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心肺腦復蘇大內(nèi)科講座第一部分概述第二部分CPR第三部分除顫第四部分復蘇藥物第五部分復蘇后期的處理2第一部分概述

現(xiàn)代心肺復蘇發(fā)展歷程心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)是急診醫(yī)學的重要課題之一。1956年ZOLL發(fā)明體外除顫1958年代美國醫(yī)生彼得·沙法(PeterSafar)教授發(fā)明了口對口吹氣術。1960年,考恩醫(yī)生(Kouwenhoven)等人觀察用力在胸外按壓,可以維持血液循環(huán)。沙法與考恩確認了口對口吹氣和胸外心臟按壓術聯(lián)合應用技術的合理性。沙法結合兩種方法,奠定了現(xiàn)代CPR的基礎。從此誕生了現(xiàn)代心肺復蘇術(CPR)。3*40年來CPR在全球風靡,美國普及7000萬人次;CPR帶來的希望,歐美平均每天能挽救1000例院外心搏驟停者;

4中國電力部門從50年代中期開始進行人工呼吸為主的救護培訓,70年代開始CPR普及,在觸電搶救上取得了成就。

567復蘇會議歷史回顧1966年第一次會議1973年第二次會議1979年第三次會議1983年兒童生命支持1985年第四次全美CPR、ECC、

BLS、ALS1992年第五次會議邀請歐洲復蘇學會形成ILCOR(國際復蘇聯(lián)合委員會)8復

顧《國際CPR與ECC指南2000》2000年2月在美國達拉斯定稿,2000年8月15日,在美國心臟協(xié)會主辦的《Circulation》雜志上頒布。2005年1月對《CPR與ECC指南2000》作了修訂,稱為《國際CPR與ECC指南2005》,并將于2005年11月在美國《Circulation》雜志上以100頁的篇幅面世。該指南凝集了全球110個國家、地區(qū)急診醫(yī)學專家的心血。

9倫理原則(EthicalAspects)

CPR的目標:挽救生命,恢復健康,解除病痛和減少傷殘。CPR一個特殊的目標是逆轉臨床死亡,故有很大局限性。10倫理原則(EthicalAspects)病人自主的原則

在倫理學上是受到尊重的,在許多國家亦受法律保護。

臨終遺囑:提出自己的醫(yī)療范圍包括CPR。

形式:談話、書面遺囑、生存意愿及對醫(yī)務人員永久的委托書。11倫理原則(EthicalAspects)遇下列情況可不進行CPR

1.科學的評估已表明沒有明確的標準能準確預測CPR無效。因此,推薦所有心搏驟停病人均應接受CPR,除非:①病人有有效的遺囑;

②病人有不可逆的死亡體征:僵死、斷頭或尸斑;

③預測不能得到生理上的益處,對危重敗血癥、心原性休克進行了最積極地治療,重要的臟器功能仍在不斷惡化或者疾病的晚期(心臟停搏是必然結果)。2.在執(zhí)行CPR時,救援者將要冒身體受傷的危險。12倫理原則(EthicalAspects)病人死亡的宣布世界上許多國家,特別是美國,規(guī)定在現(xiàn)場不能開具死亡證明書。歐洲,有隨急救車的醫(yī)生,可以宣布死亡。

我國隨車醫(yī)生一般不宣布死亡和決定停止所有復蘇搶救,否則違背醫(yī)學倫理。

13猝死的常見原因

各種急性心臟疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原發(fā)的心電紊亂繼發(fā)的心電紊亂其他在所有自然發(fā)生的猝死中,心臟性猝死占88%。14猝死的常見原因急性肺栓塞美國肺栓塞每年發(fā)病63-70萬,其中11%死于發(fā)病后1小時;北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實,肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。15猝死的常見原因生活中的各種意外:

溺水;電擊;氣管異物;16全球猝死的發(fā)生率猝死占所有自然死亡的12%;

全球:9,000,000/年;西歐:300,000/年;美國:250,000-350,000/年;中國:1,500,000/年;17心搏驟停的概念

WHO規(guī)定:發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏,即為心搏驟停。美國AHA為冠心病患者所作的定義是:冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏,即為心搏驟停。Cecil內(nèi)科學第十六版則規(guī)定:任何心臟病患者或非心臟病患者在未能預計的時間內(nèi),心搏突然停止,即應視為心搏驟停。18按WHO所下的猝死定義(24小時內(nèi))心血管病所致占約60%;呼吸系統(tǒng)疾病引起者僅占15%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病約為15%,消化及泌尿生殖系統(tǒng)疾病約為7%,其它原因約為4%。19心搏驟停的類型

依據(jù)心搏驟停后心電圖變化,臨床上分為:

心室顫動心搏停止電機械分離20征21心搏驟停的識別

手術過程中心跳停止的發(fā)現(xiàn):麻醉師不能測出血壓和脈搏;外科醫(yī)師在胸部手術時,發(fā)現(xiàn)心臟停跳,或在腹部手術時發(fā)現(xiàn)大動脈不跳??梢蓵r,外科醫(yī)師將手術切口延長時仍不出血。22心搏驟停的識別

外傷時心臟停搏的發(fā)現(xiàn):嚴重創(chuàng)傷時,在檢查創(chuàng)傷之前,注意有無呼吸存在,同時應注意心臟是否停跳:即股動脈和頸動脈是否停搏。23心搏驟停的識別

在診斷和急救時,應請注意避免下列幾點:不要等待靜聽心音。不要等待心電圖的檢查。不要等待靜脈或動脈輸血。24心肺復蘇研究的內(nèi)容復蘇學又稱為心肺腦復蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR),是研究心跳呼吸驟停后,由于缺血缺氧所造成的機體組織和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉其發(fā)展過程的方法。目的在于保護腦和心肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度,并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。而不是延長已無意義的生命。第二部分CPR25心肺腦復蘇的三個基本階段基礎生命支持(basiclifesupport,BLS)

高級生命支持(advancedlifesupport,ACLS)

持續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)26BLS

維持基本的通氣和血液循環(huán),為進一步搶救爭取時間,直至采取措施糾正導致心搏停止的病因并使心腦肺功能恢復;快速采取BLS是心肺復蘇成功的關鍵,也是腦復蘇的先決條件;

BLS包括:

A(airway):氣道通暢;

B(breathing):人工呼吸;

C(circulation):人工循環(huán);27ACLS

高級生命支持(ACLS)是在BLS的基礎上繼續(xù)BLS的同時,應用輔助設備和特殊技術(如心電監(jiān)護、除顫器、人工呼吸器和藥物等)建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán);

ACLS包括:BLS;用附屬器械和特殊技術建立和維持有效的通氣和循環(huán);心電監(jiān)測;建立和維持靜脈通路;盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。

28PLS

維持心肺支持以使組織灌注充分,尤其是大腦;轉運病人到大醫(yī)院急診科或監(jiān)護病房;

進一步確定發(fā)病原因并進行對因治療;

抗心律失常治療并防止再次發(fā)生;29生存鏈的概念

早期識別(earlyfind);早期呼叫(earlyaccess);

早期心肺復蘇(earlyCPR);

早期除顫(earlydefibrillation);

早期高級生命支持(earlyACLS)30腦細胞對缺氧的耐受性腦細胞對缺氧的耐受性差。正常腦血流40-60ml/100g/min,低于20ml/100g/min腦組織不可逆損害;缺氧:10秒—數(shù)分鐘昏迷;3分--昏迷24小時以上;8分--腦皮質細胞不能生存;31心肺復蘇過程的關鍵

時間;

BLSACLSPLS;

方法:猝死的確定;復蘇的手段;復蘇的程序和方法;32時間就是生命早期復蘇的目的:減少有害物質產(chǎn)生的時間332005版心肺復蘇指南的特點對三類問題進行了修改:針對所有施救者的修改;針對非醫(yī)務人員的修改;針對醫(yī)務人員實施基本生命支持和高級生命支持的修改。如何改進、簡化復蘇培訓程序和提高復蘇成功率是重點關注的問題,有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。34基礎生命支持-BLS判斷意識及呼救安置復蘇體位開放氣道判斷呼吸重建呼吸重建循環(huán)35判斷意識及呼救輕搖或輕拍打病人肩部高聲喊叫判斷環(huán)境是否安全高聲呼救或打電話36安置復蘇體位正確的復蘇體位是仰臥位轉動病人時應一手托住病人頸部使病人沿軀體縱軸整體翻轉37復蘇后體位揮手再見38開放氣道仰頭舉頦法仰頭抬頸法推舉下頜法清除異物

39判斷呼吸

“一看二聽三感覺”看---胸部有無起伏聽---病人呼吸道有無氣流聲感覺---病人呼吸道有無氣體呼出40重建呼吸

人工吹氣呼吸面罩人工氣道呼吸機輔助呼吸41對呼吸循環(huán)的判斷

確定呼吸停止立即開始復蘇;確定窒息立即開始復蘇;臨終呼吸可視為心臟停止;用脈搏作為評價心臟停搏的指標:特異性90%,敏感性55%42確定病人是否應該接受心肺腦復蘇應在盡可能短的時間內(nèi)完成!意識、呼吸、循環(huán)各10秒鐘43胸外按壓和通氣的關系

15:230:2

對于室顫(VF)導致的心臟驟停(SCA)在第一分鐘內(nèi),胸外按壓的重要性高于通氣支持;缺氧引起心臟驟停,復蘇時胸外按壓結合通氣支持有助提高搶救成功率。44

1min內(nèi)不同順序CPR比較順序2:3030:2

2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s13cc8s合計6B60s4B60s60cc73cc注:B:呼吸,cc:連續(xù)按壓45如何打開氣道無論患者是否受傷,非專業(yè)急救者均使用仰頭舉頦法(headtilt-chinlift)打開患者氣道;當沒有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時,專業(yè)救護者可使用仰頭舉頦法打開氣道;如果懷疑患者頸部脊髓損傷時應使用雙手推舉下頜法來打開氣道。若托頜法未能成功開放氣道,應使用仰頭抬頦法;在CPR過程中,當使用雙手推舉下頜法不能打開氣道時,應使用仰頭舉頦法。第一位的是維持患者氣道開放,并提供適當通氣。46清醒狀況意識喪失

氣道狀態(tài)示意圖47仰頭舉頦法48下頜前推法49正確的吹氣方法在CPR過程中,各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣,均推薦持續(xù)1秒鐘,每次吹氣應該可見胸部起伏。施救者應避免多次吹氣或吹入氣量過大。減少吹氣時間目的在于盡早恢復中斷的胸外按壓;如果患者有自主循環(huán)(比如可觸知的脈搏),僅需要通氣支持,吹氣頻率為1012次/分,或者每56秒吹氣1次。在緊急吹氣過程中,每2分鐘評價1次脈搏,時間不超過10秒;50給予人工呼吸前,正常吸氣即可,無需深吸氣;如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后,給予第二次通氣;2人進行CPR的吹氣頻率為810次/分,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時胸部按壓不需要暫停;51

注意防止胃脹氣:Sellick手法環(huán)狀軟骨加壓;口對鼻吹氣;緩慢吹氣(持續(xù)1秒);按壓上腹部;52建立人工氣道建立高級人工氣道致使胸外按壓中斷,施救者應充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。有時為保證按壓的連續(xù)性,建立人工氣道需延遲到復蘇開始數(shù)分鐘后進行。氣管插管僅限于經(jīng)過充分培訓者使用;臨床征象外,比色測定儀或呼氣二氧化碳描計法來檢測呼出的二氧化碳以判斷氣管插管位置是否正確。對于體重>20Kg存在灌注心律的兒童,可以通過自膨脹球囊(食道探測儀)來確定氣管內(nèi)導管的位置。53持續(xù)胸外按壓新指南更加強調(diào)CPR時持續(xù)有效胸外按壓的重要意義;按壓頻率約100次/分鐘;每次按壓允許胸壁彈性回縮至正常位置,保持按壓和解除按壓兩階段時間相等;盡量減少按壓中斷,中斷按壓時間不得超過10秒鐘;54更換按壓者雙人或多人在場實施CPR時,應每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者;施救者應在5秒鐘內(nèi)完成轉換;注:2000年指南只建議當按壓者感到疲勞才更換他人操作。5556胸外心臟按壓有效的標志捫及大動脈搏動;收縮壓維持在60mmHg以上;皮膚顏色轉紅;眼睫毛反射恢復;瞳孔縮?。蛔灾骱粑謴?;57

胸泵學說58

胸外按壓:以連續(xù)有節(jié)律的壓力擠壓胸骨下部的1/2心泵學說59幾種胸外心臟按壓方法比較開胸CPR與閉式CPR比較:1995年以后沒有新的文獻報告;機械性活塞CPR(MP-CPR)與標準CPR的對照未顯示出其在血流動力學重建生存和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)上更多的益處;間歇性腹部按壓心肺復蘇與標準CPR比較,高頻率胸外按壓CPR與標準CPR比較,復蘇背心與標準CPR比較和胸腹聯(lián)合加壓-減壓CPR與標準CPR比較,均未顯示能提高心肺復蘇成功率;6061只按壓CPR如果人們不情愿或不能對成年患者實行口對口通氣,應該只做胸外按壓的CPR,而不要不進行CPR。對心臟驟停的成年人實行只按壓而無口對口通氣的CPR比完全不做CPR有顯著的效果胸外按壓產(chǎn)生的心輸出量僅是正常25%,通氣減少也能維持正常的通氣/血流比例動物實驗結果只按壓CPR同樣有效62胸前捶擊

胸前捶擊治療室速安全、有效、可靠;在19項研究中,有14項顯示胸前捶擊使室速轉為竇性占49%,5項顯示無效者占41%,引起室速惡化者占10%;對于室速,如除顫儀快速到位,可選擇除顫。如無除顫儀,可選擇胸前捶擊。因此,胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速在電除顫未到位時施行的治療措施。63咳嗽CPR用于心電監(jiān)護狀態(tài)下的心臟驟停1976年Griley等就提出了咳嗽復蘇的概念,發(fā)現(xiàn)劇烈咳嗽能夠產(chǎn)生接近正常的主動脈搏動壓。在意識喪失之前已經(jīng)意識到這種驟停,并且病人能夠用力咳嗽。這種情形一般在心臟驟停的最初10-15秒內(nèi)。和咳嗽同時發(fā)生的胸內(nèi)壓增加將產(chǎn)生腦部的血流并使患者保持清醒64早期除顫強調(diào)早期除顫除顫成功的可能性隨著時間的延長而減少。電除顫每延長1min,復蘇成功率就下降7%-10%。如果在癥狀發(fā)生的35分鐘內(nèi)立即給予除顫,其生存率最高;要求社區(qū)除顫的時間達到5分鐘以內(nèi),醫(yī)院除顫時間在3分鐘以內(nèi);第三部分除顫65(院內(nèi)3分鐘;院外5分鐘)心跳驟停的80%常見原因是室顫,早期電除顫患者才能存活;對心室顫動最有效的方法是電除顫;成功除顫的可能性隨時間的流逝而迅速降低;心室顫動常常會在幾分鐘內(nèi)轉變?yōu)樾牟V?早期除顫的依據(jù)66實現(xiàn)早期除顫的手段

公眾使用除顫器Publicaccessdefibrillation,PAD;

體外自動除顫器Automatedexternaldefibrillation,AEDs;

培訓;67AED68以前的除顫理論假定一次除顫時的成功率是80%,20%不成功。對于100個人來說,首次除顫后,仍有20個室顫患者;第二次除顫后仍可能剩余4個室顫患者(20人中20%);第三次除顫后還剩1名室顫患者(4人中20%)。因此,這種一次除顫成功率為80%的能量,經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達到99%的除顫成功率。69除顫與胸外按壓在現(xiàn)場有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應立即除顫(除顫1次)。當有1人以上參與搶救時,1人實施CPR直至AED到位;任何醫(yī)務人員目擊突然意識喪失,應立即電話求救(或指派他人求救),然后實施CPR,盡快應用AED;當急救人員到達未被目擊的院外猝死現(xiàn)場,在檢查心電圖和除顫前,應該給予5個周期(約2分鐘)的CPR;70急救者不應在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應該重新進行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行;因為大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要;71除顫方法如果電除顫時所給的能量或電流太小則不能終止心律失常,能量或電流太大則會造成心臟損害。一般推薦首次除顫能量為200J,第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J;即使一種能量水平的除顫治療暫時失敗,仍可能通過簡單的重復,在下一次電除顫時獲得成功。臨床上不要因首次除顫失敗,就馬上提高電除顫的能量。相同能量水平的重復除顫,能增加成功除顫的可能性。

72雙相波除顫首次雙相波電除顫用150J即能達到與單相波200J相同的除顫成功率,而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當?shù)哪芰可形茨艽_定,還不能明確推薦首次除顫或隨后的雙相波除顫能量標準;成人使用雙相指數(shù)截斷(BTE)波形首次電擊能量為150-200J;使用直線雙向波形(rectilinearbiphasicwaveform.)除顫則應選擇120J;第二次電擊應選擇相同或更高的能量;首次雙相波電除顫用150J即能達到與單相波200J相同的除顫成功率,而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當?shù)哪芰可形茨艽_定,還不能明確推薦首次除顫或隨后的雙相波除顫能量標準;73單向與雙相除顫電流方向圖74例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院單相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表1Schneider等單相波和雙相波除頤效率例(%)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表2Higgins等不同能量單、雙相波除頗效率例(%)表3vanAlem等單相波和雙相波除顫效率例(%)75雙相波除顫的優(yōu)勢

一、

更好的除顫效果:

第一次電擊中,ZOLL低能量雙相方波除顫儀的成功率為99%,而單相波成功率為93%。二、

更優(yōu)秀的房顫轉復三、

更低的電流:雙相方波除顫能量120J、150J、200J相當于單相200J、300J、360J。四、

更低的心肌損傷和皮膚損傷:通過減低通過心肌峰值電流,從而減輕了對心肌和皮膚損傷。76DrukerDefigard3002IH除顫儀

ZOLL-MSERIES除顫監(jiān)護儀

77VT的處理多形性VT常預示病情不穩(wěn)定,應按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復律;對于單形或多形性VT鑒別困難,且病情不穩(wěn)定的情況,花費時間分析心律失常的性質是不明智的;對于許多波形混亂的多形性VT同步電復律常無法實施;成人VF和無脈VT時若用單向波除顫用360J。78針對兒童的變化1-8歲實施小兒CPR;對無反應的小兒,單人施救可考慮先實施5個周期(約2分鐘)CPR,然后離開患兒撥打911求救或使用AED;對兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨,對嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。79AED在兒童的應用對1歲以上小兒推薦使用AED;尚未證實1歲以下嬰兒使用AED的利弊;目擊突發(fā)意識喪失的兒童,若現(xiàn)場有AED,應盡快使用;院外發(fā)生又未被目擊的心臟驟停兒童,應在實施5個周期CPR后使用AED;在搶救≥1歲小兒過程中,可使用成人電極和能量除顫。但不能將“兒童”電極和電擊能量用于成年患者80超長時間心肺復蘇

特殊病因導致的心搏驟停:如溺水、低溫(凍傷)、強光損傷、藥物中毒等;特殊弱勢群體的心臟驟停:尤其是5歲以下兒童;特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心臟驟停:主要是指在手術麻醉的狀態(tài)下實施CPR;81特殊情況復蘇哮喘:哮喘致心臟驟停除顫易失敗,原因是肺過度充氣,電阻增大,需要使用高能量除顫。氮氧混合氣體吸入通氣有益,應及早插管通氣,但應避免大潮氣量、快頻率的通氣方式;肺動脈栓塞:高度懷疑為肺動脈栓塞導致的心臟停搏時,有理由應用溶栓劑。在溶栓過程中,繼續(xù)進行CPR。溶栓治療有助于復蘇成功;82淹溺:引起的死亡是可以預防的,缺氧持續(xù)時間及嚴重程度是決定預后的最重要因素。如淹溺者被從水中救出時已喪失意識,應立即開始CPR,特別是呼吸急救。對任何年齡淹溺者,應先進行5個周期的胸外按壓和通氣,然后再離開患者啟動EMS系統(tǒng);低溫:如沒有呼吸,立即開始緊急吹氣;如沒有心跳,立即開始胸外按壓;不要等患者復溫后再開始CPR;為防止熱量進一步丟失,應將患者濕冷衣服去除,并采取保暖措施。條件許可,給患者吹溫暖、潮濕的氧氣。83合理的復蘇程序醫(yī)務人員獨立施救時,應根據(jù)所復蘇病人最可能的猝死原因實施合理的復蘇程序:phonefirst:

對所有院外突然發(fā)生的成人或小兒意識喪失,應在電話求救后,攜AED迅速返回現(xiàn)場進行CPR和除顫;CPRfirst:

對于無反應的嬰兒、兒童或考慮系因缺氧導致心臟驟停的所有病人(如淹溺、創(chuàng)傷或藥物過量)應首先實施CPR。84給藥途徑靜脈通路:應當選擇膈肌以上的靜脈。推注后再給約20ml的液體快速注射—彈丸式注射。氣管內(nèi)給藥:稀釋成10ml左右,再進行2次較深的通氣。心內(nèi)注射:適用于開胸進行心臟按摩和胸外按摩不能經(jīng)氣管和靜脈給藥的患者。應用生理鹽水,一般不用葡萄糖。第四部分復蘇藥物評價85如何看待大劑量腎上腺素Callaham和Madson研究:大劑量:59%恢復自主循環(huán);小劑量:14%恢復自主循環(huán);1992年美國國家心肺復蘇和心臟急診會議,2400例,大、小劑量的出院存活率無差別,推薦用小劑量!86血管加壓素-復蘇新希望加壓素是一種天然的抗利尿激素,在高劑量時,產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用,能增加冠狀灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放;由于沒有β腎上腺素能激動,因而不增加心肌耗氧和誘發(fā)室顫;劑量:40單位/次,或0.8單位/kg/次;87對難治性室顫,與腎上腺素相比,血管加壓素作為CPR一線藥物效果好;血管加壓素的應用:在新指南中,血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過IV/IO途徑給藥一次。腎上腺素可每3-5分鐘給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素;2個劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素;2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA),腎上腺素、血管加壓素均未被證明有效;88其它復蘇藥物內(nèi)皮素:5項在心臟停搏的動物實驗研究中應用內(nèi)皮素-1提高冠脈灌注壓,但并不改善心肌血流。未見人類研究報道;去甲腎上腺素:在VF動物模型中提示有短期有益作用,但未見臨床研究報道;89氨碘酮-抗心律失常新概念

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物,靜脈使用可以阻斷鈉、鉀、鈣通道以及α、β受體;具有良好的血流動力學耐受性;在2項成人盲法隨機對照臨床研究中,院前急救人員在院外使用胺碘酮300mg或5mg/kg治療難治性VF/無脈性VT,并與安慰劑和利多卡因(1.5mg/kg)對照,能提高存活住院率。另外的研究證明不論是人或動物實驗,室顫或血流動力學不穩(wěn)定性室速應用胺碘酮可提高除顫成功率。由于有這些益處,對難治性VF/無脈性VT推薦使用胺碘酮。90胺碘酮用法

300mg靜脈注射。如室顫或無脈搏室性心動過速再發(fā),考慮給予第二個劑量150mg靜脈注射,最大累計劑量2.2g/24小時;負荷量為150-300mg溶于20-30mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速靜脈滴注,對復發(fā)或頑固性VT/VF補充150mg靜推,繼以1mg/min靜脈滴注6h,以后0.5mg/min維持,24h總量不超過2g。利多卡因仍有地位!91糾正酸中毒不可過于積極猝死時:呼吸性酸中毒代謝性酸中毒;治療:迅速解除呼吸道梗阻,建立有效通氣;及時有效地進行胸外心臟按壓;在機械通氣時適當過度通氣;92碳酸氫鈉碳酸氫鈉在動物實驗中:不能增強除顫效果和提高存活率,還會降低血管灌注壓、產(chǎn)生細胞外堿中毒,引起血紅蛋白氧飽和度曲線偏移或抑制氧的釋放;導致高儲留狀態(tài)和高鈉血癥,產(chǎn)生二氧化碳及反常的酸中毒,加重中心靜脈酸血癥,使剛應用的兒茶酚胺失活;93碳酸氫鈉適應癥:在有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后動脈血PH仍低于7.2;心臟驟停前就有代謝性酸中毒;伴有嚴重的高鉀血癥;首劑:1mmol/kg94關于鎮(zhèn)靜和肌松鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。復蘇后48小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起肺炎并發(fā)癥;建議鎮(zhèn)靜劑應間斷使用或12~24小時后停用。95阿托品阿托品(1mgIV/IO,可給藥3次)也可用于心臟停搏和緩慢的PEA;緩慢性心律失常的治療:高度房室傳導阻滯立即準備行經(jīng)靜脈臨時起搏,準備期間可考慮給予阿托品(0.5mgIV/IO),阿托品可重復給予直至總量達3mg。若無效給予臨時起搏。準備臨時起搏期間或臨時起搏無效,可考慮腎上腺素(2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kgmin)靜脈滴注,積極處理原發(fā)病;5項前瞻性對照非隨機研究在院外、院內(nèi)心臟停搏患者應用阿托品有益處。96氨茶堿在CPR期間,由于心肌缺血導致的間質內(nèi)內(nèi)源性腺苷的聚集,而產(chǎn)生阿托品抵抗性緩慢而無效的心肌收縮。氨茶堿是非特異性的腺苷受體拮抗劑,能在多種情況下逆轉缺血誘導的緩慢而無效的心肌收縮,同時還可以刺激腎上腺分泌腎上腺素;在阿托品抵抗的緩慢而無效的心肌收縮中早期運用氨茶堿能改善ROSC。在阿托品抵抗性緩慢而無效的心肌收縮治療中,加用氨茶堿可能是個有前景的干涉方法;研究表明:對心動過緩性心臟停搏應用氨茶堿并不能提高ROSC。沒有研究證明氨茶堿改善出院存活率,也沒有證據(jù)表明在心動過緩心臟停搏應用氨茶堿有害。97關于血糖心臟驟停復蘇后高血糖與神經(jīng)功能差有強烈相關性。VandenBerghe的一項前瞻性研究顯示,用胰島素嚴格控制血糖降低了需要通氣支持的嚴重病人的病死率。此研究表明,不僅提高了存活率,而且降低了感染并發(fā)癥的病死率;在昏迷病人,出現(xiàn)低血糖時癥狀不明顯,因此臨床醫(yī)生應密切注意監(jiān)測,以防出現(xiàn)低血糖;98復蘇后階段的目標是:維持病人生命體征和糾正實驗室異常;;進行器官系統(tǒng)功能支持;提高神經(jīng)功能完好的可能性。第五部分復蘇后期處理99亞低溫療法輕度低體溫對病人的神經(jīng)功能恢復有益,并可以很好耐受,而且沒有嚴重的并發(fā)癥。對心源性心臟驟停的有目擊者的SCA、復蘇后昏迷且血流動力學穩(wěn)定的病人,主動誘導低體溫是有益的;心臟驟停復蘇后可使用亞低溫治療,溫度控制在32℃34℃(直腸),1224小時的治療對病人有益;頭部溫度控制在28℃左右;方法:靜點30℃生理鹽水,外用降溫毯,冰帽。100低溫相關的并發(fā)癥凝血障礙;心律失常;肺炎和膿毒血癥的病例;可能增加高血糖。

101高壓氧治療高壓氧可提高血氧張力,增加血氧含氧的氧儲備,提高血氧彌散,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦電活動。通常在3個大氣壓下吸純氧。此時血中物理溶解氧比常壓下呼吸空氣時增加21倍,且顱內(nèi)壓可能降低40-50%。有資料表明高壓氧療法可加速復蘇病人的蘇醒。102脫水缺氧性腦水腫在心跳停止后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,2-7天達高峰;脫水要早期使用,持續(xù)5-7天;20%甘露醇250ml或速尿40mg,可6小時1次;二者也可合用。103納洛酮

特異性嗎啡受體拮抗劑.它通過血腦屏障和邊緣體的嗎啡受體結合,抑制β內(nèi)啡肽與嗎啡受體的結合,從而抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽所產(chǎn)生的生物學效應,有助于腦復蘇。常用劑量10μg/kg,必要時可重復給藥。104過度通氣Pco2從正常降至20mmHg,腦血流量將減少40-50%,顱內(nèi)壓同時降低。尤其在復蘇后4h,過度通氣在糾正呼吸性酸中毒和降低顱內(nèi)壓方面效果

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