醫(yī)院病歷質量評價與管理制度及書寫制度

病歷管理制度1、患者住院期間的病歷及急（出）診、留觀病歷由所在科室負責集中統(tǒng)一管理，因復印需要帶出科室時，科室應指定專人負責攜帶和保管，門診電子病歷由患者或醫(yī)院保存。急（出）診、留觀病歷由急診科暫行保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、住院病歷實行全院統(tǒng)一編號，并由病歷書寫者按規(guī)定標注頁碼。3、患者住院期間及出院時病歷應按規(guī)定次序排列。4、疾病診斷名稱、手術與操作名稱應符合規(guī)范。5、各種檢查報告單，在檢查結果出具后24小時內按規(guī)定粘貼歸入病歷，不得遺漏。6、患者出院時，由病區(qū)辦公護士負責按出院病歷排列次序整理。病案室在患者出院后72小時內收回，死亡病例進行死亡討論所借閱的病歷，用后將死亡病例討論記錄歸入病案，于當日歸還。7、住院患者出院（死亡）病歷由病案室統(tǒng)一保存和管理。8、申請復印病歷資料，信息科按相關規(guī)定進行復印。特殊情況應報醫(yī)教部批準，如：涉及糾紛、司法機關等復印病歷等。9、除本科室醫(yī)務人員、會診醫(yī)師、醫(yī)療質量管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷，因科研、教學等需要查閱病歷，需經醫(yī)教部批準后方可查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。10、發(fā)生醫(yī)療糾紛或爭議時，由醫(yī)教部、患方或代理人在場進行封存，封存后的病歷由醫(yī)教部保存。病歷質量評價與管理制度1、目的為進一步做好病歷管理工作，提高病歷書寫質量，保證病歷及時歸檔，防止醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質量及醫(yī)療安全。2、適用范圍（1）全院各臨床科室、門急診。（2）承擔病歷管理的病案管理委員會、醫(yī)教部、護理部等相關部門。3、定義病歷管理：是指醫(yī)院內部對病歷質量（包括門診病歷、急診病歷、住院病歷）進行環(huán)節(jié)及終末質量評價與控制，并對病歷歸檔時效性進行管理。4、標準規(guī)范（1）建立健全四級病歷質量監(jiān)控體系①一級質控：科室質量與安全管理小組科室主任為科室質量與安全管理小組第一責任人，負責全科室的病歷質量的管理?？剖屹|量與安全管理小組由科主任及質控人員組成，負責病歷質量檢查。質控醫(yī)師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估、評分并簽名，對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查。經科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷均應為甲級病歷，簽字者必須為本份病歷質量負責，并承擔相應的連帶責任。護士長應檢查與護理相關的記錄。質控人員負責本科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄活動內容。及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書面形式反饋給科主任，督促科室醫(yī)師在規(guī)定的時間及范圍內予以完善、上交、歸檔?？剖屹|量與安全管理小組追蹤評價整改效果。②二級質控：職能部門由醫(yī)教部、護理部等相關部門組成，各部門負責人為第一責任人，每月組織院聘質控人員對病歷質量進行抽查、評價，對病歷歸檔的時限性進行統(tǒng)計、分析，并記錄存在的問題，及時反饋給臨床科室，限期整改，并納入月度考核。③三級質控：病案統(tǒng)計科信息科科長為第一責任人，在科室設立院級病歷終末質量控制組，負責每份病歷的歸檔情況進行統(tǒng)計。對歸檔不及時的科室及時催收，并上報醫(yī)教部。④四級質控：病案管理委員會病案管理委員會主任（業(yè)務院長）為第一責任人，各科室質控小組為病歷評審的具體執(zhí)行者。由醫(yī)教部質控辦每月抽取病歷并組織院聘質控小組進行評審，重點評價住院歸檔及運行重點病歷。評審主要針對病歷的內涵質量，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足；提出改進措施并反饋臨床，并監(jiān)督實施，同時，將病歷書寫存在的問題納入科室績效考核及個人能力評價，進行規(guī)范化管理。（2）住院病歷質量及逾期管理①臨床科室管理Ⅰ、科室主任為科室病歷質量的主要負責人。定期開展科室病歷書寫質量的培訓。安排專人做好病歷質控工作，認真執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”，實行分級管理，層層負責。由專人負責每月運行病歷及出院病歷的檢查，檢查情況詳實登記在《運行病歷質量實時監(jiān)控記錄本》，同時建立反饋整改機制，持續(xù)改進病歷質量。Ⅱ、科室有專人監(jiān)督本科室醫(yī)生病歷歸檔情況，督促醫(yī)生出院病歷及時歸檔。Ⅲ、嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》，確保病歷質量：病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規(guī)范、語句簡練、通順，用詞恰當；標點符號正確。如需修改內容時，應在修訂處用雙橫線劃去，保持原有字跡的清晰，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。書寫病歷的人員必須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM3）的規(guī)范要求。入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成；搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄；住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄應具體到小時、分。對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或其授權的負責人簽字。病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄1次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。按規(guī)定書寫轉入科記錄、交接班記錄、會診記錄、手術相關記錄等。入院記錄、首次病程記錄應由上級醫(yī)師審簽；住院醫(yī)師書寫的病程記錄應由上級醫(yī)師審簽。入院48小時內有主治醫(yī)師首次查房記錄，入院72小時以上有副主任醫(yī)師（科主任）首次查房記錄。病危病人當天、病重病人XX天要有上級醫(yī)師查房記錄；病情穩(wěn)定病人7天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。嚴禁使用“模板拷貝”復制病歷記錄。②院級病歷質量控制管理由院質控辦對每日對運行病歷及歸檔病案進行質量抽檢，內容包括：基本情況：Ⅰ、病歷是否完整，是否有缺頁的情況，是否及時打印。Ⅱ、病歷排列順序是否正確。Ⅲ、病歷中所涉及的簽名是否完整，是否有漏簽的項目。Ⅳ、病歷中所有應填寫的內容是否完整，是否有漏項。Ⅴ、輔助科室所出具的輔助檢查結果是否完整、規(guī)范。病歷質量：按照《四川省住院病歷評分標準（2011年）》要求對病歷質量進行審核，重點檢查：是否有一票否決丙級（或乙級）病歷，是否有潛在醫(yī)療糾紛的病歷等。③部門管理要求醫(yī)教部、護理部等相關職能部門每月不定期對在架、歸檔病歷進行抽查，并作好記錄；醫(yī)教部每月通報抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對病歷中出現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)生進行誡勉談話。醫(yī)教部每月對歸檔情況進行統(tǒng)計，并向全院進行通報。（3）院級病歷評審工作①由醫(yī)教部組織醫(yī)院質控小組對科室評價過的病歷進行抽檢，主要針對重點病歷。②質控小組成員不定期對每位管床醫(yī)師的運行病歷進行質控。③科室質控小組成員按照《四川省住院病歷評分標準（2011年）》及我院病歷相關管理規(guī)定，對所選的每份病歷按百分制進行評審、打分。評審完成后，交由醫(yī)教部質控辦進行抽檢、統(tǒng)計、分析、匯總，對問題病歷納入考核。④科室病歷年度甲級率、臨床醫(yī)生個人年度甲級率均須≥90%。（4）門診病歷質量管理①門診病歷的質量管理由醫(yī)教部負責，門診部協(xié)助進行門診病歷質量檢查。評審標準按照《四川省門診病歷質量評分標準》執(zhí)行。②門診病歷書寫要求一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。初診病歷：Ⅰ、主訴：主要癥狀+（部位）+時間；Ⅱ、病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）；Ⅲ、體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；Ⅳ、其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；Ⅴ、診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；Ⅵ、處理：應正確及時。③復診病歷Ⅰ、要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；Ⅱ、體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；Ⅲ、補充的實驗室檢查和特殊檢查；Ⅳ、三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。（5）急診病歷及急診留觀病歷的質量管理①急診病歷及急診留觀病歷質量管理由醫(yī)教部負責，每月檢查急診病歷/急診留觀病歷書寫質量，并及時反饋存在的問題，持續(xù)改進。除職能部門檢查外，急診科也必須對本科室醫(yī)生書寫的急診病歷、急診留觀病歷進行檢查，并做好相關記錄。急診病歷/急診留觀病歷書寫質量的評審標準按照《四川省門急診觀察記錄質量評分標準》、《四川省急診病歷質量評分標準》。②急診病歷及急診留觀病歷書寫要求Ⅰ、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳細記錄至時、分。Ⅱ、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。Ⅲ、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。Ⅳ、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄。Ⅴ、留觀死亡病人應有死亡記錄。Ⅵ、留觀病人應記錄入觀、出觀時間及出院后去向。③急診留觀病歷歸檔管理急診留觀病歷歸檔后，由急診科保管，方便查找。（6）病歷考核管理規(guī)定①參照《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核細則》、《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質量考核實施辦法》（羅醫(yī)【2014】61號）執(zhí)行。②病歷歸檔及逾期管理管理流程：Ⅰ信息科工作人員每天下午到各科室收集出院病歷，與科室護士進行病歷交接，詳細檢查、核對；對不合格、不完善的病歷拒絕簽收，并要求科室完善后于次日上交。Ⅱ回收病歷后，由信息科工作人員統(tǒng)一編碼，完成病歷歸檔。歸檔時限要求及考核：Ⅰ、根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》，出院病歷3個工作日、死亡病歷7個工作日必須交病案科歸檔，3日歸檔率≥90%，,7日歸檔率100%。Ⅱ、病歷超過歸檔期限1日（除去節(jié)假日時間），扣當事醫(yī)師5元/份。Ⅲ、病歷歸檔后要求信息科工作人員負責檢查入庫病歷的質量。入庫病歷發(fā)現(xiàn)缺頁、缺項、病案不完整（如：首頁醫(yī)療信息未填寫，整頁缺失，無入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、術前討論、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等），做好記錄，并及時通知相關科室及醫(yī)生及時完善所缺內容，并在24小時內送還至信息科。5、職責（1）臨床科室、門診部、急診科職責嚴格按照病歷書寫質量要求及逾期管理要求，認真書寫病歷；臨床科室病歷務必在病人出院后3日內歸檔；急診科急診病歷統(tǒng)一由急診科自行保管。（2）臨床科室、急診科病歷質控小組職責①每月定期檢查本科室的病歷，并做好登記；及時反饋存在的問題，并要求當事醫(yī)生進行整改，追蹤評價整改效果，持續(xù)提高病歷書寫質量。②督促本科室醫(yī)生的病歷及時歸檔。（3）院聘質量控制組職責①按照質控辦安排，每月定期開展病歷質控工作，認真審核病歷質量，保證病歷完整、書寫規(guī)范。②對質控存在的問題，及時將信息反饋至臨床科室，并督促其改進，評價改進效果。③每月向醫(yī)教部匯報工作，指出工作中存在的問題，以及臨床科室病歷的質量情況。④協(xié)助抗菌藥物督導小組開展全院抗菌藥物檢查工作。在檢查病歷質量時，同時檢查抗菌藥物使用情況，并作好相應記錄，每月反饋至醫(yī)教部。⑤每月協(xié)助開展院級病歷評審抽檢工作。（4）醫(yī)療質量控制辦職責①每月定期對住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷書寫質量進行檢查，對缺陷病歷納入考核，并全院通報。向科室下發(fā)病歷質量整改通知，并跟蹤、評價整改效果。②每月統(tǒng)計病歷逾期情況，向全院通報逾期情況，并納入相應考核。③負責每月的院級病案評審抽檢工作。（5）醫(yī)教部、護理部職責協(xié)助醫(yī)療質量控制辦公室部開展病歷書寫質量的督查工作，對督查中發(fā)現(xiàn)的病歷違規(guī)問題進行反饋、督導改進，并納入相應的考核。6、相關文件（1）《中華人民共和國侵權責任法》（2）《醫(yī)療事故處理條例》（3）《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（4）《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫制度1、醫(yī)師應依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫門、急診、住院病歷。2、病歷記錄應用藍黑墨水、碳素墨水書寫，做到通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)師應簽全名。2、病歷一律用中文和醫(yī)學術語書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷的書寫要求：（１）、要簡明扼要。包括病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（２）、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（３）、每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。（４）、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（５）、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（６）、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。（７）、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷的書寫要求：（１）、新入院病員必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、?？魄闆r、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫簽字。（２）、入院記錄書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻填寫。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內補記，并加以說明。（3）、病歷由試用醫(yī)生書寫的，經治醫(yī)師應立即補充修改并簽名，住院醫(yī)師書寫的病歷，應有上級醫(yī)師審查修正簽名并注明時間。（4）、新入院患者48小時內應有主治醫(yī)師查房記錄，病危病員24小時內有上級醫(yī)師查房記錄，住院患者每7日內應有科主任或副主任醫(yī)師查房記錄。（5）、再次入院者應寫再次入院病歷。（6）、病員入院后，應當在8小時內完成首次病程記錄，內容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。（7）、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時（如輸血、腰穿、胸穿、骨穿、換藥等）要記明施行內容和時間。新入病員應每天記錄一次，連續(xù)記錄三天，手術病員術后每天記錄一次，連續(xù)記錄三天，病情穩(wěn)定的病員每三天記錄一次，病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應當