吞咽障礙專家共識(shí)解讀

吞咽障礙的評(píng)估與治療

專家共識(shí)解讀嘉興二院康復(fù)中心業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第一頁(yè)，共40頁(yè)。五月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容：吞咽障礙的評(píng)估與治療

專家共識(shí)解讀

時(shí)間：-05-23地點(diǎn)：示教室

主持人：時(shí)美芳主講人：王朱苗

第二頁(yè)，共40頁(yè)。教學(xué)目的：1、理解營(yíng)養(yǎng)給予方式2、3、4、5、第三頁(yè)，共40頁(yè)。概念吞咽：是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程。吞咽不是一個(gè)單純的隨意活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)，必須有特定的刺激才能引起。吞咽障礙〔dysphagia〕：是指由多種原因引起的，由于攝食-吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合癥。第四頁(yè)，共40頁(yè)。治療：吞咽障礙的治療流程第五頁(yè)，共40頁(yè)?！惨弧碃I(yíng)養(yǎng)給予的方式：1、經(jīng)口進(jìn)食2、經(jīng)鼻胃管喂食3、間歇性經(jīng)口胃管喂食4、經(jīng)鼻腸管喂食、經(jīng)胃造瘺術(shù)喂養(yǎng)、空腸造口術(shù)喂養(yǎng)5、全腸道外營(yíng)養(yǎng)第六頁(yè)，共40頁(yè)?！捕惩萄使δ芑謴?fù)的方法：此類方法旨在通過(guò)改善生理功能來(lái)進(jìn)步吞咽平安性和有效性。如進(jìn)步吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協(xié)調(diào)力來(lái)進(jìn)展平安有效的吞咽。專家推薦使用的訓(xùn)練和治療手段：口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練、Masako訓(xùn)練、Mendelsohn訓(xùn)練、低頻電刺激、外表肌電生物反響練、球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、通氣吞咽說(shuō)話瓣膜的應(yīng)用等。第七頁(yè)，共40頁(yè)。1、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：〔1〕、舌壓抗阻反響訓(xùn)練：〔2〕、舌肌主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：第八頁(yè)，共40頁(yè)。1、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：〔3〕、K點(diǎn)刺激：K點(diǎn)(Kpoint)位于后磨牙三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置。第九頁(yè)，共40頁(yè)。1、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：〔4〕、口面部震動(dòng)刺激〔5〕、氣脈沖感覺(jué)刺激第十頁(yè)，共40頁(yè)。1、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔6〕、冰酸刺激：用帶檸檬酸味的冰棉棒觸碰患者舌頭根部，軟腭、后咽壁，以進(jìn)步食物感受器的感覺(jué)，加快吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。感覺(jué)刺激吞咽障礙感覺(jué)刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁軟腭舌根第十二頁(yè)，共40頁(yè)。2、Shaker鍛煉方法：讓患者仰臥于床上，盡量抬高頭，但肩部不能分開(kāi)床面，用眼看自己的足趾，重復(fù)數(shù)次，操作抬頭30次以上，肩部分開(kāi)床面累計(jì)次數(shù)不應(yīng)超過(guò)3次。目的：有助于增強(qiáng)上食道括約肌開(kāi)放的肌肉力量，減少下咽部食團(tuán)內(nèi)的壓力，使食物通過(guò)上食道括約肌入口時(shí)阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸。第十三頁(yè)，共40頁(yè)。3、Masako手法方法：吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出小部分舌體，然后讓患者做吞咽運(yùn)動(dòng)。此方法運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的吞咽障礙患者目的：吞咽時(shí)，通過(guò)對(duì)舌的制動(dòng)，使咽后壁向前突運(yùn)動(dòng)與舌根相貼近，強(qiáng)化咽后壁向前膨出運(yùn)動(dòng)，增加咽部的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。4、Mendelsohn手法是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開(kāi)放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。詳細(xì)操作方法如下：

(1)對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。

(2)對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。即只要喉部開(kāi)場(chǎng)抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長(zhǎng)提升后保持不降的時(shí)間，因此也能增加環(huán)咽段開(kāi)放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。5、低頻電刺激(1)神經(jīng)肌肉電刺激療法：(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法：第十六頁(yè)，共40頁(yè)。6、外表肌電生物反響訓(xùn)練

〔肌電觸發(fā)生物反響訓(xùn)練〕方法：將電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，肌電生物反響儀能無(wú)創(chuàng)探測(cè)到吞咽時(shí)喉上抬肌肉收縮的幅度，并實(shí)時(shí)顯示在電腦屏幕上，當(dāng)肌電信號(hào)程度超過(guò)預(yù)先設(shè)定的閾值，通過(guò)肌電觸發(fā)刺激器提供一次有功能活動(dòng)的肌肉收縮，并通過(guò)語(yǔ)音提示給予患者鼓勵(lì)作用及評(píng)價(jià)：運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性降低所致的吞咽障礙患者第十七頁(yè)，共40頁(yè)。7、食管擴(kuò)張術(shù)(1)改進(jìn)的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：專家們對(duì)不同的擴(kuò)張方式推薦的適應(yīng)證如下：①經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張——適應(yīng)證包括患者存在環(huán)咽肌失緩和癥或吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)；鼻腔黏膜及咽期黏膜完好，無(wú)充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)展性器質(zhì)性病變。②經(jīng)口球囊擴(kuò)張——適應(yīng)證根本同經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張，但更適用于咽反射減弱或缺失患者。③主動(dòng)球囊擴(kuò)張——適用于腦損傷后吞咽障礙患者，并不局限于環(huán)咽肌失緩和癥，訓(xùn)練目的旨在加強(qiáng)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。④被動(dòng)球囊擴(kuò)張——適應(yīng)于頭頸部腫瘤放療術(shù)后所致環(huán)咽肌良性狹窄，旨在撐開(kāi)狹窄的環(huán)咽肌，增大人口直徑，被動(dòng)擴(kuò)張環(huán)咽肌。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。7、食管擴(kuò)張術(shù)〔2〕其他擴(kuò)張術(shù)：①內(nèi)鏡下直接擴(kuò)張術(shù)②胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)③記憶合金食管支架擴(kuò)張術(shù)專家們認(rèn)為，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種適宜治療技術(shù)，不僅有直接擴(kuò)張作用，也有強(qiáng)化咽縮肌收縮、吞咽協(xié)調(diào)作用，建議康復(fù)專業(yè)人員優(yōu)先推廣使用，其余擴(kuò)張術(shù)可酌情適用。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。8、針刺治療這是中國(guó)傳統(tǒng)治療方法，在吞咽障礙中廣泛應(yīng)用。電針除了常規(guī)的中醫(yī)穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國(guó)內(nèi)大量的文獻(xiàn)報(bào)道有效，專家們認(rèn)為基于經(jīng)歷可以推薦。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。9、通氣吞咽說(shuō)話瓣膜針對(duì)于氣管切開(kāi)患者，它具有以下作用。①改善咳嗽反射——上呼吸道有氣流通過(guò)，改善呼吸道的感覺(jué)功能，使患者能感受到有分泌物的存在，并意識(shí)到必須去除。②進(jìn)步嗅覺(jué)和味覺(jué)功能——呼氣時(shí)氣流流經(jīng)鼻腔或口腔可刺激相應(yīng)的嗅覺(jué)和味覺(jué)感受器，從而進(jìn)步嗅覺(jué)和味覺(jué)的功能。③進(jìn)步呼吸功能——安裝說(shuō)話瓣膜后，可進(jìn)展正?？人院秃粑?xùn)練，減少肺部感染，加快拔除氣管套管的進(jìn)程。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。專家們普遍認(rèn)為，在各種提高吞咽功能訓(xùn)練的方法中，主動(dòng)性和個(gè)體化的治療方案非常重要，幾種治療方法結(jié)合應(yīng)用效果會(huì)更好。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)?！踩炒鷥斒侄危?、食物調(diào)整：①攝入液體的調(diào)整②食物質(zhì)地調(diào)③一口量的調(diào)整第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開(kāi)場(chǎng)〔半勺〕，然后酌情增加至1勺大小為宜。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。一口量過(guò)多：食物很難通過(guò)咽喉，殘留加大誤咽的危險(xiǎn)。過(guò)少：難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。要從少量開(kāi)場(chǎng)，一般先以少量試之〔流質(zhì)1～4ml〕，然后酌情增加。正常人25毫升左右。一般正常人每口量：流質(zhì)1

-20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。代償手段：2、吞咽姿勢(shì)的調(diào)整：讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可緩解吞咽障礙的病癥，改善或消除吞咽時(shí)的誤吸病癥。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。體位適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)食時(shí)的最正確體位第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。體位對(duì)能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。假如頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。代償手段：3、進(jìn)食工具的調(diào)整：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)于兒童而言選擇母乳喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)、茶匙、杯子、吸管或其他喂食工具，對(duì)于成人選擇杯子、勺子、吸管、缺口杯或運(yùn)動(dòng)水杯等，專家們提醒進(jìn)食工具應(yīng)充分考慮平安、方便實(shí)用。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。杯用普通的杯子攝食時(shí)，因其頸部伸展較多，容易導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)。此時(shí)可用杯口不接觸鼻部的杯子，這樣患者不用費(fèi)力伸展頸部就可以飲用。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。匙羹應(yīng)選用匙面小，柄長(zhǎng)或柄粗,邊緣鈍的匙羹，容量約5~~10ml的匙子為宜。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。代償手段：4、環(huán)境改造：環(huán)境的調(diào)節(jié)，如減少干擾、降低噪音、增亮照明、促進(jìn)社交互動(dòng)等可以改善進(jìn)食體驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)行為干預(yù)治療，區(qū)分哪種行為策略能改進(jìn)飲食過(guò)程，并告知小組其別人員，包括患者在進(jìn)食前、中、后的情境策略、言語(yǔ)提示、書面提示和標(biāo)志、身體提示、視覺(jué)提示等。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。(四)康復(fù)護(hù)理1、口腔護(hù)理：有效的口腔護(hù)理要求清潔整個(gè)口腔黏膜、牙齒、舌、齒頰溝及咽喉部，假如口腔感覺(jué)減退，意識(shí)障礙、非經(jīng)口進(jìn)食或者進(jìn)食飲水非常少的患者，要求進(jìn)展徹底有效的口腔護(hù)理。第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。(四)康復(fù)護(hù)理2、飲食的管理：①容易吞咽的食物特點(diǎn)，密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過(guò)咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留。②稠的食物比稀的平安，因?yàn)樗茌^滿意地刺激觸、壓覺(jué)和刺激唾液分泌，使吞咽變得容易。③兼顧食物的色、香、味及溫度等。