如何進(jìn)行事故原因分析

如何進(jìn)展事故原因分析事故發(fā)生后，如何進(jìn)展有效的分析，找到事故最真實(shí)的最根本的原因，才能采取有效的措施，從而防止再發(fā)生，下表從人的因素、物的因素、環(huán)境因素、管理因素等進(jìn)展列表分析。一、人的因素主要有：一是人的身體條件；二是人的身體狀況；三是人的精神狀態(tài)；四是人的行為；五是人的知識(shí)技能水平；六是人對(duì)工具、設(shè)備、車輛、材料的儲(chǔ)存、堆放、使用；七是人對(duì)平安防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運(yùn)用；八是人與人之間信息交流情況；二、物〔設(shè)備、材料、技術(shù)〕的因素主要有：一是保護(hù)系統(tǒng)、二是工具、設(shè)備及車輛；三是工程設(shè)計(jì)、制造、安裝、試運(yùn)行情況三、環(huán)境因素主要有：工作質(zhì)量受到外在不良環(huán)境的影響；工作環(huán)境自身存在不平安因素四、管理因素主要有：一是知識(shí)傳遞和技能培訓(xùn)；二是管理層的領(lǐng)導(dǎo)能力；三是承包商的選擇與監(jiān)視；四是采購(gòu)、材料處理和材料控制；五是設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和檢修；六是工作守那么、政策、標(biāo)準(zhǔn)、工藝平安規(guī)程〔PSP〕事故原因分析表類別工程具體內(nèi)容一、一身指身體自身存在的且短時(shí)間內(nèi)難以克制的固有缺陷或疾病人的體條1.視力缺陷上崗前已存在

類別工程具體內(nèi)容因素件上崗后傷病所致上崗后視力持續(xù)下降2.聽力缺陷上崗刖已存在上崗后傷病所致上崗后聽力持續(xù)下降3其它感官缺陷上崗刖已存在上崗后傷病所致4.肢體殘疾上崗刖已存在上崗后傷病所致5.呼吸功能衰退原有傷病所致上崗后傷病所致6.間歇發(fā)作且具有突發(fā)性質(zhì)的身體疾病7.身材矮小8.力量缺乏9.學(xué)習(xí)能力低〔智力障礙〕上崗刖已存在上崗后傷病所致10對(duì)物質(zhì)敏感11因長(zhǎng)期服用毒品、藥物或酒精導(dǎo)致的能力下降12其它因素二身指身體因自身因素或外界環(huán)境因素導(dǎo)致的短期的或暫時(shí)性的

類別工程具體內(nèi)容體狀況不適、身體障礙或能力下降1.以前的傷病發(fā)作2.暫時(shí)性身體障礙3.疲勞因工作負(fù)荷過大因缺乏休息因感官超負(fù)荷4.能力〔體能、大腦反響速度及準(zhǔn)確性〕下降因極限溫度因缺氧因氣壓變化5.血糖過低6.因使用毒品、藥物或酒精致使身體能力短期內(nèi)或暫時(shí)性的下降7.其它因素三精神狀態(tài)指對(duì)事故的發(fā)生有著直接影響的意識(shí)、思維、情感、意志等心理活動(dòng)1.注意力不集中其它問題分散了注意力打鬧、嬉戲暴力行為受到藥物或酒精的影響不熟悉環(huán)境且未收到警告/警示

類別工程具體內(nèi)容不假思索的例行活動(dòng)其它2.高度緊張、慌張、焦慮、恐懼等致使反響遲鈍、判斷失誤或指揮不當(dāng)3.忘記正確的做法4.情緒波動(dòng)〔生氣、發(fā)怒、消極怠工、厭倦等〕5.遭受挫折6.受到毒品、藥物或酒精的影響7.精神高度集中以致忽略了周圍不平安因素8.輕視工作或工作中漫不經(jīng)心9.其它四行為指導(dǎo)致事故發(fā)生的當(dāng)事人、指揮者/管理者的行為1.不當(dāng)?shù)牟僮魇r(shí)省力防止臟、累或不適吸引注意惡作劇2.操作過程出現(xiàn)偏差作業(yè)時(shí)用力過度作業(yè)或運(yùn)動(dòng)速度不當(dāng)舉升不當(dāng)推拉不當(dāng)

類別工程具體內(nèi)容裝載不當(dāng)其它操作偏差3.關(guān)鍵行為實(shí)施不力正確的方式受到批評(píng)不適當(dāng)?shù)耐聣毫Σ贿m當(dāng)?shù)墓膭?lì)或處分制度不當(dāng)?shù)臉I(yè)績(jī)反響4.習(xí)慣性的錯(cuò)誤做法5.冒險(xiǎn)蠻干6.違章操作個(gè)人違章集體違章7.不采取平安防范措施而進(jìn)展危險(xiǎn)操作8.不聽從指揮9.偷工減料10.擅自離崗11.擅自改變工作進(jìn)程12.未經(jīng)授權(quán)而操作設(shè)備13.未經(jīng)許可進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域14.指揮者違章指揮15.指揮者不當(dāng)?shù)闹笓]或暗示16.指揮者不當(dāng)?shù)墓膭?lì)或處分

類別工程具體內(nèi)容17.誤操作18.其它因素五知識(shí)技能水平指對(duì)事故的發(fā)生和危險(xiǎn)危害因素的處置有著直接影響的知識(shí)技能水平缺乏對(duì)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)危害的認(rèn)識(shí)沒有識(shí)別出關(guān)鍵的平安行為要點(diǎn)技能掌握不夠技能根底知識(shí)掌握不夠技能實(shí)際操作培訓(xùn)缺乏技能操作方法不正確技能實(shí)踐缺乏其它因素六工具、設(shè)備、車輛、材料的儲(chǔ)存、指工具、設(shè)備、車輛、材料的使用過程中人的不當(dāng)行為設(shè)備使用不當(dāng)工具使用不當(dāng)車輛使用不當(dāng)材料使用不當(dāng)設(shè)備選擇有誤工具選擇有誤車輛選擇有誤材料選擇有誤

類別工程具體內(nèi)容堆放、使用明知設(shè)備有缺陷仍使用明知工具有缺陷仍使用明知車輛有缺陷仍使用明知材料有缺陷仍使用工具、設(shè)備、車輛、材料放置或?？康奈恢貌划?dāng)工具、設(shè)備、車輛、材料儲(chǔ)存、堆放或停靠的方式不正確工具、設(shè)備、車輛、材料的使用超出了其使用范圍工具、設(shè)備、車輛、材料由未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用使用已報(bào)廢或超出使用壽命期限的工具、設(shè)備、車輛、材料其它因素七平安防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運(yùn)用指平安防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運(yùn)用過程中人的不當(dāng)行為平安防護(hù)技術(shù)、方法運(yùn)用不當(dāng)平安防護(hù)設(shè)施使用不當(dāng)個(gè)體防護(hù)用品使用不當(dāng)個(gè)體防護(hù)用品選擇不當(dāng)未使用個(gè)體防護(hù)用品明知平安防護(hù)設(shè)施有缺陷仍使用明知個(gè)體防護(hù)用品有缺陷仍使用平安防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品放置位置不當(dāng)平安防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品的使用超出了其使用范圍

類別工程具體內(nèi)容平安防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品由未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用其它因素八信息交流同事間橫向溝通不夠上下級(jí)間縱向溝通不夠不同部門間溝通不夠班組間溝通不夠作業(yè)小組間溝通缺乏工作交接溝通缺乏溝通方式、方法不妥沒有溝通工具或溝通工具不起作用信息沒有被傳達(dá)被忘記人為成心設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)故障信息表達(dá)不準(zhǔn)確指令不明確沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)沒有“確認(rèn)/重復(fù)〃驗(yàn)證信息太長(zhǎng)信息被干擾其它因素

類別工程具體內(nèi)容二、物〔設(shè)備、材料、技術(shù)〕的因素指因設(shè)計(jì)、制造、施工、安裝、維護(hù)、檢修以及設(shè)備、材料自身原因所導(dǎo)致的各種事故原因一保護(hù)系統(tǒng)防護(hù)或保護(hù)設(shè)施缺乏防護(hù)或保護(hù)設(shè)施缺失防護(hù)或保護(hù)設(shè)施存在缺陷或失效防護(hù)或保護(hù)設(shè)施被解除或撤除防護(hù)或保護(hù)設(shè)施設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)個(gè)體防護(hù)用品缺乏個(gè)體防護(hù)用品缺失個(gè)體防護(hù)用品存在缺陷或失效個(gè)體防護(hù)用品配備不當(dāng)報(bào)警不充分報(bào)警系統(tǒng)存在缺陷或失效報(bào)警被解除或報(bào)警系統(tǒng)被撤除報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)無(wú)報(bào)警系統(tǒng)其它因素二工設(shè)備有缺陷

類別工程具體內(nèi)容具、設(shè)備及車輛設(shè)備不夠用設(shè)備未準(zhǔn)備就緒設(shè)備故障工具有缺陷工具不夠用工具未準(zhǔn)備就緒工具故障車輛有缺陷車輛不符合使用要求車輛未準(zhǔn)備就緒車輛故障工具、設(shè)備、車輛超期服役工具和設(shè)備的不當(dāng)，撤除或不當(dāng)替代其它因素三工程設(shè)計(jì)、制造、安設(shè)計(jì)缺陷設(shè)計(jì)根底或依據(jù)過時(shí)設(shè)計(jì)根底或依據(jù)不正確無(wú)設(shè)計(jì)根底或依據(jù)憑經(jīng)歷設(shè)計(jì)或隨意篡改設(shè)計(jì)根底設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤未經(jīng)核準(zhǔn)的技術(shù)變更

類別工程具體內(nèi)容裝、試運(yùn)行設(shè)計(jì)成果未經(jīng)獨(dú)立的設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)有遺漏技術(shù)不成熟設(shè)備選型不對(duì)設(shè)備部件標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)格不適宜人機(jī)工程設(shè)計(jì)不完善對(duì)潛在危險(xiǎn)性評(píng)估缺乏材料選用不當(dāng)或設(shè)備選型不當(dāng)因資金原因刪減平安投入或降低平安標(biāo)準(zhǔn)其它因素制造缺陷未執(zhí)行或未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)文件制造技術(shù)不成熟制造工藝有缺陷制造工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行材質(zhì)缺陷焊接缺陷其它因素施工安裝缺陷施工安裝設(shè)計(jì)圖紙未被嚴(yán)格執(zhí)行施工安裝工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行施工監(jiān)視不到位

類別工程具體內(nèi)容施工安裝工藝有缺陷強(qiáng)力安裝設(shè)備未固定或安裝不牢靠焊接缺陷其它因素開工方案有缺陷運(yùn)行準(zhǔn)備情況評(píng)估不充分初期運(yùn)行監(jiān)視不到位對(duì)新技術(shù)、新工藝、新裝備不熟悉或不適應(yīng)其它因素三、環(huán)境因素一工作質(zhì)同H量受至1」外在不良環(huán)境的影響火災(zāi)或爆炸作業(yè)環(huán)境中存在有毒有害氣體、蒸氣或粉塵噪聲輻射極限溫度作業(yè)時(shí)自然環(huán)境惡劣風(fēng)沙雨水雷電蚊蟲野獸

類別工程具體內(nèi)容地形地勢(shì)自然災(zāi)害地面濕滑高處作業(yè)維護(hù)運(yùn)行中的帶能量設(shè)備機(jī)械裝置帶電設(shè)備壓力設(shè)備高溫設(shè)備裝有危險(xiǎn)物質(zhì)的設(shè)備其它因素二工作環(huán)境自身存在不平安因素?fù)頂D或身體活動(dòng)范圍受到限制照明缺乏或過度通風(fēng)缺乏臟、亂作業(yè)環(huán)境中有毒有害氣體或蒸氣濃度超標(biāo)設(shè)備廠房布局不合理平安間距缺乏疏散通道設(shè)置不合理消防通道設(shè)置不合理

類別工程具體內(nèi)容疏散指引標(biāo)識(shí)缺失疏散指引標(biāo)識(shí)設(shè)置不合理平安警示標(biāo)志等平安信息缺失平安警示標(biāo)志等平安信息設(shè)置不合理平安控制設(shè)施設(shè)置位置不合理，難于操作作業(yè)位置不在監(jiān)護(hù)的視野或觸及范圍內(nèi)其它因素四、管理因素一知識(shí)傳遞和技能培訓(xùn)||知識(shí)傳遞不到位教員資質(zhì)不合格培訓(xùn)設(shè)備不合格或數(shù)量缺乏信息表達(dá)不清信息被誤解沒有記住培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容未能在工作中強(qiáng)化再培訓(xùn)頻度不夠培訓(xùn)達(dá)不到要求培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)不當(dāng)新員工培訓(xùn)不夠新崗位培訓(xùn)不夠評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)不能滿足要求未經(jīng)培訓(xùn)其它因素二管職責(zé)矛盾報(bào)告關(guān)系不清楚

類別工程具體內(nèi)容理層的領(lǐng)導(dǎo)能力報(bào)告關(guān)系矛盾職責(zé)分工不清職責(zé)分工矛盾授權(quán)不當(dāng)或缺乏領(lǐng)導(dǎo)不力無(wú)業(yè)績(jī)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)權(quán)責(zé)不對(duì)等業(yè)績(jī)反響缺乏或不當(dāng)對(duì)專業(yè)技術(shù)掌握不夠?qū)φ?、?guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程執(zhí)行不力能力缺乏管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任違章違紀(jì)行為而不制止/規(guī)章制度不落實(shí)處分力度太輕而缺乏以遏制違章違紀(jì)行為缺乏監(jiān)視檢查對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)危害因素識(shí)別不充分對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的事故隱患不能及時(shí)整改或防范作業(yè)組織不合理頻繁的人事變更或崗位變更不當(dāng)?shù)娜耸掳才呕驆徫话才?/p>

類別工程具體內(nèi)容組織機(jī)構(gòu)不健全監(jiān)管機(jī)制不健全獎(jiǎng)罰機(jī)制不健全責(zé)任制未建立或責(zé)任不明確國(guó)家有關(guān)平安法規(guī)得不到貫徹執(zhí)行上級(jí)或企業(yè)自身的平安會(huì)議決定或精神得不到貫徹執(zhí)行消極管理其它因素三承包商的選擇與監(jiān)視沒有進(jìn)展承包商資格審查資格審查不充分承包商選擇不妥使用未經(jīng)批準(zhǔn)的承包商沒與承包商簽訂平安管理協(xié)議承包商進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前未對(duì)其進(jìn)展平安技術(shù)交底未對(duì)承包商的平安技術(shù)措施進(jìn)展審核缺乏作業(yè)監(jiān)管監(jiān)管不到位其它因素四采購(gòu)、下錯(cuò)訂單接收不符合訂單要求的物件

類別工程具體內(nèi)容材料處理和材料控制未經(jīng)核準(zhǔn)的訂單變更未進(jìn)展驗(yàn)收確認(rèn)產(chǎn)品驗(yàn)收不嚴(yán)材料包裝不妥材料搬運(yùn)不當(dāng)運(yùn)輸方式不妥材料儲(chǔ)存不當(dāng)材料裝填不當(dāng)材料過了保存期物料的危險(xiǎn)危害性識(shí)別不充分廢物處理不當(dāng)其它因素五設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和檢修未按設(shè)備使用說明書進(jìn)展維護(hù)保養(yǎng)無(wú)相應(yīng)的檢修規(guī)程或參考資料無(wú)檢修經(jīng)歷或經(jīng)歷缺乏檢維修質(zhì)量差評(píng)估不充分方案不充分技術(shù)不過關(guān)與使用單位溝通不夠沒有責(zé)任心

類別工程具體內(nèi)容未嚴(yán)格執(zhí)行檢修規(guī)程未按檢修方案進(jìn)展定期檢修無(wú)檢修、維護(hù)方案檢修過程缺少監(jiān)護(hù)未與相關(guān)單位協(xié)調(diào)一致用工不當(dāng)其它因素六工作守那么、政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程〔PSP〕沒有作業(yè)規(guī)程錯(cuò)誤的作業(yè)規(guī)程過時(shí)的作業(yè)規(guī)程或其修訂版本作業(yè)規(guī)程不完善缺乏作業(yè)過程的平安分析作業(yè)過程平安分析不充分與工藝/設(shè)備設(shè)計(jì)