2022三代EGFR-TKI在EGFR突變NSCLC治療中應(yīng)用的專家共識要點

要點（全文）原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡稱“肺癌”）是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，2016年我國肺癌新發(fā)病例人數(shù)約為82.8萬，死亡病例人數(shù)約為65.7萬，2022年預(yù)計新發(fā)病例人數(shù)約為87萬，死亡病例人數(shù)約為76萬［2］。非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，表皮生長因子受體（EGFR）基因突變是NSCLC最常見的驅(qū)動基因突變。在中國NSCLC人群中，EGFR突變比例為28.2%，在肺腺癌中，該比例可達50.2%。一代/二代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）用于EGFR經(jīng)典突變（EGFR外顯子19缺失突變或外顯21L858R點突變）晚期NSCLC患者的一線治療，可使患者的中位無進展生存期（PFS）提升至9.2個月-14.7個月，顯著優(yōu)于化療，但不可避免地出現(xiàn)疾病進展，其中以繼發(fā)性EGFRT790M突變最為常見。三代EGFR-TKI可有效抑制EGFRT790M突變，已成為一代/二代EGFR-TKI治療進展后伴EGFRT790M突變患者的標準治療；同時，由于三代EGFR-TKI一線治療較一代EGFR-TKI顯著延長中位PFS并帶來總生存（OS）獲益，也使其成為了EGFR突變晚期NSCLC患者的一線標準治療。除此之外，三代EGFR-TKI在EGFR突變可手術(shù)NSCLC、EGFR外顯子20插入突變NSCLC等患者中的探索和應(yīng)用也日益廣泛，但目前我國尚無針對三代EGFR-TKI臨床應(yīng)用的專家共識。因此，有必要對三代EGFR-TKI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行總結(jié)，為各級臨床醫(yī)師提供規(guī)范化的用藥指導(dǎo)建議。不同的三代EGFR-TKI在分子結(jié)構(gòu)上并不相同，而這些分子結(jié)構(gòu)的差異也決定了藥物特性的差異。對三代EGFR-TKI分子結(jié)構(gòu)的探討，有助于理解其臨床數(shù)據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。2EGFR相關(guān)檢測共識1：對于完全切除腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TNM）病理分期期-A期、術(shù)后復(fù)發(fā)、局部晚期或晚期肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC或非小細胞肺癌非特指型（NSCC-NOS）患者，推薦常規(guī)開展EGFR突變檢測；既往接受一代/二代EGFR-TKI治療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，應(yīng)再次開展基因檢測以明確耐藥機制（包含EGFRT790M突變）。（共識等級：1級）3EGFR經(jīng)典突變晚期NSCLC的一線治療共識2：對于EGFR經(jīng)典突變晚期NSCLC患者，優(yōu)先推薦三代EGFR-TKI奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼單藥作為一線治療。（排名不分先后，推薦級別相同；下同）（共識等級：1級）4EGFRT790M突變晚期NSCLC的二線/后線治療共識3:對于一代/二代EGFR-TKI治療后存在EGFRT790M突變晚期NSCLC患者，推薦三代EGFR-TKI奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼單藥作為二線/后線治療。（共識等級：1級）5可手術(shù)EGFR經(jīng)典突變NSCLC圍手術(shù)期治療共識4：對于完全切除TNM病理分期為期-A期EGFR經(jīng)典突變NSCLC患者輔助化療后，推薦三代EGFRTKI單藥作為輔助治療（目前奧希替尼已獲批該適應(yīng)證）。（共識等級：2A級）6EGFR外顯子20插入突變NSCLC的治療共識5：對于EGFR外顯子20插入突變晚期NSCLC患者標準化療后，可選擇伏美替尼治療。（共識等級：2A級）7EGFR經(jīng)典突變NSCLC伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的治療共識6：對于EGFR經(jīng)典突變NSCLC伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移患者，靶向藥物優(yōu)先選擇三代EGFR-TKI（奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼）。（共識等級：1級）共識7:除臨床研究外，不常規(guī)推薦三代EGFR-TKI聯(lián)合抗血管生成藥物用于EGFR經(jīng)典突變晚期NSCLC—線治療，以及一代/二代EGFR-TKI耐藥后患者的二線/后線治療；不常規(guī)推薦三代EGFR-TKI聯(lián)合化療用于一代/二代EGFR-TKI耐藥后患者的二線/后線治療。（共識等級：2B）三代EGFR-TKI的不良反應(yīng)及管理共識8：不同三代EGFR-TKI不良反應(yīng)譜總體相似，包括皮疹、腹瀉、肝功能異常、血液系統(tǒng)毒性等，在發(fā)生頻率和嚴重程度上存在差異。（共識等級：1級）共識9：對于某種三代EGFR-TKI不良反應(yīng)不能耐受的患者，可換用另一種三EGFR-TKI。（共識等級：3級）三代EGFR-TKI的耐藥機制及耐藥后治療探索三代EGFR-TKI耐藥機制已逐漸明確，一些具有前景的治療方案已被用于臨床實踐，或處于進一步開發(fā)中。針對不同的耐藥機制而采取不同的治療策略，將推動接受三代EGFR-TKI治療的患者生存獲益最大化?？偨Y(jié)與展望的問世，徹底改變了既往NSCLC的治療模式。三代EGFR-TKI的開發(fā)，通過引入嘧啶母環(huán)和丙烯酰胺結(jié)構(gòu)，成功克服了一代/二代EGFR-TKI應(yīng)用后出現(xiàn)的EGFRT790M耐藥突變。不同三代EGFR-TKI的研發(fā)思路不盡相同，主要體現(xiàn)在對側(cè)鏈的改造方面，但都是希望能夠通過相關(guān)的分子結(jié)構(gòu)優(yōu)化以提高藥物的親和力、有效性，減少藥物的脫靶效應(yīng)和不良反應(yīng)。目前在中國批準上市的三種三代EGFR-TKI在EGFR突變晚期NSCLC中，均獲得了EGFR經(jīng)典突變晚期NSCLC一線治療和EGFRT790M突變晚期NSCLC二線/后線治療的適應(yīng)證，因此，三代EGFRTKI單藥治療在EGFR突變晚期NSCLC中地位舉足輕重，但對特定人群（如ctDNA未清除、合并共突變等）是否需要進行聯(lián)合治療以及最佳的聯(lián)合治療模式等問題，仍需進一步明確。目前三代EGFR-TKI的應(yīng)用和探索已從晚期患者拓展至圍手術(shù)期患者，三代EGFR-TKI術(shù)后輔助治療的地位明確，新輔助治療的最佳治療模式和獲益人群正在探索當(dāng)中。近年來EGFR外顯子20插入突變成為研發(fā)的熱門靶點之一，不同三代EGFR-TKI的療效和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級差異較大，可能是由于各個藥物研發(fā)思路的不同帶來的結(jié)果，期待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級更高的臨床試驗結(jié)果公布，支持三代EGFR-TKI在這部分人群的應(yīng)用。對于EGFR突變合并腦轉(zhuǎn)移NSCLC人群，三代