內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥

內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥重癥肌無力本病是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙所致的慢性疾病，是一種自身免疫性疾病，由于體內(nèi)產(chǎn)生了受體抗體，侵犯和破壞突觸后膜的受體，使受體數(shù)目大量減少，由此造成傳遞障礙，導(dǎo)致橫紋肌收縮無力?；颊呤芾奂暗募∪饣顒硬痪眉雌跓o力，休息后肌力可有不同程度的恢復(fù)。呼吸肌的無力可導(dǎo)致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無力危象，是本病致死的主要原因。偶可累及心肌，易引起猝死。絕大多數(shù)患者有胸腺肥大。概述本病的治療分病因治療和對癥治療。在年輕病人，病程不長者可作胸腺切除。藥物治療可用免疫抑制藥作對因治療以及抗膽堿酯酶類藥作對癥治療?？鼓憠A酯酶類藥作用：本類藥物抑制膽堿酯酶，從而增強(qiáng)內(nèi)源性的作用，表現(xiàn)為的樣和樣作用的增強(qiáng)。多數(shù)對肌肉還有直接興奮作用。因此應(yīng)用后能改善肌力作用的主要靶部位在橫紋肌的神經(jīng)肌肉接頭和胃腸道。對心血管和眼的作用那么較弱。不良反響：膽堿能危象：是重癥肌無力患者的重要死因。樣副作用包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等。膽堿能危象鑒別診斷：觀察樣作用的大小。分析肌無力的發(fā)生和用藥時(shí)間的關(guān)系。作依酚氯銨試驗(yàn)。禁忌癥：禁用于機(jī)械性腸梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過高、癲癇、甲亢病人。不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。常用藥物：有短效的溴化新斯的明與長效的溴吡啶斯的明。使用的原那么是因人而異，每天3～6次不等，小劑量逐漸增加，以既能改善無力病癥，又不引起明顯副作用為宜。免疫抑制藥常用的是腎上腺皮質(zhì)激素適合中、重度病人。主要對象應(yīng)是對擬膽堿藥療效不好，病情還在進(jìn)展者；或合并胸腺病病人術(shù)前作準(zhǔn)備或術(shù)后穩(wěn)固治療者。常規(guī)的小劑量開場漸增量為平安。環(huán)磷酰胺與硫唑嘌呤按常規(guī)用量，在糖皮質(zhì)激素類療效不滿意時(shí)作聯(lián)合應(yīng)用；用時(shí)特別注意觀察血象與肝、腎功能，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制或肝腎毒性時(shí)應(yīng)即停用。換血漿療法用于特別頑固性病例。通常每次2000-3000，隔日一次，3-4次為一療程。多數(shù)有效，但療效不能持久。禁用藥物凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。地西泮(安定)等苯二氮草類藥對局部情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時(shí)可有改善病癥之效。但在有呼吸抑制或缺氧時(shí)不宜用。震顫麻痹是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。主要病癥為震顫(靜止性)，肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢與步態(tài)。分類：原發(fā)性震顫麻痹〔帕金森病〕——1817年帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病繼發(fā)性震顫麻痹〔帕金森綜合征〕概述病因：神經(jīng)元變性，導(dǎo)致缺乏，相對興奮神經(jīng)元變性，導(dǎo)致缺乏組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞能氧化、等物質(zhì)，使其變成神經(jīng)毒治療：補(bǔ)充或沖動受體，抑制或阻斷的作用補(bǔ)充的前體物應(yīng)用抗組胺藥補(bǔ)充5-羥色胺的前體物抑制劑和維生素E等抗氧化藥物手術(shù)治療常用藥物多巴胺類藥單胺氧化酶B抑制藥中樞抗膽堿藥兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶〔〕抑制劑多巴胺類藥作用：為的前體，吸收后約有1％左右用藥劑量通過血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為，起替代療法樣作用。其余大局部在外周轉(zhuǎn)化為，是引起不良反響的主要原因。本品能使80％左右患者病癥有改善，其中對肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動障礙療效較好，而對肌震顫之療效較差。原發(fā)性者療效較好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。本品的另一用途是改善肝昏迷的病癥。增加前體物質(zhì)－左旋多巴不良反響:胃腸道反響：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等心血管反響：體位性低血壓等不自主的異常動作：咬牙、吐舌、點(diǎn)頭、做怪相及舞蹈樣動作等開關(guān)現(xiàn)象：精神活動障礙其它：長期應(yīng)用可有性活動增強(qiáng)，可能是，興奮下丘腦-垂體通路的結(jié)果。偶見驚厥，原患癲癇之病人尤應(yīng)注意?？梢饠U(kuò)瞳及眼壓增高，青光眼患者慎用或禁用。用法與本卷須知：應(yīng)從小劑量開場，緩慢增量。維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進(jìn)入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周引起的不良反響。故應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)停用維生素B6。多種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(1)不可與本品同用。利血平類藥阻礙神經(jīng)末梢對之?dāng)z取，多種抗精神病藥阻斷受體，均能降低本品的作用，應(yīng)予禁用。嚴(yán)重精神病人、潰瘍、癲癇及青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。溴隱亭直接沖動受體左旋多巴或其復(fù)方制劑無效，本品?？捎行Э膳c左旋多巴復(fù)方制劑合用消化道反響及開關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神病癥多小劑量開場，緩慢加量禁忌癥同左旋多巴相似沖動受體金剛烷胺抗病毒藥促進(jìn)的合成、釋放、再攝取，也可沖動受體療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相似見效快，2天后作用達(dá)頂峰，5-12周后療效減退與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用常見副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫單胺氧化酶B抑制藥鹽酸司來吉蘭(商品名、異名較多，如：丙炔苯丙胺，瞇多吡)特異的B型單胺氧化酶抑制藥()可透過血腦屏障，可減少腦中降解，可與左旋多巴制劑合用無特殊不良反響，偶見眩暈、焦慮、幻覺等開場劑量清晨用藥一次，5/次，每日劑量不超過10常用藥物鹽酸苯海索(安坦)鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開馬君)特點(diǎn)改善肌強(qiáng)直及運(yùn)動障礙效果好，對肌肉震顫的影響小療效不如擬多巴胺類藥物對阻斷受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用中樞抗膽堿藥與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效已開發(fā)兩個(gè)產(chǎn)品托卡朋()恩他卡朋〔)抑制劑癲癇癲癇是一種發(fā)病率較高(0.4％～0.9％)、的神經(jīng)科疾病，是由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細(xì)胞群異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂。異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運(yùn)動、感覺和精神方面的病象；據(jù)此可將癲癇發(fā)作進(jìn)展分類。除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險(xiǎn)。概述治療總那么根據(jù)發(fā)作類型選藥：不同發(fā)作類型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥用藥方案的制訂與執(zhí)行：制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。密切注意不良反響：檢查工程：血尿常規(guī)、肝腎功能檢查時(shí)間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。慎重對待孕婦用藥常用藥物苯妥英鈉('，又叫大侖丁，)苯巴比妥(，魯米那)撲米酮〔撲癇酮〕卡馬西平(，又名酰胺咪嗪)乙琥胺(，又名柴朗丁，)苯二氮卓類〔〕作用與療效：能抑制突觸傳遞時(shí)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周圍擴(kuò)散。膜穩(wěn)定作用還能增強(qiáng)腦內(nèi)r－氨基丁酸()的作用。本品對全身性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)、和簡單局部性發(fā)作的療效最好，對復(fù)雜的局部性發(fā)作(精神運(yùn)動性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇諧比較廣。苯妥英鈉不良反響：神經(jīng)系統(tǒng)反響血液系統(tǒng)反響：有抗葉酸作用，可致全血細(xì)胞減少性和巨細(xì)胞性貧血，用葉酸制劑和維生素B12有效。過敏反響和牙齦增生局部刺激用法與本卷須知：從小劑量開場逐漸增量，應(yīng)用時(shí)應(yīng)多監(jiān)測血藥濃度。本品血藥濃度易受藥動學(xué)因素影響，藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑和能與其競爭血漿蛋白結(jié)合的藥物那么可增高其血濃度而引起毒性反響。在伍用其它藥物時(shí)必須注意藥物相互作用。能提高癲癇病灶周圍細(xì)胞的興奮閾，阻止異常放電的擴(kuò)散，也能降低病灶細(xì)胞的興奮性，抑制其異常放電，還能增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)的功能，減弱谷氨酸為代表的興奮性遞質(zhì)的釋放，是一廣譜抗癲癇藥。對強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對各種局部發(fā)作也有效?？赏ㄟ^胎盤和進(jìn)入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用。久用有一定依賴性，停用本品或以它藥代替本品時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響某些伍用藥物的血藥濃度，須加注意。苯巴比妥(〕在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癲癇作用。抗癲癇譜亦較廣，適用于其它抗癲癇藥難以控制的病人。必要時(shí)與苯妥英納或卡馬西平合用以提高療效，與苯巴比妥合用那么無意義撲米酮〔撲癇酮〕能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對及2+的通透性，提高其興奮閾，也能抑制，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴(kuò)散。它能提高腦內(nèi)濃度，增強(qiáng)其抑制作用，也與其抗癲癇作用有關(guān)。臨床應(yīng)用以對復(fù)雜局部發(fā)作〔精神運(yùn)動型發(fā)作〕療效最好，為目前的首選藥物?？R西平()對失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有較好療效。對其它各型癲癇均無效。為失神發(fā)作的首選藥。嚴(yán)重不良反響較少。乙琥胺(〕苯二氮?類〔〕本類藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注可迅速控制發(fā)作，但作用時(shí)間較短，須同時(shí)用苯妥英鈉。不良反響有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟(jì)失調(diào)。其他拉莫三嗪()奧卡西平()唑尼沙胺()左乙拉西坦〔〕疼痛各種形式的傷害刺激作用于神經(jīng)末梢均可引起疼痛。疼痛通常分為銳痛和鈍痛兩類。在診斷未明確以前，不能隨意應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥又按其作用特點(diǎn)和機(jī)制分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類。概述本類藥物包括阿片生物堿、其衍生物或人工合成品，它們都能與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。特點(diǎn)是減輕疼痛感覺；又能改善疼痛引起的情緒反響鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴或稱成癮，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥作用與療效:對各種鈍痛和銳痛都能緩解，而意識及其它感覺不受影響。但容易促成藥物濫用或成癮。抑制呼吸中樞。是搶救心源性哮喘的重要措施之—。但在顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高及昏迷及呼吸道痰液很多時(shí)不宜應(yīng)用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。興奮平滑肌。膽道和泌尿道結(jié)石絞痛時(shí)應(yīng)與阿托品類同用。嗎啡〔〕不良反響一般反響有惡心、嘔吐、眩暈、呼吸輕度抑制、縮瞳、便秘低血壓、口干等。耐受性和依賴性是重要問題急性中毒時(shí)呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神經(jīng)興奮而極度縮小如針，稱為“三聯(lián)癥〞，是嗎啡中毒的特點(diǎn)。用法和本卷須知：多用皮下注射疼痛原因未確診前切忌隨便應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病癥，阻礙及時(shí)確診。有成癮性，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用。支氣管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。嚴(yán)重外傷出血時(shí)(特別是戰(zhàn)傷)常先止血和用嗎啡止痛，然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。此時(shí)注射部位積蓄的嗎啡會吸收入血，可能引起中毒，必須做好搶救準(zhǔn)備。鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，作用時(shí)間僅2~4h。呼吸抑制及成癮性也較嗎啡為小。搶救心源性哮喘療效亦佳。與單胺氧化酶抑制劑(如優(yōu)降寧)合用易出現(xiàn)毒性反響，須停用2周后才可應(yīng)用本品。哌替啶()美沙酮()鎮(zhèn)痛：與嗎啡相似，口服療效好，作用維持時(shí)間長。身體依賴生較慢而且較輕，是其優(yōu)點(diǎn)。除作鎮(zhèn)痛外還可用作戒癮。戒毒：對嗎啡、海洛因成癮者作替代治療。皮下注射對局部有刺激，可形成硬結(jié)，疼痛，故宜肌注而不作皮下二氫埃托啡鎮(zhèn)痛：為我國首先生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。是嗎啡的12000倍；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。成癮：有較強(qiáng)的精神依賴性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。其他強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥噴他佐辛(，鎮(zhèn)痛新)成癮性小，屬于非麻醉品羅通定(，顱痛定)芬太尼〔〕可待因()本類藥物兼有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是抑制致痛的前列腺素()合成。鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)，對創(chuàng)傷及內(nèi)臟銳痛多無效只適用于輕、中度慢性鈍痛(牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等)無呼吸抑制，無成癮性常用藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林(，乙酰水楊酸)作用與療效：可緩解輕中度疼痛，更適合于炎癥疼痛。較大劑量有抗風(fēng)濕作用，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等對膽道蛔蟲癥引起的絞痛有效抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制環(huán)氧化酶，減少了花生四烯酸代謝中血栓素A2(2)的生成，從而抑制血小板凝集和血栓形成。小劑量常用于防治有血栓形成可能的疾病不良反響胃腸道：因此除有胃腸刺激病癥外，在反復(fù)用藥時(shí)可誘發(fā)或加重潰瘍病，甚至發(fā)生出血或穿孔。。過敏反響：少數(shù)人可見皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘，甚至發(fā)生過敏性休克。水楊酸反響和肝腎損害：多見于治療風(fēng)濕病應(yīng)用大劑量時(shí)。發(fā)現(xiàn)時(shí)須立即停藥，對癥處理?；疾《靖腥径l(fā)熱之兒童和青年應(yīng)用阿司匹林可引起瑞耶()綜合征。對乙酰氨基酚(撲熱息痛)作用與療效本品為非那西丁脫烴基的代謝產(chǎn)物，作用與阿司匹林相似，但起效緩慢而溫和。對胃腸無刺激。常用于不宜用阿司匹林的患者?？寡卓癸L(fēng)濕作用極弱，亦不影響血小板凝聚。不良反響鎮(zhèn)痛劑量不良反響少，偶見過敏反響大劑量可致肝損害失眠病因：環(huán)境、疾病、藥物治療：對因治療、對癥治療〔鎮(zhèn)靜催眠藥〕常用的鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮?類：地西泮(安定)、三唑