兒童病史采集

兒童病史采集臨床醫(yī)師的任務(wù)

PrimaryAimsaretoestablish患兒到底存在什么問(wèn)題？(診斷）（Whatiswrongwiththechild?).

存在的問(wèn)題對(duì)患者有什么影響？(診斷）

(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)

如何解決存在的問(wèn)題？（治療）

(Howtosolvetheproblems?)2021/4/272為此目的，下一步該作什么？首先，必須收集資料或信息

(Firstly,InformationGathering)然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”（FormulatinganInitialMedicalRecord因此收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對(duì)于診斷和治療極為重要。2021/4/273

重要基礎(chǔ)治療診斷體格檢查病史采集2021/4/274

病史采集的重要性

很多情況下，可僅通過(guò)病史采集明確診斷。病史采集不準(zhǔn)確和完整是誤診和延誤診斷的重要原因。如何進(jìn)行病史采集決定了所收集信息的質(zhì)和量。2021/4/275初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

不知如何接觸患兒及其家長(zhǎng)不知從何開(kāi)始病史采集不知問(wèn)些什么問(wèn)題不能抓住主要問(wèn)題采集病史有遺漏不知如何結(jié)束病史采集病史采集后不能形成一個(gè)完整的印象2021/4/276成為一個(gè)合格的病史采集者LoverObserverListenerThinkerandjudgerSpecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpractice2021/4/277和陌生人交流前應(yīng)注意什么

2021/4/278語(yǔ)言盡量不用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，通俗易懂2021/4/279語(yǔ)言不能使用暗示性的語(yǔ)言不能逼問(wèn)不能多個(gè)提問(wèn)2021/4/2710暗示錯(cuò)誤：上腹痛進(jìn)食后能減輕嗎？正確：上腹痛什么情況下能減輕？2021/4/2711逼問(wèn)錯(cuò)誤：是這樣嗎？你再好好想一想？錯(cuò)誤：這樣真的不能減輕嗎？2021/4/2712多個(gè)提問(wèn)錯(cuò)誤：孩子發(fā)熱嗎？咳嗽嗎？頭痛嗎？嘔吐嗎？正確：應(yīng)該一個(gè)問(wèn)題家長(zhǎng)回答后再進(jìn)行下一個(gè)提問(wèn)。2021/4/2713成人病史采集和兒童病史采集

成人病史采集一般介紹一般資料主述現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史家族史兒童病史采集一般介紹一般資料主述現(xiàn)病史個(gè)人史既往史家族史傳染病接觸史2021/4/2714病史采集內(nèi)容一般內(nèi)容：姓名性別年齡民族出生地籍貫病史供述者可靠程度現(xiàn)住址父母姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系方式2021/4/2715

年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseasespectrum)有所不同，年齡對(duì)兒童疾病的診斷極為重要。嬰幼兒多見(jiàn)先天畸形和遺傳代謝性疾病幼兒和學(xué)齡前兒童容易發(fā)生意外（accidents）嬰幼兒易發(fā)生佝僂病和IDA;生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的黃疸：出生3天后發(fā)生的黃疸：出疹年齡2021/4/2716年齡的記錄

新生兒：不滿(mǎn)1天精確到小時(shí)；其余記錄天數(shù)

寫(xiě)法：<1天：5h>1天：10天

其他嬰兒：記錄月

寫(xiě)法：7月

幼兒及以上：精確到月

寫(xiě)法：97/12歲2021/4/2717性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。某些疾病具有顯著的性別分布差異。

性連鎖遺傳性疾?。╯ex-linkedgeneticdisorders）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（musculardystrophy）：男性蠶豆病（Favism）：男性血友?。℉emophiliaA/B）：男性其他疾病甲狀腺疾?。号远嘁?jiàn)SLE：女性多見(jiàn)2021/4/2718居住地瘧疾

(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶地中海貧血

(Thalassemia):中國(guó)主要分布在長(zhǎng)江以南的省分;世界分布同瘧疾。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤。鐮形細(xì)胞性貧血(sicklecellanemia)黑熱?。核拇▋H分布在阿壩州某些縣(汶川等)。2021/4/2719病史采集內(nèi)容---主訴主訴=癥狀或（和）體征+持續(xù)時(shí)間最主要的癥狀和體征（最痛苦的癥狀）主訴要能導(dǎo)致第一診斷

<20個(gè)字哪里不舒服？2021/4/2720病史采集內(nèi)容---主訴盡量不要用診斷用語(yǔ)

錯(cuò)誤：“發(fā)現(xiàn)腎病綜合征2年”（無(wú)癥狀）正確：“反復(fù)浮腫、少尿2年”（有癥狀）

2021/4/2721病史采集內(nèi)容---主訴練習(xí)寫(xiě)主訴例：2年來(lái)反復(fù)上腹痛，每于饑餓時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當(dāng)?shù)卦\斷為“潰瘍”，經(jīng)抑酸治療可好轉(zhuǎn)，為明確診治來(lái)我院。反復(fù)上腹痛、嘔血2年2021/4/2722病史采集內(nèi)容---主訴如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，則需按順序詢(xún)問(wèn)后分別記錄。時(shí)間記錄前、后應(yīng)統(tǒng)一。例：5天來(lái)反復(fù)發(fā)熱，咳嗽4天，發(fā)現(xiàn)口周青紫1天反復(fù)發(fā)熱5天，咳嗽4天，口周青紫1天2021/4/2723病史采集內(nèi)容---主訴畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、乏力、納差、肌酸2天。（）

發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天。（）皮膚瘀斑瘀點(diǎn)1周，間斷鼻衄1年，加重3天（）

間斷鼻衄1年，皮膚瘀點(diǎn)1周，加重3天。（）2021/4/2724病史采集內(nèi)容---主訴患糖尿病3月。（）

反復(fù)多飲、多尿、多食、消瘦3月。（）2021/4/2725病史采集內(nèi)容---主訴當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料及入院目的明確的，可以用如下描述：

“診斷白血病2月，入院接受第二次化療”2021/4/2726病史采集內(nèi)容--現(xiàn)病史1.起病情況（時(shí)間、緩急、誘因）2.主要癥狀（或體征）的特點(diǎn)3.疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過(guò)4.伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5.患病以來(lái)的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）2021/4/2727病史采集內(nèi)容—個(gè)人史出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)

喂養(yǎng)史（feedinghistory）

生長(zhǎng)發(fā)育史（growthanddevelopment）2021/4/2728病史采集內(nèi)容—個(gè)人史例如：3歲先天性心臟病（VSD）患兒，個(gè)人史應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)：母親妊娠早期有無(wú)感染?有無(wú)喂養(yǎng)困難、體重不增和喂養(yǎng)時(shí)呼吸困難？有無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)狀況差等。有無(wú)易疲乏和活動(dòng)耐量降低2021/4/2729病史采集內(nèi)容—既往史1.既往患病史，手術(shù)史、輸血史、外傷史及過(guò)敏史，年長(zhǎng)兒應(yīng)有系統(tǒng)回顧2.預(yù)防接種史2021/4/2730病史采集內(nèi)容—既往史詳盡的過(guò)去史有助于確定或排除診斷及藥物指導(dǎo)。

患兒存在發(fā)熱和麻疹樣皮疹：如既往史明確表明既往曾累患麻疹，麻疹的診斷幾乎不可能。過(guò)去史表明存在蠶豆病，進(jìn)食蠶豆或解熱鎮(zhèn)痛藥物后發(fā)生急性血管內(nèi)溶血（葡萄酒尿），幾乎可以肯定診斷。2021/4/2731病史采集內(nèi)容—家族史家族歷史對(duì)某些疾病的診斷具有十分重要的意義遺傳性疾病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD):某一家庭中3個(gè)男孩均累患本病-familytragedy蠶豆病(Favism):mostlyinboys血友病（HemophiliaA/B):英國(guó)皇室最為出名2021/4/2732病史采集內(nèi)容—傳染病接觸史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)傳染性疾病史，有無(wú)接觸史。接觸的時(shí)間。2021/4/2733病史采集內(nèi)容每問(wèn)完一個(gè)段落，應(yīng)該總結(jié)下，給家長(zhǎng)敘述總結(jié)下家長(zhǎng)提供的信息，表示我們?cè)谡J(rèn)真傾聽(tīng)。在診治過(guò)程中，補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史。2021/4/2734病史采集—病例1簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者病史2021/4/2735一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)②驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過(guò)后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)③發(fā)病誘因，有無(wú)呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀④患病來(lái)的精神、飲食、睡眠及二便情況。⑤生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況

2.診療經(jīng)過(guò)①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查②治療情況如何2021/4/2736一、問(wèn)診內(nèi)容（二）相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況。2021/4/2737病史采集—病例2患兒女，3天，皮膚黃2天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2738一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①發(fā)現(xiàn)皮膚黃染的時(shí)間，黃疸最高多少，黃疸的部位，有無(wú)進(jìn)行性加重②有無(wú)發(fā)熱、吃奶減少、嘔吐、激惹、尖叫、抽搐等③患兒血型④喂養(yǎng)狀況：開(kāi)奶的時(shí)間、吃奶的情況，是否純母乳喂養(yǎng)

2.診療經(jīng)過(guò)①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查，有無(wú)患兒其母血型，有無(wú)檢測(cè)血清膽紅素水平②治療情況如何2021/4/2739（二）相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史：母孕期情況，產(chǎn)檢是否規(guī)律，幾胎幾產(chǎn)，出生時(shí)有無(wú)窒息搶救史，有無(wú)產(chǎn)傷，有無(wú)頭顱血腫，患兒是否有兄姐小時(shí)類(lèi)似黃疸情況。有無(wú)輸血史。預(yù)防接種史。2021/4/2740病史采集—病例3患兒女，12歲，顏面浮腫，尿少3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2741一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①有無(wú)明顯誘因，顏面浮腫前是否有呼吸道感染、皮膚感染等感染疾病史；②顏面浮腫的時(shí)間（有無(wú)晨起加重，下午減輕），是否伴有其他地方浮腫；③伴隨癥狀：是否有尿量、尿色的改變；是否有頭痛、頭暈及視物模糊；有無(wú)腰痛、心悸等；④患病來(lái)精神、飲食、體重及二便的改變。

2.診療經(jīng)過(guò)①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查②治療情況如何2021/4/2742（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。有無(wú)手術(shù)史、輸血史及外傷史。有無(wú)傳染病接觸史。預(yù)防接種史。2021/4/2743病史采集—病例3患兒4歲，男，發(fā)熱伴咳嗽5天，口周青紫1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2744一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①體溫最高多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐②咳嗽是否劇烈，是單聲咳還是連聲咳，是持續(xù)性還是間斷性，有無(wú)喘鳴及雞鳴，聲嘶，有無(wú)咳痰，痰液的顏色，有無(wú)緩解及加重因素；