揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)疼痛的定義病人說痛，就是痛病人說有多痛，就有多痛

——MargoMcCaffery,1968世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定義-疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)-疼痛是一種主觀感受癌痛病因癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕.原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司痛覺發(fā)生與傳導(dǎo)感覺神經(jīng)元脊髓大腦脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)感覺神經(jīng)元次級(jí)感覺神經(jīng)元丘腦丘腦當(dāng)各種各樣的痛覺刺激發(fā)生時(shí)，處于感覺神經(jīng)元末梢的痛覺感受器承受刺激并經(jīng)過三級(jí)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)〔痛覺感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘腦；丘腦到大腦皮層〕，到達(dá)大腦皮層。大腦皮層對(duì)痛覺進(jìn)展整合后，發(fā)出下行調(diào)控指令。疼痛的分類輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病理性頭痛頜面部痛頸肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等；癌痛和非癌痛。按病理學(xué)特征常更加彌散表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛常發(fā)生于胸腹部臟器受

到擠壓、侵犯或牽拉后傷害感受性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起軀體痛內(nèi)臟痛可精確定位主訴為刀割樣、搏動(dòng)性

和壓迫樣疼痛常由手術(shù)或創(chuàng)傷引起疼痛治療缺乏的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.LohmanD,etal.BMCMed.2021,8:8.

早期干預(yù)阻止慢性疼痛的發(fā)生

急性痛急性痛慢性痛遷延化預(yù)防的重要性：慢性疼痛對(duì)生活的很多方面有嚴(yán)重的影響，應(yīng)該通過早期干預(yù)對(duì)經(jīng)歷疼痛的患者進(jìn)展預(yù)防內(nèi)容提要

一癌痛概況二診療評(píng)估原那么、用藥選擇、常見不良反響及處理三癌痛管理常見的問題評(píng)估原那么常規(guī)量化動(dòng)態(tài)全面醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并記錄持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛病癥變化情況。在劑量滴定時(shí)更為重要使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)展全面評(píng)估；通常使用BPI表癌痛評(píng)估原那么〔衛(wèi)生部指南提出〕癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)展止痛治療的前提?！惨弧嘲┩丛\療標(biāo)準(zhǔn)——常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)展相應(yīng)的病歷記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕，原衛(wèi)生部醫(yī)政司〔二〕量化評(píng)估根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS〕數(shù)字分級(jí)法〔NRS〕視覺模擬法〔VAS〕疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉評(píng)分法采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來(lái)定量和定性診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確評(píng)估從而為癌痛治療提供根底。癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕，原衛(wèi)生部醫(yī)政司〔三〕全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷〞和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理方案〔四〕動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛的病因和發(fā)生機(jī)制的個(gè)體差異導(dǎo)致患者對(duì)于鎮(zhèn)痛治療的不同反響反復(fù)動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估，客觀及時(shí)了解患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用可以了解治療的療效和病情開展情況“疼痛日記〞癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕，原衛(wèi)生部醫(yī)政司W(wǎng)orldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類藥物治療重度疼痛非阿片類藥物輔助用藥弱阿片類藥物治療中度疼痛非阿片類藥物輔助用藥非阿片類藥物輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加1986年WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原那么〔五個(gè)原那么〕口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)二階梯是否必要？是否應(yīng)從第一階梯的NSAIDs治療直接進(jìn)入強(qiáng)效阿片類藥物的治療？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005“弱化二階梯〞治療理念提出EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛：起始非阿片類藥物。假設(shè)疼痛控制不佳，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)效阿片類藥物并進(jìn)展滴定中度疼痛：起始低劑量強(qiáng)效阿片類藥物治療并滴定±非阿片類藥物重度疼痛：立即使用強(qiáng)效阿片類藥物±非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)：在任何階段都可以使用輔助藥物2005年提出的治療建議(近30年后〕在第二階梯治療中可選用低劑量強(qiáng)阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)LancetOncol.2021;13:e58-682021年EAPC阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南2021年ESMO臨床實(shí)踐指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭(zhēng)議缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)〞建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2021;23(Suppl7):vii139-vii154.對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦內(nèi)容提要一癌痛概況二診療評(píng)估原那么、用藥選擇、常見不良反響及處理三癌痛管理常見的問題非甾體抗炎藥阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,羅非昔布、塞來(lái)昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、氟美松抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物三階梯用藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度鎮(zhèn)痛藥使用—非甾體類藥：是癌痛治療的根本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常見的不良反響有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反響的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)有日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來(lái)昔布400mg/d用藥劑量到達(dá)一定水平時(shí)，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長(zhǎng)期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已到達(dá)限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥。鎮(zhèn)痛藥物使用—阿片類藥物

常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體沖動(dòng)劑類藥物；長(zhǎng)期維持用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑。阿片類止痛藥劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及平安性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最正確用藥劑量，此過程稱為劑量滴定。

為什么使用阿片藥物需要“滴定〞阿片類藥物沒有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風(fēng)險(xiǎn)需要在鎮(zhèn)痛效果和副反響耐受上找到平衡點(diǎn)時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物，q4h給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%口服60分鐘或靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療2021NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南一直推薦即釋嗎啡進(jìn)展滴定，由于醫(yī)護(hù)工作量大，過程較繁復(fù)，不易操作阿片類緩釋制劑用于滴定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片類藥物長(zhǎng)效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2021,13(2):e58-68鹽酸羥考酮緩釋片滴定實(shí)施疼痛評(píng)估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評(píng)估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評(píng)估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天張力.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2021門診癌痛患者管理存在困難癌痛篩查與評(píng)估缺乏爆發(fā)痛頻繁醫(yī)生處方阿片類藥物有顧慮治療方案與方法錯(cuò)誤患者依從性有待提高選擇簡(jiǎn)便、平安、患者依從性高的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定方案梁軍.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2021第二天根據(jù)患者睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整劑量第二天羥考酮緩釋片直接加量，不根據(jù)第一天的量進(jìn)展計(jì)算劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)〔一〕口服嗎啡：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)〔二〕嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)挽救量〔全天總量10%~20%〕靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)〔三〕輕度疼痛〔VSA1~3〕阿片藥物加量10~25%中度疼痛〔VSA4~6〕阿片藥物加量25~50%重度疼痛〔VSA7~10〕阿片藥物加量50~100%癌痛治療目標(biāo)3天內(nèi)控制疼痛〔疼痛評(píng)分＜3分或0分〕爆發(fā)痛＜3次/天疼痛評(píng)分＜3分或0分持續(xù)、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活質(zhì)量阿片藥物劑量滴定加量方法可根據(jù)患者疼痛程度及不良反響，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?。劑量滴定增加幅度參考?biāo)準(zhǔn)

癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類藥物,不建議兩種阿片藥物同時(shí)使用在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類止痛藥。維持劑量缺乏或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類挽救治療；用于挽救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％每日短效阿片挽救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，考慮將前24小時(shí)挽救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。止痛藥的維持用藥：正確處理制定合理個(gè)體化治療方案最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的鎮(zhèn)痛作用提高鎮(zhèn)痛療效提高癌痛治療依從性處理不當(dāng)影響鎮(zhèn)痛藥的合理、平安、有效使用鎮(zhèn)痛不充分癌痛患者生活質(zhì)量下降如何關(guān)注阿片類藥物不良反響冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反響.藥品評(píng)價(jià).2021.(03):42-44.防治不良反響與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療方案的重要組成局部阿片類藥物的不良反響防治阿片類藥的不良反響主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反響大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反響應(yīng)作為止痛治療方案的重要組成局部阿片類藥物常見不良反響常見不良反響便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢罕見不良反響呼吸抑制便秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理提早治療便秘的預(yù)防適量飲水多攝入纖維飲食適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療便秘治療的藥物糞便軟化劑多庫(kù)酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈

惡心、嘔吐-治療原那么預(yù)防為主早期治療規(guī)律用藥

惡心、嘔吐治療藥物種類:動(dòng)力型止吐藥物作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物緩慢吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí))氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid)膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥物留置導(dǎo)尿排尿困難過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)假設(shè)病癥持續(xù)加重，警覺藥物過量預(yù)防：初次用量不宜過高，標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)展劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯皮膚瘙癢好發(fā)各年齡，男性較多處置無(wú)特效藥物止癢霜抗組胺類藥物阿片類藥物劑量調(diào)整阿片類藥物轉(zhuǎn)換阿片類藥物拮抗劑〔小量納洛酮〕呼吸抑制臨床表現(xiàn)呼吸頻率〔<8次/分〕嗜睡瞳孔縮小原因阿片類藥物使用欠標(biāo)準(zhǔn)，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者處置停用阿片類藥物納洛酮內(nèi)容提要一癌痛概況二診療評(píng)估原那么、用藥選擇、常見不良反響及處理三癌痛管理常見的問題環(huán)環(huán)相扣，注意細(xì)節(jié)癌痛全程管理癌痛評(píng)估鎮(zhèn)痛藥選擇阿片類藥物滴定阿片類藥物不良反響難治癌痛院外管理

癌痛管理常見的問題主要有:不標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)確藥物選擇存在誤區(qū)滴定慢，劑量缺乏預(yù)防不夠治療不當(dāng)病人依從性差問題1：

不重視評(píng)估，動(dòng)態(tài)全面評(píng)估缺乏評(píng)估原那么常規(guī)量化動(dòng)態(tài)全面醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并記錄持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛病癥變化情況。在劑量滴定時(shí)更為重要使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)展全面評(píng)估；通常使用BPI表癌痛評(píng)估原那么疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)介紹了疼痛評(píng)估的原那么和方法，強(qiáng)調(diào)了癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)展止痛治療的前提?！俺Ｒ?guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)〞的評(píng)估原那么也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外癌痛評(píng)估的公認(rèn)原那么。對(duì)于不專門從事疼痛診療的醫(yī)生來(lái)說，迅速了解癌癥的根本情況很有幫助。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性動(dòng)態(tài)指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況包括：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反響等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估需要醫(yī)、護(hù)人員----及時(shí)、有效的配合問題2：

選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)從多國(guó)指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)阿片類鎮(zhèn)痛藥弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物NSAIDs日限制劑量布洛芬2.4g/d

衛(wèi)生部2021版?癌性疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)?關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥—NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來(lái)說，使用阿片類藥物替代NSAIDs平安、有效NSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容無(wú)視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2021.Availableat:2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2021;13(2):e58-68.在美國(guó)，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對(duì)乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告；最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的對(duì)乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對(duì)乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況；嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。2009年6月29-30日，美國(guó)FDA專家咨詢委員會(huì)討論了對(duì)乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對(duì)乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

.氨酚羥考酮對(duì)乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg/片

氨酚待因I對(duì)乙酰氨基酚500mg+可待因片

氨酚待因II對(duì)乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲馬多對(duì)乙酰氨基酚325mg+曲馬多

NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時(shí)給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長(zhǎng)期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚過量的不良反響減量：鎮(zhèn)痛效果不理想2、最大日劑量(中國(guó)藥典)限制，服藥時(shí)間限制--含有對(duì)乙酰氨基酚APAP(325mg〕，APAP最大日劑量不能超過2g(中國(guó)藥典)，服藥時(shí)間不能超過10天。有飲酒習(xí)慣者服用對(duì)乙酰氨基酚增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。3、復(fù)方制劑多為即釋片劑——用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療4、給藥前注意患者肝、腎功能正確對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物美國(guó)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2021.Availableat:合理選擇阿片類藥物

阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間不推薦首選使用芬太尼貼劑問題3：

增加劑量顧慮重重，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛缺乏癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀在3023例腫瘤患者中，67%〔2026例〕的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患者〔2026例〕中，1/3的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2021,30(16):1980-8.止痛藥劑量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因1020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量缺乏藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.癌痛患者使用阿片類藥物劑量

個(gè)體差異較大73〔5mg～499.3mg/d〕2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究局部病人需要口服大劑量嗎啡來(lái)充分鎮(zhèn)痛47.5%40.4%12.0%8%4%寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來(lái)分類癌痛患者，其中453例〔69.58%〕穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療〔超過299mg/日〕，其中19例300-599mg/日、36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.WHO三階梯止痛原那么:強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最正確劑量〞是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反響的平衡劑量阿片藥物劑量滴定加量方法可根據(jù)患者疼痛程度及不良反響，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?。劑量滴定增加幅度參考?biāo)準(zhǔn)問題4：

不能正確地對(duì)待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉(zhuǎn)換藥物平衡治療癌痛藥物是一把雙刃劍阿片類藥物不良反響的鑒別鑒別的重要性：在承受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反響，應(yīng)先判斷是否由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療鑒別的方法：如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反響，很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋ChineseJournalofPharmacovigilance2021年1月譬如，阿片類藥物相關(guān)惡心嘔吐問題惡心嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反響1，發(fā)生率為10~40%；等效劑量的阿片類藥物所致惡心嘔吐發(fā)生率相似，且呈劑量依賴性1；一般發(fā)生于用藥初期，病癥4-7天內(nèi)能緩解，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸耐受3在長(zhǎng)期用藥或逐步增加阿片類藥物劑量的情況下，惡心嘔吐發(fā)生率極低2。1.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì).腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南〔2021版〕.臨床腫瘤學(xué)雜志.2021,19(3):263-2723.冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反響.藥品評(píng)價(jià).2021.(03):42-44.譬如，關(guān)于阿片類藥物所致便秘關(guān)于不同阿片類藥物的便秘發(fā)生率，由于個(gè)體差異以及不同藥物使用的人群可能存在的差異，建議引用發(fā)表雜志級(jí)別較高、樣本量大的研究：該研究為大樣本研究，共納入2002年7月1日