宜中醫(yī)禽流感救治

宜中醫(yī)禽流感救治第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日湖北省疫情2017年1月1日至2月9日，湖北省累計報告人感染H7N9禽流感病例19例，治愈出院2例。病例屬高度散發(fā)。我院收治17例，均為危重癥病例。男13例，女4例。年齡最小25歲，最大78歲。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體；H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞；病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。重癥H7N9禽流感患者病情以病毒感染—進(jìn)行性呼吸困難—呼吸衰竭—急性呼吸窘迫（ARDS）—多器官功能衰竭為發(fā)展方向；病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例：符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要氣管插管行機(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

（二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。發(fā)病超過48小時也要用，療程5-7天，重癥雙倍劑量

延長療程。

第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療（四）中醫(yī)藥辨證論治。（五）加強(qiáng)支持治療（六）重癥病例的治療（七）不宜使用大劑量激素治療第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例的治療（綜合治療）抗病毒；抗休克；糾正低氧血癥，予吸氧及其他呼吸支持；防治MODS和繼發(fā)感染；維持水電解質(zhì)平衡；對出現(xiàn)呼吸功能障礙者發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例的呼吸支持1.氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:

①吸空氣時SpO2<92%。

②呼吸頻率增快(>24bpm),呼吸困難或窘迫

推薦：經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣提供的氣體流速超過患者吸氣時的峰值流速，提供的氣體量是患者通氣量的4倍以上；沖洗鼻咽部無效解剖死腔；降低上呼吸道阻力以及呼吸功；加溫濕化的氣體可以增強(qiáng)肺順應(yīng)性；產(chǎn)生氣道正壓，防止肺不張，促進(jìn)肺復(fù)張；第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例的呼吸支持機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1～2小時無改善,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時采取俯臥位通氣。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例的呼吸支持出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩機(jī)械通氣運用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時采取俯臥位通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣2小時無改善第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日重度ARDS患者存在極強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動，即使沒有機(jī)械通氣，也會導(dǎo)致嚴(yán)重肺損傷，早期需要大劑量鎮(zhèn)靜甚至肌松藥來減輕過強(qiáng)的自主呼吸導(dǎo)致的過高跨肺壓；重度ARDS，肺保護(hù)性通氣原則多不能滿足機(jī)體氧合，高條件的機(jī)械通氣是肺損傷的重要原因；第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日體外膜氧合(ECMO)有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。VV-ECMO部分代替肺臟通氣和氧合功能，迅速改善全身器官的氧供，避免了多器官功能衰竭的發(fā)生；降低呼吸機(jī)支持條件，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，讓肺臟得到充分休息，為治療原發(fā)病贏得了時間。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病例1王某,男,38歲；2017-1-2出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，并咳嗽、咳白粘痰；1-8癥狀明顯加重，去某院就診；1-10-22:00出現(xiàn)氣促、呼吸困難，反應(yīng)遲鈍；1月12日0:20經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣；1月12日15:30行持續(xù)性體外膜肺氧合（ECMO）治療；1月13日15:30ECMO并聯(lián)CRRT治療第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日1月9日1月11日第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷：

人感染H7N9禽流感（危重型）；

重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；

膿毒血癥，感染性休克，

多臟器功能損害；肥胖第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日患者治療：1、告病危；2、持續(xù)經(jīng)體外循環(huán)膜氧合治療；3、持續(xù)機(jī)械通氣；4、奧司他韋片：150毫克，1次/12小時；5、舒普深注射液：3.0，1次/8小時；6、抗炎癥反應(yīng)綜合癥：甲潑尼龍注射液：80毫克，1次/12小時；第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日7、必要時血液凈化治療；8、營養(yǎng)心肌(果糖二磷酸鈉)、護(hù)肝治療；9、超聲評估容量狀態(tài)，優(yōu)化液體復(fù)蘇。10、白蛋白、球蛋白、血漿、濃紅、維生素等支持治療；11、控制血壓、血糖，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（PH、電解質(zhì)）；第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日12、鼻飼調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)；持續(xù)擴(kuò)肛；13、動態(tài)評估器官功能（心、肺、肝、腎、腦、凝血、微循環(huán)等），動態(tài)評估感染指標(biāo)（WBC、PCT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等）14、監(jiān)測MAP、血氣，必要時調(diào)整呼吸機(jī)、ECMO運行參數(shù)等，維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定。15、評估患者胃腸功能，營養(yǎng)狀態(tài)，制定每日營養(yǎng)目標(biāo)。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日高側(cè)位俯臥位第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日精準(zhǔn)醫(yī)療-數(shù)據(jù)化第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日精準(zhǔn)醫(yī)療-動態(tài)化第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病例21月24日出現(xiàn)乏力、納差等不適，伴咳嗽，痰少；1月31日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為重癥肺炎；2月4日呼吸困難明顯轉(zhuǎn)同濟(jì)醫(yī)院，予無創(chuàng)機(jī)械通氣；2月5日無創(chuàng)機(jī)械通氣不能耐受，經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日2月1日