醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)與管理制度及書寫制度

病歷管理制度1、患者住院期間的病歷及急（出）診、留觀病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一管理，因復(fù)印需要帶出科室時(shí)，科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，門診電子病歷由患者或醫(yī)院保存。急（出）診、留觀病歷由急診科暫行保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、住院病歷實(shí)行全院統(tǒng)一編號，并由病歷書寫者按規(guī)定標(biāo)注頁碼。3、患者住院期間及出院時(shí)病歷應(yīng)按規(guī)定次序排列。4、疾病診斷名稱、手術(shù)與操作名稱應(yīng)符合規(guī)范。5、各種檢查報(bào)告單，在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)按規(guī)定粘貼歸入病歷，不得遺漏。6、患者出院時(shí)，由病區(qū)辦公護(hù)士負(fù)責(zé)按出院病歷排列次序整理。病案室在患者出院后72小時(shí)內(nèi)收回，死亡病例進(jìn)行死亡討論所借閱的病歷，用后將死亡病例討論記錄歸入病案，于當(dāng)日歸還。7、住院患者出院（死亡）病歷由病案室統(tǒng)一保存和管理。8、申請復(fù)印病歷資料，信息科按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。特殊情況應(yīng)報(bào)醫(yī)教部批準(zhǔn)，如：涉及糾紛、司法機(jī)關(guān)等復(fù)印病歷等。9、除本科室醫(yī)務(wù)人員、會診醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷，因科研、教學(xué)等需要查閱病歷，需經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)后方可查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。10、發(fā)生醫(yī)療糾紛或爭議時(shí)，由醫(yī)教部、患方或代理人在場進(jìn)行封存，封存后的病歷由醫(yī)教部保存。病歷質(zhì)量評價(jià)與管理制度1、目的為進(jìn)一步做好病歷管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，保證病歷及時(shí)歸檔，防止醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。2、適用范圍（1）全院各臨床科室、門急診。（2）承擔(dān)病歷管理的病案管理委員會、醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)部門。3、定義病歷管理：是指醫(yī)院內(nèi)部對病歷質(zhì)量（包括門診病歷、急診病歷、住院病歷）進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量評價(jià)與控制，并對病歷歸檔時(shí)效性進(jìn)行管理。4、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（1）建立健全四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系①一級質(zhì)控：科室質(zhì)量與安全管理小組科室主任為科室質(zhì)量與安全管理小組第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全科室的病歷質(zhì)量的管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組由科主任及質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查。質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估、評分并簽名，對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷均應(yīng)為甲級病歷，簽字者必須為本份病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理相關(guān)的記錄。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄活動內(nèi)容。及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書面形式反饋給科主任，督促科室醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善、上交、歸檔?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組追蹤評價(jià)整改效果。②二級質(zhì)控：職能部門由醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)部門組成，各部門負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，每月組織院聘質(zhì)控人員對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查、評價(jià)，對病歷歸檔的時(shí)限性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并記錄存在的問題，及時(shí)反饋給臨床科室，限期整改，并納入月度考核。③三級質(zhì)控：病案統(tǒng)計(jì)科信息科科長為第一責(zé)任人，在科室設(shè)立院級病歷終末質(zhì)量控制組，負(fù)責(zé)每份病歷的歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對歸檔不及時(shí)的科室及時(shí)催收，并上報(bào)醫(yī)教部。④四級質(zhì)控：病案管理委員會病案管理委員會主任（業(yè)務(wù)院長）為第一責(zé)任人，各科室質(zhì)控小組為病歷評審的具體執(zhí)行者。由醫(yī)教部質(zhì)控辦每月抽取病歷并組織院聘質(zhì)控小組進(jìn)行評審，重點(diǎn)評價(jià)住院歸檔及運(yùn)行重點(diǎn)病歷。評審主要針對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足；提出改進(jìn)措施并反饋臨床，并監(jiān)督實(shí)施，同時(shí)，將病歷書寫存在的問題納入科室績效考核及個(gè)人能力評價(jià)，進(jìn)行規(guī)范化管理。（2）住院病歷質(zhì)量及逾期管理①臨床科室管理Ⅰ、科室主任為科室病歷質(zhì)量的主要負(fù)責(zé)人。定期開展科室病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。安排專人做好病歷質(zhì)控工作，認(rèn)真執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”，實(shí)行分級管理，層層負(fù)責(zé)。由專人負(fù)責(zé)每月運(yùn)行病歷及出院病歷的檢查，檢查情況詳實(shí)登記在《運(yùn)行病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄本》，同時(shí)建立反饋整改機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。Ⅱ、科室有專人監(jiān)督本科室醫(yī)生病歷歸檔情況，督促醫(yī)生出院病歷及時(shí)歸檔。Ⅲ、嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》，確保病歷質(zhì)量：病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語句簡練、通順，用詞恰當(dāng)；標(biāo)點(diǎn)符號正確。如需修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在修訂處用雙橫線劃去，保持原有字跡的清晰，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。書寫病歷的人員必須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM3）的規(guī)范要求。入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成；搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄；住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄應(yīng)具體到小時(shí)、分。對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄1次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。按規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入科記錄、交接班記錄、會診記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等。入院記錄、首次病程記錄應(yīng)由上級醫(yī)師審簽；住院醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)由上級醫(yī)師審簽。入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄，入院72小時(shí)以上有副主任醫(yī)師（科主任）首次查房記錄。病危病人當(dāng)天、病重病人XX天要有上級醫(yī)師查房記錄；病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。嚴(yán)禁使用“模板拷貝”復(fù)制病歷記錄。②院級病歷質(zhì)量控制管理由院質(zhì)控辦對每日對運(yùn)行病歷及歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽檢，內(nèi)容包括：基本情況：Ⅰ、病歷是否完整，是否有缺頁的情況，是否及時(shí)打印。Ⅱ、病歷排列順序是否正確。Ⅲ、病歷中所涉及的簽名是否完整，是否有漏簽的項(xiàng)目。Ⅳ、病歷中所有應(yīng)填寫的內(nèi)容是否完整，是否有漏項(xiàng)。Ⅴ、輔助科室所出具的輔助檢查結(jié)果是否完整、規(guī)范。病歷質(zhì)量：按照《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）》要求對病歷質(zhì)量進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查：是否有一票否決丙級（或乙級）病歷，是否有潛在醫(yī)療糾紛的病歷等。③部門管理要求醫(yī)教部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門每月不定期對在架、歸檔病歷進(jìn)行抽查，并作好記錄；醫(yī)教部每月通報(bào)抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對病歷中出現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。醫(yī)教部每月對歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并向全院進(jìn)行通報(bào)。（3）院級病歷評審工作①由醫(yī)教部組織醫(yī)院質(zhì)控小組對科室評價(jià)過的病歷進(jìn)行抽檢，主要針對重點(diǎn)病歷。②質(zhì)控小組成員不定期對每位管床醫(yī)師的運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控。③科室質(zhì)控小組成員按照《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）》及我院病歷相關(guān)管理規(guī)定，對所選的每份病歷按百分制進(jìn)行評審、打分。評審?fù)瓿珊?，交由醫(yī)教部質(zhì)控辦進(jìn)行抽檢、統(tǒng)計(jì)、分析、匯總，對問題病歷納入考核。④科室病歷年度甲級率、臨床醫(yī)生個(gè)人年度甲級率均須≥90%。（4）門診病歷質(zhì)量管理①門診病歷的質(zhì)量管理由醫(yī)教部負(fù)責(zé)，門診部協(xié)助進(jìn)行門診病歷質(zhì)量檢查。評審標(biāo)準(zhǔn)按照《四川省門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。②門診病歷書寫要求一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。初診病歷：Ⅰ、主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；Ⅱ、病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）；Ⅲ、體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；Ⅳ、其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會診記錄；Ⅴ、診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；Ⅵ、處理：應(yīng)正確及時(shí)。③復(fù)診病歷Ⅰ、要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；Ⅱ、體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；Ⅲ、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；Ⅳ、三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。（5）急診病歷及急診留觀病歷的質(zhì)量管理①急診病歷及急診留觀病歷質(zhì)量管理由醫(yī)教部負(fù)責(zé)，每月檢查急診病歷/急診留觀病歷書寫質(zhì)量，并及時(shí)反饋存在的問題，持續(xù)改進(jìn)。除職能部門檢查外，急診科也必須對本科室醫(yī)生書寫的急診病歷、急診留觀病歷進(jìn)行檢查，并做好相關(guān)記錄。急診病歷/急診留觀病歷書寫質(zhì)量的評審標(biāo)準(zhǔn)按照《四川省門急診觀察記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。②急診病歷及急診留觀病歷書寫要求Ⅰ、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳細(xì)記錄至?xí)r、分。Ⅱ、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。Ⅲ、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。Ⅳ、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄。Ⅴ、留觀死亡病人應(yīng)有死亡記錄。Ⅵ、留觀病人應(yīng)記錄入觀、出觀時(shí)間及出院后去向。③急診留觀病歷歸檔管理急診留觀病歷歸檔后，由急診科保管，方便查找。（6）病歷考核管理規(guī)定①參照《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則》、《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核實(shí)施辦法》（羅醫(yī)【2014】61號）執(zhí)行。②病歷歸檔及逾期管理管理流程：Ⅰ信息科工作人員每天下午到各科室收集出院病歷，與科室護(hù)士進(jìn)行病歷交接，詳細(xì)檢查、核對；對不合格、不完善的病歷拒絕簽收，并要求科室完善后于次日上交。Ⅱ回收病歷后，由信息科工作人員統(tǒng)一編碼，完成病歷歸檔。歸檔時(shí)限要求及考核：Ⅰ、根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》，出院病歷3個(gè)工作日、死亡病歷7個(gè)工作日必須交病案科歸檔，3日歸檔率≥90%，,7日歸檔率100%。Ⅱ、病歷超過歸檔期限1日（除去節(jié)假日時(shí)間），扣當(dāng)事醫(yī)師5元/份。Ⅲ、病歷歸檔后要求信息科工作人員負(fù)責(zé)檢查入庫病歷的質(zhì)量。入庫病歷發(fā)現(xiàn)缺頁、缺項(xiàng)、病案不完整（如：首頁醫(yī)療信息未填寫，整頁缺失，無入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前討論、死亡記錄及死亡掄救記錄、出院記錄等），做好記錄，并及時(shí)通知相關(guān)科室及醫(yī)生及時(shí)完善所缺內(nèi)容，并在24小時(shí)內(nèi)送還至信息科。5、職責(zé)（1）臨床科室、門診部、急診科職責(zé)嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量要求及逾期管理要求，認(rèn)真書寫病歷；臨床科室病歷務(wù)必在病人出院后3日內(nèi)歸檔；急診科急診病歷統(tǒng)一由急診科自行保管。（2）臨床科室、急診科病歷質(zhì)控小組職責(zé)①每月定期檢查本科室的病歷，并做好登記；及時(shí)反饋存在的問題，并要求當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行整改，追蹤評價(jià)整改效果，持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量。②督促本科室醫(yī)生的病歷及時(shí)歸檔。（3）院聘質(zhì)量控制組職責(zé)①按照質(zhì)控辦安排，每月定期開展病歷質(zhì)控工作，認(rèn)真審核病歷質(zhì)量，保證病歷完整、書寫規(guī)范。②對質(zhì)控存在的問題，及時(shí)將信息反饋至臨床科室，并督促其改進(jìn)，評價(jià)改進(jìn)效果。③每月向醫(yī)教部匯報(bào)工作，指出工作中存在的問題，以及臨床科室病歷的質(zhì)量情況。④協(xié)助抗菌藥物督導(dǎo)小組開展全院抗菌藥物檢查工作。在檢查病歷質(zhì)量時(shí)，同時(shí)檢查抗菌藥物使用情況，并作好相應(yīng)記錄，每月反饋至醫(yī)教部。⑤每月協(xié)助開展院級病歷評審抽檢工作。（4）醫(yī)療質(zhì)量控制辦職責(zé)①每月定期對住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，對缺陷病歷納入考核，并全院通報(bào)。向科室下發(fā)病歷質(zhì)量整改通知，并跟蹤、評價(jià)整改效果。②每月統(tǒng)計(jì)病歷逾期情況，向全院通報(bào)逾期情況，并納入相應(yīng)考核。③負(fù)責(zé)每月的院級病案評審抽檢工作。（5）醫(yī)教部、護(hù)理部職責(zé)協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室部開展病歷書寫質(zhì)量的督查工作，對督查中發(fā)現(xiàn)的病歷違規(guī)問題進(jìn)行反饋、督導(dǎo)改進(jìn)，并納入相應(yīng)的考核。6、相關(guān)文件（1）《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（4）《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫門、急診、住院病歷。2、病歷記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，做到通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷的書寫要求：（１）、要簡明扼要。包括病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（２）、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（３）、每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。（４）、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（５）、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（６）、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。（７）、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷的書寫要求：（１）、新入院病員必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、?？魄闆r、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書寫簽字。（２）、入院記錄書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻填寫。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以說明。（3）、病歷由試用醫(yī)生書寫的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即補(bǔ)充修改并簽名，住院醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)有上級醫(yī)師審查修正簽名并注明時(shí)間。（4）、新入院患者48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，病危病員24小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄，住院患者每7日內(nèi)應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師查房記錄。（5）、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（6）、病員入院后，應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（7）、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)（如輸血、腰穿、胸穿、骨穿、換藥等）要記明施行內(nèi)容和時(shí)間。新入病員應(yīng)每天記錄一次，連續(xù)記錄三天，手術(shù)病員術(shù)后每天記錄一次，連續(xù)記錄三天，病情穩(wěn)定的病員每三天記錄一次，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)