重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)綜合治療中的關(guān)鍵是:灌注與氧合，目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝,而代謝底物及代謝過程的調(diào)理需依靠營(yíng)養(yǎng)支持來實(shí)現(xiàn)。重癥醫(yī)學(xué)的任務(wù)內(nèi)容重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義1重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇3特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用4ICU常見的重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重器官功能障礙：肺、肝、腎、內(nèi)分泌、凝血內(nèi)環(huán)境紊亂：水、電解質(zhì)、酸堿失衡嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷大手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝的改變高分解、高代謝狀態(tài)胰島素抵抗、應(yīng)激性高血糖重要臟器功能障礙（肝、腎、肺）對(duì)營(yíng)養(yǎng)物需求的改變機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥患者的影響機(jī)體分解自身組成成分，器官功能損傷組織水腫，細(xì)胞氧攝取障礙，加重細(xì)胞氧代謝異常組織水腫，降低藥物組織濃度，影響療效免疫功能低下，增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)瘦體組織含量下降，肌肉無力，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）內(nèi)容重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義1重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇3特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用4重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則營(yíng)養(yǎng)方式開始時(shí)機(jī)特殊營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)量營(yíng)養(yǎng)治療重癥患者重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)1生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定——包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）2重要臟器功能障礙得到控制（肝功障礙、腎功障礙、嚴(yán)重高血糖）3進(jìn)入ICU后24～72小時(shí)開始中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）重癥患者營(yíng)養(yǎng)量的供給★

急性期：高分解代謝不可避免

※盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平

※不因營(yíng)養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解

※不因過量的營(yíng)養(yǎng)物對(duì)機(jī)體額外的負(fù)荷

※總熱卡攝入應(yīng)在1.1～1.2倍REE★

恢復(fù)期：器官功能已恢復(fù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷能耐受

※增加營(yíng)養(yǎng)攝入

※總熱卡攝入要增加到1.5～2.0倍REE中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）熱量計(jì)算開始管飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量。

能量需求:

基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性=66.5+13.7×體重（kg）+5.0×身高（cm）

﹣6.76×年齡女性=65.5+9.6×體重（kg）+1.9×身高（cm）﹣4.7×年齡營(yíng)養(yǎng)需求蛋白質(zhì):正常成人0.8-1.2g/kg蛋白質(zhì)每日需要量；應(yīng)激情況1.2-1.5g/kg體重/每日需要量。熱卡：需要熱量104.6-125.5k/kg（25-30kcal/kg）水：25-30ml/kg,成人每日2000-2500ml電解質(zhì)：鈉100-120mmol;鉀每日80mmol;鈣與鎂各為每日20與30mmol;磷酸鹽則為每日30-45mmol。重癥患者營(yíng)養(yǎng)量的供給

“允許性低熱卡”原則：急性應(yīng)激期：

20～25kcal/kg?day恢復(fù)期：

30～35kcal/kg?day中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）各種營(yíng)養(yǎng)素的供給量營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)：1.2～1.5g/kg?day熱氮比100～150kcal:1gN葡萄糖：占NPC的50～60％根據(jù)糖代謝狀態(tài)調(diào)整脂肪：占NPC的40%～50％1～1.5g/kg.dLCT/MCT、結(jié)構(gòu)脂肪乳維生素、微量元素（VitC、硒）電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、Mg、P）特殊營(yíng)養(yǎng)素（Gln、魚油）內(nèi)容重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義1重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇3特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用4重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的方式腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）——通過外周或中心靜脈途徑營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）——通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官*腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞應(yīng)激

（燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染）循環(huán)障礙、氧供不足腸粘膜損傷屏障障礙（barrierdysfunction）腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位（entericendotoxin&bacterialtranslocation）淋巴、門靜脈系統(tǒng)

SIRS、SEPSIS

MODS腸粘膜細(xì)胞需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)，這是生理特性。腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這一作用。因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。PNvsEN

RCT及薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人對(duì)于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。Intencaremed.2005;31:12-23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的重要意義☆腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)----粘膜營(yíng)養(yǎng)

?

30%

來自動(dòng)脈血液供應(yīng)

?

70%

來自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

?

組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber☆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力☆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道的血流PNvsENIfthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.有胃氣者生，無胃氣者死MetteM.Berger,Nutrition13;1997(10):870-877PNvsEN只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）輸入途徑外周靜脈PICC經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。

CritCareMed2003;31:2385–2390腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）營(yíng)養(yǎng)管放置途徑鼻胃管鼻腸管PEGPEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇胃腸道消化、吸收功能疾病狀況能量及液體需求選擇適合患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)容重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義1重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇3特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用4藥理營(yíng)養(yǎng)素

谷氨酰胺精氨酸魚油生長(zhǎng)激素膳食纖維

谷氨酰胺的生理作用體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源機(jī)體蛋白質(zhì)、核苷酸、糖原等合成的必需物質(zhì)快速增殖細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）的主要代謝燃料谷氨酰胺對(duì)重癥患者的作用★修復(fù)腸粘膜屏障阻止細(xì)菌/內(nèi)毒素移位★增加細(xì)胞內(nèi)谷胱苷肽合成抑制氧自由基★調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例誘導(dǎo)熱休克蛋白合成增加中性粒細(xì)胞LTC4分泌★促進(jìn)尿氨的生成和HCO3-回收調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺(高分解代謝時(shí)必須外源補(bǔ)充)谷氨酰胺對(duì)重癥患者的作用調(diào)節(jié)

SIRS

與

CARS

平衡阻止多器官功能衰竭SIRSCARS創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速應(yīng)激時(shí)體內(nèi)谷氨酰胺下降谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡:需求>

供給導(dǎo)致Gln腸屏障功能減退腸粘膜萎縮、通透性增加細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽減少免疫功能失調(diào)腎臟尿氨產(chǎn)生及HCO3-回收減少抗氧自由基能力減退單核細(xì)胞功能減退淋巴細(xì)胞增殖及分泌功能異常免疫細(xì)胞調(diào)亡炎癥反應(yīng)失控體內(nèi)酸性產(chǎn)物蓄積酸堿平衡紊亂谷氨酰胺耗竭M(jìn)ODS只有補(bǔ)充谷氨酰胺,才能糾正這種不良狀況!谷氨酰胺的補(bǔ)充接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）谷氨酰胺的補(bǔ)充腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d，可單獨(dú)或混合于“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中輸注。

Gln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天?？赏ㄟ^中心靜脈或周圍靜脈輸注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）魚油（ω-3PUFA）有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。魚油（ω-3PUFA）重癥患者補(bǔ)充魚油，可縮短住院時(shí)間，減少抗生素用量，降低病死率。

ALI及ARDS患者補(bǔ)充魚油，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間，降低死亡率。CritCareMed2003,31:491-50CritCareMed2006,34:1-8魚油（ω-3PUFA）對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）膳食纖維（DF）☆定義：來源于植物，不能為人體小腸中消化酶水解的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質(zhì)素的總和。☆分類：可溶性膳食纖維

不可溶性膳食纖維膳食纖維的生理作用

減緩葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇增加糞便的重量，刺激腸蠕動(dòng)，改善便秘促進(jìn)水、鈉的吸收，減少腹瀉增強(qiáng)結(jié)腸和末段回腸細(xì)胞的增殖，促進(jìn)結(jié)腸血流，有助腸粘膜修復(fù)，維護(hù)腸粘膜屏障刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加胃腸道激素的產(chǎn)生刺激腸道有益細(xì)菌的增殖，維持腸道微生態(tài)平衡

緩解便秘，改善腹瀉維護(hù)腸粘膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位改善腸道微生態(tài)控制血糖增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力促進(jìn)短腸綜合征代償膳食纖維在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的作用一般20-30g/d。使用時(shí)選擇內(nèi)徑大于10F的喂養(yǎng)管注入，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵，喂食后溫水沖管，保證喂養(yǎng)管通暢逐漸增加膳食纖維的攝入量并補(bǔ)充足量的水。明顯的腹脹是使用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的禁忌癥。膳食纖維的補(bǔ)充量中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006年）重癥患者的血糖控制應(yīng)激性高血糖是重癥患者普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，直接影響重癥患者的預(yù)后。嚴(yán)格血糖控制可有效地降低各類重癥患者的病死率，特別是外科重癥患者。對(duì)于住ICU>5天的重癥病人，嚴(yán)格控制血糖（≤110mg/dl）對(duì)病死率的改善更為明顯。對(duì)于非手術(shù)的內(nèi)科重癥病人，嚴(yán)格血糖控制可降低醫(yī)院內(nèi)獲得性腎損害的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。NEJM2001,345:1359-1367NEJM2006,354:449重癥患者的血糖控制進(jìn)入ICU的重癥患者應(yīng)接受靜脈泵入胰島素控制血糖；應(yīng)采用有效的胰島素劑量調(diào)整方案，控制目標(biāo)血糖＜150mg/dl（8.3mmol/L）；初始胰島素治療時(shí)應(yīng)每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，待血糖穩(wěn)定后，可改為每4小時(shí)一次，防止低血糖的發(fā)生；末梢血糖水平可能高于血漿血糖水平，應(yīng)慎重判讀結(jié)果。IntensiveCareMed2008,34:17-60常用氨基酸液的滲透壓氨基酸液滲透壓（mOsm/L）7%Vamin7008.5%Novamin81011.4%Novamin11305%18種氨基酸液9007.25%復(fù)方氨基酸105010.36%復(fù)方氨基酸90012%復(fù)方氨基酸1800脂肪乳劑的熱量密度與滲透壓脂肪乳劑濃度滲透（mOsm/L）提供能量（MJ(kcal)/500ml）10%脂肪乳劑2802.30（500）20%脂肪乳劑3304.18（1000）30%脂肪乳劑3106.27（1500）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制配制環(huán)境和設(shè)備的要求

配置室：內(nèi)有防塵設(shè)備、紫外線或電子滅菌燈、電子空氣消毒器。配制室須經(jīng)過空氣消毒，用75%乙醇擦拭操作臺(tái)面，地面進(jìn)行消毒、擦拭干凈，操作時(shí)避免人員來回出入。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制超凈工作臺(tái)：超凈臺(tái)的潔凈度等級(jí)分為100級(jí)，操作區(qū)的氣流速度為0.3-0.6m/s,工作臺(tái)臺(tái)面震動(dòng)≤2μm,噪聲≦67dB，層流空氣中的浮游微生物限度≦5cfu/m3。超凈臺(tái)啟動(dòng)20min后，其臺(tái)面可達(dá)到無塵、無菌，為配制TNA液提供潔凈、無菌的安全環(huán)境。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制配置室的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)有壓力、溫度、相對(duì)濕度、換氣次數(shù)以及空氣微粒數(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)用平板法監(jiān)測(cè)微生物。入室流程葡萄糖溶液與氨基酸溶液混和脂溶性維生素加入脂肪乳劑水溶性維生素加入葡萄糖溶液TNA配制順序電解質(zhì)分別加入葡萄糖及氨基酸溶液脂肪乳劑混入TNA的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)輸入有利于組織利用同時(shí)輸入節(jié)氮利于脂肪利用根據(jù)個(gè)體需要的配方，防止?fàn)I養(yǎng)過剩及不足減少了營(yíng)養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì)全營(yíng)養(yǎng)混合液葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素注意事項(xiàng)1.藥物濃度(1)Na+<100mmol/L,1L液體中最多只能加6支10%NaCl。(2)K+<50mmol/L,1L液體中最多只能加3.5支10%KCl。(3)Mg2+<3.4mmol/L,1L液體中最多只能加3ml25%MgSo4。(4)Ca2+<1.7mmol/L,1L液體中最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣。注意事項(xiàng)[

k+]﹢[Na+]＜130mmol/L[Ca2+]﹢[Mg2+]＜8mmol/L[格利福斯]×[10%葡萄糖酸鈣]＜75mmol/L注意事項(xiàng)2.保存（1）避光不加脂肪乳劑的靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋尤其要注意避光。（2）TPN最好是現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋子應(yīng)于24h內(nèi)輸完，最多不能超過48h。而且應(yīng)于4℃狀態(tài)下保存。注意事項(xiàng)3.其他（1）鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4沉淀。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，待確認(rèn)無沉淀后再加入脂肪乳液體。（2）TNA糖濃度﹤20%（3）電解質(zhì)、微量元素不應(yīng)直接加到脂肪乳中，以免乳劑被破壞。

TPN的輸注方法及速度

持續(xù)輸注法：將1d的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)持續(xù)、均勻地輸入到體內(nèi)的方法。

循環(huán)輸注法：使?fàn)I養(yǎng)液的供給有一個(gè)輸注-停輸-再輸注的循環(huán)過程。一般來講，以葡萄糖的輸入速度

≤4mg/(kg﹒min)為宜腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理中心靜脈穿刺置管后的觀察及護(hù)理

滴數(shù)的觀察：液體經(jīng)中心靜脈的重力滴速可達(dá)80滴/min以上。若滴數(shù)慢，檢查導(dǎo)管固定情況，有無打折或移動(dòng)；經(jīng)導(dǎo)管能否順利抽回血或?qū)Ч苡袩o血凝塊。應(yīng)考慮重新置管。中心靜脈穿刺置管后的觀察及護(hù)理液體滲漏觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。處理應(yīng)立即更換導(dǎo)管。中心靜脈穿刺置管后的觀察及護(hù)理敷料及輸液管的更換：穿刺部位的敷料每天更換1-2次。更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不要將導(dǎo)管誤拔出。觀察進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫、膿液滲出；固定縫線有無松脫。三通處碘伏消毒，無菌敷料覆蓋輸液器24h更換有條件用輸液終端過濾器置管后的并發(fā)癥與護(hù)理

㈠插管時(shí)并發(fā)癥：肺及胸膜損傷、動(dòng)脈及靜脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管栓子、導(dǎo)管位置異常及心臟并發(fā)癥等。護(hù)理：加強(qiáng)生命體征、尿量及Sa02的觀察；觀察病人有無呼吸困難、胸痛及發(fā)紺等情況；呼吸機(jī)的報(bào)警原因及處理；觀察穿刺側(cè)同側(cè)手臂的活動(dòng)情況；穿刺點(diǎn)有無清亮液體滲出；X線導(dǎo)管定位情況等。置管后的并發(fā)癥與護(hù)理

㈡導(dǎo)管感染后敗血癥臨床表現(xiàn)：突發(fā)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等原因：導(dǎo)管入口營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑感染灶處理：高度懷疑拔除導(dǎo)管，剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，剩余液培養(yǎng)，抗生素應(yīng)用預(yù)防：針對(duì)原因預(yù)防置管后的并發(fā)癥與護(hù)理㈢導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓:原因：液體流速慢、導(dǎo)管扭曲打折、病人高凝狀態(tài)等處理：應(yīng)予拔管或用尿激酶、鏈激酶溶解。注意：不可采用加壓注水的方法，以免栓子脫落，造成心、肺、腦栓塞。置管后的并發(fā)癥與護(hù)理㈢導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞：原因：液體走空，導(dǎo)管連接處脫落，三通連接不緊密護(hù)理：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)處理：立即左側(cè)臥位頭低腳高，必要時(shí)右心室穿刺抽氣EN輸注方式連續(xù)輸注：24小時(shí)勻速輸入，無間歇間歇性連續(xù)輸注：連續(xù)輸注16-20小時(shí)，間歇4-8小時(shí)定時(shí)灌注：根據(jù)正常飲食時(shí)間，自導(dǎo)管內(nèi)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的器具(喂養(yǎng)管1)橡膠管或硅膠管聚氯乙烯管聚氨酯管喂養(yǎng)泵的應(yīng)用(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液袋(3)護(hù)士的責(zé)任對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行檢測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)液配制要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩?，F(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)4℃保存，時(shí)間≦24小時(shí)。應(yīng)當(dāng)加溫，37～38℃

尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。喂養(yǎng)管的護(hù)理（2）妥善固定喂養(yǎng)管，防止導(dǎo)管移位脫出。保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道。注意保持喂養(yǎng)管外端清潔，可用鹽水棉球擦拭，并