腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)患者的MV時(shí)間延長(zhǎng)鼻飼方法：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)Meta分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)較經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率建議：MV患者選擇鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1018氣管插管的途徑選擇與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)因此目前國(guó)內(nèi)外已達(dá)成一致，需要?dú)夤懿骞軙r(shí)推薦應(yīng)用經(jīng)口氣管插管。2021/3/1019氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)多項(xiàng)研究已證實(shí)早期氣管切開(kāi)和晚期氣管切開(kāi)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率均無(wú)差別建議：早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)病率（2B）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/10201.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門(mén)下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施2021/3/1021

半臥位（30–45°）是一個(gè)低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，研究證實(shí)它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機(jī)制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān)。特別是對(duì)于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。因此指南中建議若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣患者均應(yīng)行半臥位。半臥位2021/3/1022俯臥位通氣較早的RCT研究指出：俯臥位通氣用于ALI、ARDS患者可降低VAP的發(fā)病率、縮短MV時(shí)間這些研究為小樣本量研究、降低VAP發(fā)病率的機(jī)制不明，存爭(zhēng)議，不做推薦。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1023合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力氣囊上滯留物：氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時(shí)清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門(mén)下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。2021/3/1024合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時(shí)又避免因能氣囊壓力過(guò)高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)2021/3/1025建議：MV患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管內(nèi)的套囊壓力（2C）持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1026聲門(mén)下吸引上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管套囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，引起VAP研究和薈萃分析結(jié)果均顯示持續(xù)性聲門(mén)下分泌物吸引能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時(shí)間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù)。2021/3/1027持續(xù)vs間斷SDD均可降低VAP的發(fā)病率，目前暫無(wú)研究比較持續(xù)與間斷聲門(mén)下分泌物吸引對(duì)VAP的影響推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流（1B）2021/3/10281.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門(mén)下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施2021/3/1029因此，在關(guān)于氣管插管病人的任何治療和護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意遵循無(wú)菌原則、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生洗手制度，做好高危病人的消毒隔離制度。2021/3/1030正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法）；不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。2021/3/1031呼吸機(jī)回路的更換呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一7d、2-3d、不定期更換呼吸機(jī)回路對(duì)VAP的發(fā)病無(wú)差別。定期不僅不能預(yù)防VAP，反而增加患者費(fèi)用。推薦：MV患者無(wú)需定期更換呼吸回路（1A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1032呼吸機(jī)管路螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；2021/3/1033濕化器類(lèi)型加熱濕化器：以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕化方式用于需要高流量送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠或有痰痂形成時(shí)熱濕交換器（人工鼻）：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以濕熱和濕化吸入的氣體，為被動(dòng)濕化方式。常用于運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣2021/3/1034濕化器類(lèi)型目前的研究表明，加熱濕化器與加熱/加濕交換器在預(yù)防VAP方面無(wú)差別具體選用何種濕化裝置需結(jié)合各自的適應(yīng)癥和禁忌癥綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1035熱濕交換器的更換優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量多數(shù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)建議每天更換1次研究表明：5-7d更換、每天更換，VAP的發(fā)病率無(wú)差別推薦：MV患者若使用熱濕交換器，每5-7天更換一次，當(dāng)污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1036細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管路和/或呼氣管路優(yōu)點(diǎn)：防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，防止患者呼出氣中的病原體污染呼吸機(jī)缺點(diǎn)：增加氣道阻力和無(wú)效腔2021/3/1037細(xì)菌過(guò)濾器多項(xiàng)RCT研究指出：在吸氣管路和呼氣管路均放置細(xì)菌過(guò)濾器不能預(yù)防VAP建議：MV患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器對(duì)疑似或確診肺結(jié)核的MV患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器，避免污染呼吸機(jī)和周?chē)h(huán)境。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1038吸痰裝置開(kāi)放式吸痰裝置：需要斷開(kāi)呼吸管路，不利于保持氣道的密閉性密閉式吸痰裝置：可維持PEEP和減少對(duì)外界環(huán)境的污染開(kāi)放式與密閉式在預(yù)防VAP方面無(wú)差別。2021/3/1039密閉式吸痰裝置的更換頻率24h、48h更換、不更換對(duì)VAP發(fā)病率無(wú)影響推薦：除非存在破損或污染，MV患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換（1B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP指南20132021/3/1040纖維支氣管鏡ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素同源性分析：纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)的銅綠單胞菌來(lái)源一致我們需要嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)2021/3/1041ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)VAP預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和保證ICU內(nèi)充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，尤其是護(hù)理人員的數(shù)量對(duì)預(yù)防VAP也很重要。有研究表明充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量可預(yù)防VAP的發(fā)生和縮短住ICU的天數(shù)。2021/3/10421.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門(mén)下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施2021/3/1043機(jī)械通氣的處理優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑

2021/3/10441.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門(mén)下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施2021/3/1045其他動(dòng)力床：對(duì)MV患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50度以上的翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。目前關(guān)于動(dòng)力床的研究并未考慮患者對(duì)此的耐