手術(shù)部位感染與預防

手術(shù)部位感染與預防什么是SSISurgicalSiteInfection-手術(shù)部位感染取代了原先外科傷口感染〔SurgicalWoundInfectionSWI〕的名稱SSI占醫(yī)院感染14-16%SSI是外科患者最常見感染,占38%1999,美國CDC公布SSI預防指南2021,英國衛(wèi)生部公布SSI預防指南2021，中國?外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南〔試行〕?SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙表淺切口感染

手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：表淺切口流膿，有或沒有實驗室證據(jù)。通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。至少有以下感染病癥或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。以下情況不屬于淺部切口感染縫針處膿腫〔僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物〕；會陰側(cè)切或新生兒包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷部位感染；感染累及筋膜和肌肉層。深部切口感染術(shù)后30天〔有植入物術(shù)后1年〕內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合以下之一1.深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。2.深部切口自然裂開或外科醫(yī)生有目的地開放切口，同時患者具有以下病癥或體征之一：發(fā)熱〔＞38℃〕，局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。3.直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學或放射檢查時發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。4.外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。同時累及淺部及深部切口的感染應報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染器官/腔隙感染術(shù)后30天〔有植入物術(shù)后1年〕內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染涉及解剖學構(gòu)造任何部位〔如器官或腔隙〕，至少符合以下之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學或放射檢查時發(fā)現(xiàn)器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據(jù)。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。穿刺口周圍感染依據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應視為SSI美國CDC認為，SSI是手術(shù)患者最常見的不良事件2021年開場，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機構(gòu)〔CMS〕，將不再支付醫(yī)院由于可以預防的過失，傷害和感染而導致的住院費用2021JACHO患者平安目標Reducetheriskofhealthcareassociatedinfections減少醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染NPSG.07.05.01:Implementbestpracticesforpreventingsurgicalsiteinfections實施最正確實踐預防手術(shù)部位感染W(wǎng)HO10大平安手術(shù)檢查指南1.手術(shù)小組應確信是針對正確的患者和正確的部位施行手術(shù)。2.手術(shù)小組將使用的適宜方法，既要讓患者處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。3.手術(shù)小組應知曉并有效地做好準備，應對可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻礙或呼吸功能的喪失。4.手術(shù)小組應知曉并有效地做好準備，應對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。5.手術(shù)小組應事先了解患者用藥史，防止術(shù)中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反響。6.手術(shù)小組應堅持采用可行的方法，盡量減少外科手術(shù)部位感染的風險。7.手術(shù)小組應防止無意中遺留任何器械或海綿于手術(shù)切口內(nèi)。8.手術(shù)小組應妥善保存并準確識別所有取之于患者的手術(shù)標本。9.手術(shù)小組之間應有效溝通和交流與手術(shù)平安相關(guān)的所有重要信息。10.醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應建立例行制度和程序，以監(jiān)測手術(shù)的能力、數(shù)量和結(jié)果。SSI是外科醫(yī)生的“災難〞！SSI的影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸氧部位時間類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量疼痛肥胖血腫輸血高齡預防性抗菌藥物身體狀況機械性壓力藥物感染放療化療術(shù)前住院時間長外科手術(shù)部位常見病原菌外科手術(shù)常見病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,CNS心臟金黃色葡萄球菌,CNS神經(jīng)金黃色葡萄球菌,CNS乳腺金黃色葡萄球菌,CNS眼科金黃色葡萄球菌,CNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌直腸肛門陰性桿菌,厭氧菌手術(shù)切口的分類切口類型標準清潔切口手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。手術(shù)切口與SSI的相關(guān)性切口種類SSI發(fā)生的危險度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%外科手術(shù)部位感染預防的措施核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒

非手術(shù)部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護理

備皮抗生素患者體溫血糖術(shù)前備皮關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系如下備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20% 術(shù)前24小時內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%只有當毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前備皮自19世紀60年代就開場的研究說明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長〔最長24小時〕，感染率越高手術(shù)預防抗菌藥物選擇手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑什么情況下需要預防使用抗生素？清潔手術(shù)通常不主張預防性應用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術(shù)時間長、別離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)那么屬于治療性應用抗生素的范疇。抗菌藥物預防應用的首劑給藥時機手術(shù)患者預防性使用抗菌藥物的目標為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的MIC。術(shù)前60min開場靜脈給予抗菌藥物。萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反響，應在術(shù)前120min給藥。研究顯示在麻醉誘導期給予抗菌藥物平安、有效抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間

預防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術(shù)部位感染預防性用藥持續(xù)時間是術(shù)后24h。

術(shù)中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲充氣式保溫有效性基于對流與輻射暖空氣通過患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當在相對較低的溫度下手術(shù)時，充氣溫毯傳遞更多熱量充氣保溫法是最有效的加溫療法控制血糖圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風險均更低美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預措施的根底

無菌技術(shù)是降低SSI的重要措施之一2023/2/229SSI感染的過程細菌污染種植細菌負荷增加感染手術(shù)薄膜細菌繁殖皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關(guān)節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術(shù)史植入物手術(shù)無植入物手術(shù)引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g細菌從何而來SSI細菌的來源空氣5%手術(shù)器械10%植入物手術(shù)人員35%

口、鼻、手患者50%

皮膚皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細菌開場繁殖20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。如何在手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌外表?良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術(shù)薄膜薄膜“卷邊〞增加感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.手術(shù)薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關(guān)重要至關(guān)重要粘性較差的手術(shù)薄膜會增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.英國SSI預防指南手術(shù)薄膜?不要常規(guī)使用不含碘的普通手術(shù)薄膜，因為會增加SSI?如要使用手術(shù)薄膜，應使用含碘手術(shù)薄膜，除非病人對過敏碘美國CMS-SCIP

防止手術(shù)部位感染的最正確策略適當去除毛發(fā)使用含碘抗菌手術(shù)薄膜預防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖手術(shù)室人員管理

手術(shù)室人員是細菌污染的主要來源之一手術(shù)室進出人員應嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會增加傷口感染安康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效10分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無科學數(shù)據(jù)，2－6分鐘到達同樣效果〔美國CDC手衛(wèi)生指南〕美國AORN2021建議使用FDA審批的酒精性手消毒劑應按照廠商的使用說明，酒精和CHG具有快速，持久的作用，更值得推薦傷口護理無菌傷口敷料覆蓋傷口24～48時，換藥時嚴格無菌操作！

SSI的其他策略術(shù)前沐浴應教育或協(xié)助患者至少在手術(shù)前一晚使用抗菌皂進展淋浴或沐浴，但術(shù)前使用氯己定洗浴并不比使用別的產(chǎn)品洗浴更有效。鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒鼻腔去定植并不能降低所有類型的SSI，不主張常規(guī)局部用抗生素以達預防SSI的目的，但對于MRSA攜帶者進展心臟或骨科手術(shù)時，可以考慮圍手術(shù)期鼻腔使用莫匹羅星并結(jié)合沐浴。〔中國目前無鼻腔去定植MRSA的M莫匹羅星藥〕

SSI預防所有患者,所有流程,任何時間金葡菌的篩查和去除

?高風險手術(shù)患者?植入物手術(shù)患者精湛的手術(shù)技巧無菌技術(shù)正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時間,正確的停用血糖控制保溫適當輸血WenzelR.P.NEnglJMed2021;362:75-77值得探討的問題？干凈手術(shù)室進展使用超凈手術(shù)室會增加24％的建筑本錢和34％的使用本錢1999年美國感染控制專業(yè)委員會〔HICPAC)的SSI預防指南將“在超凈手術(shù)室內(nèi)進展骨科置換手術(shù)〞列為Ⅱ類要求2003年HICPAC公布的環(huán)境感染控制指南未推薦在超凈手術(shù)室進展骨科置換手術(shù)最近一項研究顯示：層流手術(shù)室與普通手術(shù)室比較，術(shù)后SSI感染率更高〔髖關(guān)節(jié)置換和闌尾切除術(shù)〕干凈手術(shù)室進展口罩減少術(shù)中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細菌空氣傳播導致的污染連臺手術(shù)應更換口罩外科口罩技術(shù)要求細菌濾過率不小于95%非油性顆粒濾過率不小于30%手術(shù)衣1.手術(shù)衣通過阻止接觸傳播途徑和空氣傳播途徑，預防細菌的傳播1，2骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌3，術(shù)中應防止手套接觸手術(shù)衣外表1.BlomgrenG,HobornJ,NystromB.Reductionofcontaminationattotalhipreplacementbyspecialworkingclothes.JBoneJointSurgBr1990;72:985.2.WhyteW,BaileyPV,HamblenDL,etal.Abacteriologicallyocclusiveclothingsystemforuseintheoperatingroom.JBoneJointSurgBr1983;65:502.3.CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-34.MoylanJA,FitzpatrickKT,DavenportKE,?Reducingwoundinfections.Improvedgownanddrapebarrierperformance‘,ArchSurg1987,122-152-157手套Davis報導29%的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染1鋪巾后更換手套？關(guān)節(jié)置換手術(shù)中50-67%出現(xiàn)穿孔或破損2雙層手套減少3-9倍發(fā)生率1.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinoperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999Sep;81(5):886–9.2.SeboldEJ,JordanLR.Intraoperativegloveperforation.Acomparativeanalysis.ClinO