圍手術(shù)期貧血診治推薦

圍手術(shù)期貧血診治推薦2021/4/272婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/273婦科貧血的流行病學(xué)全球孕齡的非妊娠婦女貧血情況分布圖

全球16.2億人貧血，相當(dāng)于世界人口的24.8%。其中孕婦患病率41.8%，非孕婦30.2%，受影響人數(shù)最多的是非孕婦4.684億2021/4/274婦科患者貧血主要原因(非妊娠期)炎癥性貧血缺鐵、鐵代謝異常缺葉酸和VB12低蛋白血癥失血性營(yíng)養(yǎng)性功血、子宮肌瘤、月經(jīng)過(guò)多惡性腫瘤出血婦科手術(shù)失血手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性體質(zhì)導(dǎo)致紅系生成受損注：婦科炎癥等因素也可導(dǎo)致促紅素水平下降，但這類貧血患者相對(duì)較少骨髓抑制惡性婦瘤放療化療2021/4/275婦科貧血的診斷貧血的診斷要點(diǎn)為貧血程度、類型和原因。診斷的步驟：①詢問(wèn)病史；②體格檢查；③實(shí)驗(yàn)室檢查。綜合得出一個(gè)正確的診斷。血紅蛋白濃度（HGB/Hb）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）檢測(cè)是最重要的檢查，也是判斷貧血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1WHO標(biāo)準(zhǔn)2張之南等，《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，20072021/4/276研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)回顧性研究，收集了2003-2006年間7759例非心臟外科手術(shù)患者的臨床資料。圍術(shù)期貧血定義：血紅蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。BeattieWSetal.Anesthesiology2009,110(3):574-81貧血的危害－延長(zhǎng)住院時(shí)間2021/4/277貧血的危害—增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)分析23,348圍手術(shù)期貧血的病人結(jié)果：術(shù)前中-重度貧血病人發(fā)生如下并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）較高心肌梗塞1.83(95%CI1.05to3.19)中風(fēng)2.19(95%CI1.63to2.94)進(jìn)行性腎機(jī)能不全1.49(95%CI1.20to1.86)

JAmCollSurg.2011Feb;212(2):187-942021/4/278Anesthesiology2009,110:574-81---術(shù)前貧血患者—不貧血患者貧血的危害—增加術(shù)后死亡率2021/4/279圍手術(shù)期貧血的危害一覽2021/4/2710婦科貧血的治療婦科貧血的治療包括：2021/4/2711婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/2712優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)婦科貧血以缺鐵性貧血為主，補(bǔ)鐵是對(duì)因治療無(wú)法快速改善術(shù)前嚴(yán)重貧血對(duì)婦瘤放化療所致骨髓抑制性貧血單用無(wú)效對(duì)炎癥性貧血無(wú)效婦科貧血治療——鐵劑治療2021/4/2713口服鐵劑：使用方便、依從性好、耐受性好、經(jīng)濟(jì)，但是生物利用度低（約10％）、胃腸道刺激較重、偶有過(guò)敏。而且，任何影響鐵吸收的食物均應(yīng)避免。大部分口服鐵劑需配伍維生素C共同口服，用以減輕胃腸道刺激癥狀。通常口服維生素C100mg，每日3次。婦科貧血治療——口服鐵劑治療2021/4/2714按體重60Kg計(jì)算常用總補(bǔ)鐵劑量

靜脈補(bǔ)鐵劑量需進(jìn)行計(jì)算，靜脈補(bǔ)鐵的計(jì)算公式：所需補(bǔ)鐵量(mg)=體重[kg]×(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)[g/L]×0.238+貯鐵量[mg]貯鐵量=10mg/kg體重(<700mg)婦科貧血治療——靜脈鐵劑治療靜脈鐵劑：包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵。優(yōu)點(diǎn)是能夠被人體完全吸收，起效較口服鐵快，無(wú)胃腸道刺激癥狀；缺點(diǎn)是需要注射使用。2021/4/2715圍術(shù)期貧血發(fā)生機(jī)制：術(shù)后炎癥因子大幅上調(diào)IL-8水平（pg/L）IL-6水平（pg/L)術(shù)前術(shù)前HyllnerM,etal.ActaAnaesthesiolScand.2005Jan;49(1):47-51.2021/4/2716貧血發(fā)生受炎性因子抑制，內(nèi)源性EPO分泌不足炎癥因子直接抑制紅系祖細(xì)胞增殖分化圍術(shù)期貧血發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性EPO不足SinghS,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.2012Dec;26(4):431-9.1.手術(shù)導(dǎo)致失血；2.手術(shù)導(dǎo)致IL-1、IL-6和TNF-α上調(diào)2021/4/2717ActaHaematol2009;122:103–108AI：炎癥性貧血IDA：缺鐵性貧血鐵劑補(bǔ)充無(wú)效鐵劑補(bǔ)充有效圍術(shù)期炎癥性貧血使用鐵劑無(wú)效2021/4/2718血源緊張病毒感染風(fēng)險(xiǎn)過(guò)敏性風(fēng)險(xiǎn)血容量增大免疫抑制血栓風(fēng)險(xiǎn)快速改善生命體征緊急狀況下首選優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)婦科貧血治療——異體輸血HIV/HBV/HCB2021/4/2719

1.那部分中重度貧血，

又沒(méi)有輸血指征的患者怎么辦？

2.那部分中重度貧血，

鐵劑療效不佳的患者怎么辦？

11109876鐵劑輸血？圍術(shù)期貧血：鐵劑和輸血以外的思考2021/4/2720婦科貧血治療——促紅細(xì)胞生成素Q：EPO是什么？

A：EPO是紅細(xì)胞生成過(guò)程必需的細(xì)胞因子2021/4/2721網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞注：爆式紅細(xì)胞集落形成細(xì)胞（BFU-E）紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞（CFU-E）凋亡無(wú)EPOBFU-ECFU-EBoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.EPO前成紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞紅細(xì)胞生成過(guò)程2021/4/2722參考：國(guó)外圍手術(shù)期貧血指南推薦建議骨科手術(shù)患者術(shù)前4周需測(cè)定Hb

EPO適用于營(yíng)養(yǎng)性貧血和/或鐵缺乏

糾正后的貧血患者，以及在骨科術(shù)后

可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血患者(GRADE2A)ISBTScienceSeries(2012)7:283–287AmericanSocietyof

Anesthesiologists在手術(shù)前應(yīng)盡可能的使用EPO以減少異體輸血適應(yīng)人群包括貧血患者、腎功能

不全患者、慢性疾病及拒絕輸血

患者Anesthesiology.2006Jul;105(1):198-208.GRADE2A：基于樣本量足夠的RCT證據(jù)提出的建議，可靠性較高，建議使用2021/4/2723參考：國(guó)外圍手術(shù)期貧血推南推薦EPO可用于心臟手術(shù)術(shù)前自體輸血

的紅細(xì)胞動(dòng)員(ClassⅡa，LevelA);心臟手術(shù)術(shù)前使用EPO（聯(lián)合鐵劑）

對(duì)于低貧血風(fēng)險(xiǎn)的患者是合理的

（

Hb<13g/dL）

(ClassⅡa,

LevelB)在術(shù)前對(duì)那些已經(jīng)貧血的患者或

術(shù)后可能貧血的患者或

拒絕使用血液制品的患者使用EPO

是合理的（ClassⅡa，LevelA）EPO可減少心外科手術(shù)患者異體輸血(OR,0.26;95%CI,0.15-0.44）(LevelA);術(shù)前2-4周使用療效更顯著，手術(shù)當(dāng)天開始使用也能減少輸血(LevelA)TheInternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiothoracicSurgeryMenkisAH,etal.Innovations(Phila).2012Jul-Aug;7(4):229-41.AnnThoracSurg.2007May;83(5Suppl):S27-86.ClassⅡa:傾向于某一診斷、操作或治療是有用的和有效的LevelA:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究或薈萃分析；LevelB:資料來(lái)源于單中心研究或非隨機(jī)研究2021/4/2724婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療2.單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA），在補(bǔ)鐵的同時(shí)加用EPO，

可令造血更活躍，EPO加速骨髓對(duì)鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵，

盡快改善貧血3.骨髓抑制性化療貧血的治療

：

詳見《中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血治療實(shí)踐指南（2013-2014版）》1.圍手術(shù)期應(yīng)用：①術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血后進(jìn)行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。②為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率，

亦可以對(duì)術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者

在術(shù)前用EPO進(jìn)行圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員2021/4/2725婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/2726婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療1.圍手術(shù)期應(yīng)用：①術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血至8g/dl以上再行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。②為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率，

亦可以對(duì)術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者

在術(shù)前用EPO進(jìn)行圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員。2021/4/2727臨床研究1：貧血患者在全子宮切除術(shù)前使用EPODousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照臨床研究患者選擇：子宮肌瘤行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的輕度貧血女性（n=50）入組前(9≤Hb<12g/dl)EPO600U/kg，qw，3x。分別在術(shù)前14天、術(shù)前7天、術(shù)前注射；研究期間補(bǔ)充鐵劑研究期間僅補(bǔ)充鐵劑A組n=23B組n=27婦科良性疾病手術(shù)2021/4/2728EPO+FeVs單用Fe升紅更快更顯著DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.血紅蛋白（g/dl）血紅蛋白隨時(shí)間的變化情況觀察時(shí)間（天）EPO+鐵劑單用鐵劑無(wú)術(shù)中術(shù)后輸血5例輸血，p<0.05婦科良性疾病手術(shù)7天升1g/dl2021/4/2729EPO令造血?jiǎng)訂T更早更活躍，加速鐵的利用DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.觀察時(shí)間（天）觀察時(shí)間（天）（mg/ml）網(wǎng)織紅細(xì)胞%EPO+鐵劑單用鐵劑血清鐵蛋白水平婦科良性疾病手術(shù)2021/4/2730EPO,10000U,qd,X8d；同時(shí)補(bǔ)鐵測(cè)Hb術(shù)后第1天出院日擇期行經(jīng)腹子宮切除或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)患者（n=120）11≤Hb<12g/dl,n=2410≤Hb<11g/dl,n=176≤Hb<10g/dl,n=19Hb>12g/dl,n=60EPO,10000U,qd,X12d；同時(shí)補(bǔ)鐵EPO,10000U,qd,X16d；同時(shí)補(bǔ)鐵不接受EPO，作為對(duì)照組測(cè)Hb測(cè)Hb決定手術(shù)之日術(shù)前第5天完成各組EPO治療手術(shù)日測(cè)Hb臨床研究2：手術(shù)前應(yīng)用EPO的臨床觀察SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–52021/4/2731vs.基線*p<0.01*EPO＋鐵劑顯著改善圍手術(shù)期貧血SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5Hb隨時(shí)間的變化曲線**********Hb（g/dl)Hb（g/dl)2021/4/2732EPO改善貧血的量效關(guān)系明顯%%%SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5不同劑量EPO治療組的Hb的增幅（%）EPO治療方案10000UqdX16d10000UqdX12d10000UqdX8dHb的增幅（%）2021/4/2733婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療2.適用于單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA）的患者

在補(bǔ)鐵的同時(shí)加用EPO，可令造血更活躍，EPO加速骨髓對(duì)鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵，盡快改善貧血。2021/4/2734EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的

臨床觀察口服鐵劑無(wú)效的確診IDA孕婦（n=84）9≤Hb≤9.9g/dl（n=59）Hb≤9g/dl（n=25）蔗糖鐵注射液治療2w繼續(xù)蔗糖鐵注射液治療2w治療有效（n=27）蔗糖鐵注射液+EPO治療4w蔗糖鐵注射液+EPO繼續(xù)治療2w療效不佳（n=32）A組：蔗糖鐵200mg,biwX4w；B組：蔗糖鐵200mg,biwX2w。隨后聯(lián)用EPO10000U，biw，X2w；C組：貧血較重，蔗糖鐵200mg,biw聯(lián)合EPO10000U，biw。X4w。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.2021/4/2735KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.單用鐵劑治療4w單用鐵劑治療失敗后+EPO鐵劑+EPO治療4wEPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察2021/4/2736KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.血清鐵蛋白水平變化EPO增加鐵的利用，令紅細(xì)胞生成活性增加可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體變化EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察2021/4/2737EPO安全性概述促紅素是一個(gè)成熟的多科室應(yīng)用產(chǎn)品，早在2000年就已獲得圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員適應(yīng)癥和腫瘤化療相關(guān)性貧血適應(yīng)癥。長(zhǎng)達(dá)10多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示，三生促紅素（益比奧）總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于10%。其常見的不良反應(yīng)包括低熱、過(guò)敏。絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后可以好轉(zhuǎn)。血壓升高的發(fā)生率約為0.5%。2021/4/2738特殊人群（孕產(chǎn)婦）使用EPO的

安全性說(shuō)明獲益風(fēng)險(xiǎn)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Cacncer-andChemotherapty-InducedAnemia.2014ASCO_ASH(2010)RizzoJD,etal.JClinOncol.2010Nov20;28(33)4996-5010.上述研究充分表明了EPO在鐵劑療效緩慢或無(wú)效時(shí)的優(yōu)勢(shì)。但Epo是否用于孕產(chǎn)婦尚需醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況、衡量利弊后決策。2021/4/2739婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧