骨科切口感染的治療進展

骨科切口感染的治療進展骨科切口感染的治療進展骨科切口感染的治療進展一手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（傷口）感染的相關(guān)因素。三創(chuàng)面敷料的分類。四負壓治療技術(shù)。一手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（傷口）感染的相關(guān)因素。三創(chuàng)面敷料的分類。四負壓治療技術(shù)?？傉摚菏中g(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection）和控制SurgicalSiteInfection(SSI)概念來自皮膚,身體其他部位和周圍環(huán)境中的微生物進入手術(shù)切口,并在組織中繁殖引發(fā)的外科部位感染藏匿大量細菌的手術(shù)部位更容易發(fā)生術(shù)后感染,如腸道機體會表現(xiàn)出具體的生理癥狀,如膿,炎癥,紅腫,疼痛和發(fā)熱等SurgicalSiteInfection(SSI)概皮膚皮下組織(脂肪)深層軟組織(肌肉和筋膜)器官/腔隙淺部切口SSI深部切口SSI器管/腔隙SSISSI是一種重要的醫(yī)院感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)1切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3.具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者，如培養(yǎng)陰性則不算4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)1縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）會陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染燒傷面的感染感染累及筋膜和肌肉層不屬于切口淺部感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)2切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者

1.切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開/醫(yī)師主動打開，且具下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床/經(jīng)手術(shù)/病理組織學(xué)/影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時累及切口淺部和深部者，應(yīng)為深部感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)3

器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等國外不同部位切口SSI發(fā)生率*美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計美國*英國國內(nèi)不同部位切口SSI發(fā)生率中國上海不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)Yalcin報道的4146例手術(shù)表明了不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9SSI是院內(nèi)感染的重要組成部分其他21%肺炎15%尿路感染30%SSI16%血流感染18%N=190萬感染病例統(tǒng)計美國我國的SSI發(fā)生率情況國內(nèi)193所醫(yī)院調(diào)查顯示：院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI位列第3位SSI的主要病原菌SSI的病原菌分布趨勢葡萄球菌鏈球菌G-桿菌厭氧菌淺表感染深部感染SSI的造成不良后果和嚴(yán)重損失美國每年外科手術(shù)超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI；發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術(shù)高達20%導(dǎo)致住院時間延長（平均7天）ArchivesofSurgery2005導(dǎo)致費用增加（3000–50000美元)

若美國每年感染下降20％，可節(jié)約14億美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦增加醫(yī)療糾紛SSI增加了住院時間SSI增加了治療成本3382美元SSI增加了治療成本(國內(nèi)情況)（1997）調(diào)查某醫(yī)院SSI患者的藥費和住院費用是非SSI患者的2.27倍（2002）剖胸術(shù)后切口感染，進行經(jīng)濟損失的病例對照研究住院總費用增加88.71%，處置費和床位費差別有統(tǒng)計學(xué)顯著意義住院天數(shù)比對照組增加92.99%增加了床位費用支出以及增加醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐藥菌定植的機會SSI–影響因素SSI手術(shù)麻醉患者手術(shù)因素：切口類別/備皮/部位/時間縫線質(zhì)量/血腫/抗生素機械壓力麻醉因素：組織灌注/溫度/吸氧濃度疼痛/輸血患者因素：術(shù)前住院時間/感染/年齡身體狀況/吸煙/藥物糖尿病等等美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計劃根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制強制性感染報告：向公眾報告感染率(患者和家屬有權(quán)利知道并發(fā)癥的發(fā)生率）美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計劃SSI影響因素—切口類型Cruse統(tǒng)計SSI影響因素—切口類型外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用適應(yīng)癥?用藥時機?抗生素種類選擇?采用怎樣的給藥途徑？外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）2、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)3、清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）4、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——給藥時機手術(shù)切開術(shù)前時間術(shù)后時間抗生素應(yīng)用ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——種類選擇選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20% 術(shù)前24小時內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1%術(shù)前備皮的正確方法研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集和繁殖剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高毛發(fā)稀疏部位無須去毛毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛術(shù)前血糖控制感染率（%）ICU術(shù)后生存率與血糖控制（Intensivetreatment：胰島素控制血糖到80-110mg/dl）體溫控制和SSI

正常體溫(N=104)低溫(N=96)P

SSI 6 18 .009膠原蛋白水平 328 254 .04術(shù)后進食時間

5.6d 6.5d <.006N：200例結(jié)腸切除患者術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖體溫控制和SSI在美國，超過70％的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時間為5天所有手術(shù)的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）住院等待時間越長感染機率越大。住院時間和SSI手術(shù)時間和SSISSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2h)“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T超過T越多，SSI機會越大內(nèi)植物的改進薇喬抗菌縫線一種合成的可吸收無菌縫線，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，縫線包含一種廣譜抗菌物三氯生Triclosan

抑制細菌生長豬模型上研究表明可預(yù)防感染不能降低皮膚上的細菌數(shù)目能降低患者感染的危險性薇喬普通骨科切口愈合不良和感染的相關(guān)因素骨科切口愈合不良和感染與多種因素有關(guān)1開放性骨折2軟組織損傷的程度3術(shù)中軟組織的保護和術(shù)后軟組織的護理4手術(shù)時機的選擇5手術(shù)切口的選擇6預(yù)防性使用抗生素7內(nèi)固定與感染的關(guān)系8營養(yǎng)和感染9全身與局部因素開放性骨折分類與感染率1開放性骨折分類

在傷口消毒技術(shù)之前開放性骨折幾乎是死亡的同義詞。Lister（英國1827-1912）用石碳酸消毒傷口，并對手術(shù)器具進行浸泡和手術(shù)室噴灑，使截肢術(shù)的死亡率從45%降至15%。開放性骨折治療的四個階段120世紀(jì)前目的：挽救生命。2第一、二此世界大戰(zhàn)期間目的：保存肢體。360年代中期目的：預(yù)防感染。4現(xiàn)在目的：保留受傷肢體的完整功能。開放性骨折感染率Ⅰ：0-2%Ⅱ：2-7%Ⅲ：10-25%ⅢA：7%ⅢB：10-50%ⅢC：25-50%2軟組織損傷的程度閉合性軟組織損傷的分型3術(shù)中軟組織的保護和術(shù)后軟組織的護理（1）切口不要在挫傷的軟組織上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。（2）在手術(shù)中要像園丁愛護樹苗那樣保護皮膚軟組織和骨的血供。（3）切口要無張力縫合，在皮下軟組織較少的部位要外翻縫合。（4）傷口要充分引流（<10-30ml/天拔管）。（5）不要將傷口浸泡在血液或滲出液中。4手術(shù)時機的選擇掌握良好的手術(shù)時機能減少切口并發(fā)癥。尤其是在合并有閉合性軟組織損傷和一些特殊部位的骨折。（1）軟組織損傷。

(2)特殊部位骨折：脛骨平臺骨折、跟骨骨折、脛骨遠端骨折（Pilon骨折）急診手術(shù)的風(fēng)險極大。（3）開放性骨折手術(shù)時間的掌握5手術(shù)切口的選擇用多個小的、軟組織損傷少的切口代替大的、軟組織損傷嚴(yán)重的切口。MIPPO技術(shù)在骨折治療中應(yīng)用。6預(yù)防性使用抗生素正確的使用抗生素能減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，但不能濫用抗生素。7內(nèi)固定與感染的關(guān)系內(nèi)固定的存在易導(dǎo)致感染并使感染不易控制，所以要掌握正確的內(nèi)固定使用方法，要學(xué)會理解和掌握外固定支架在骨折中的應(yīng)用。8營養(yǎng)和感染營養(yǎng)不良與感染和傷口愈合不良有一定相關(guān)性，不能單純考慮骨折的治療，切口和骨折的愈合是一個綜合治療過程。血清白蛋白<3.5g/d和淋巴細胞總數(shù)<1500/mm3表明感染的風(fēng)險增加，可能出現(xiàn)傷口開裂，并危及骨折的愈合。9全身與局部因素系統(tǒng)（Bs）局部(BI)營養(yǎng)不良慢性淋巴水腫肝、腎功能不全靜脈曲張慢性低氧血癥大血管紊亂免疫疾病動脈炎惡性腫瘤廣泛疤痕高齡放射纖維化免疫抑制或神經(jīng)病變小血管病變免疫缺陷感覺障礙糖尿病濫用煙草

傷口敷料的發(fā)展史

在公元前2000年就有關(guān)于創(chuàng)面愈合的記載，公元前1650年在埃及有創(chuàng)面治療的詳細記載。古希臘伽林（公元120-201年）開始用棉花、羊毛、亞麻保持創(chuàng)面的濕潤，意識到創(chuàng)面的濕潤能促進創(chuàng)面的愈合。主要類別的敷料特點介紹

傳統(tǒng)敷料透明薄膜類敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠銀離子敷料水膠體油紗1傳統(tǒng)敷料紗布，合成纖維布，塑料膜性不粘紗布，濕性不粘紗布(如：凡士林紗布，石蠟油紗布等)2透明薄膜類敷料

有點保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黑痂及壞死組織的溶解防止液體進入，可沐浴，傷口不被大小便