兒科膿毒癥診療方案

兒科膿毒癥診療方案【概述】嚴重感染的患者不斷增加，每1000個人中就有3人患嚴重感染性疾病。在美國,成人嚴重感染是第10位的致死原因。嚴重感染或感染性休克患者的死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。膿毒癥也是世界范圍內造成嬰兒和兒童死亡的最常見原因之一。在發(fā)達國家，如美國每年有4萬多名嚴重膿毒癥患兒，分別是嬰兒和兒童死因的第4和第2位。肺炎等嚴重感染性疾病始終是我國兒童健康的最大威脅。膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。過去臨床常用的術語，如敗血癥、菌血癥、毒血癥等，現(xiàn)統(tǒng)一稱膿毒癥（sepsis）。引起感染的病原體可以是細菌，也可以是病毒、真菌、支原體、立克次體等，其中以細菌占多數(shù)。兒童膿毒癥最常見的感染部位是肺部和血流感染。<1歲以血流感染最多見，其次是肺部感染，而>1歲則是肺部感染最多，其次是血流感染。其他常見感染源有泌尿系統(tǒng)、腹腔、創(chuàng)傷和軟組織等。致死率最高的是心內膜炎和中樞神經系統(tǒng)感染。值得注意的是不同國家、地區(qū)及醫(yī)院的病原種類可能存在較大差別。【診斷標準】（一）膿毒癥有炎癥的癥狀和體征加上發(fā)熱或低體溫（肛溫＞38.5℃或＜35℃），心率快（低體溫患兒可能不存在）同時存在以下至少1個器官功能改變的指證：精神狀況改變，低氧血癥，血乳酸水平升高，或有洪脈。（二）嚴重膿毒癥膿毒癥出現(xiàn)心血管功能障礙，急性呼吸窘迫征，2個或更多其他器官功能障礙時，稱為重癥膿毒癥。（三）感染性休克（膿毒性休克）分為2期：1.代償期(早期)臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項。①意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)；②皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；③心率脈搏外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快；④毛細血管再充盈時間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)；⑤尿量<1ml／（kg·h）；⑥代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。2.失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差。即：1～12個月<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]，≥10歲<90mmHg。（四）臨床分型1.暖休克為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，中心靜脈壓高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。2.冷休克為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細弱，毛細血管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多。學術上對感染性休克有不同的定義，針對發(fā)展中國家的情況，WHO提出3項診斷標準：①手發(fā)涼；②毛細血管再充盈時間大于3s；③脈搏弱快。為條件有限的地方提供了一個方便快捷的判斷方法。有學者提出，患者1小時內靜脈輸入等張液體40ml／kg仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍時，才夠診斷標準。這一標準可用于科研，不利于識別早期休克并及時治療，歐美國家臨床也未普遍采用。（五）實驗室炎癥指標1.白細胞增多(>12×109／L)，白細胞減少(<4×109／L)，自細胞計數(shù)正常，有超過10％的不成熟白細胞。2.血漿C反應蛋白（CRP）水平超過正常值的2個標準差。3.血漿前降鈣素（PCT）水平超過正常值的2個標準差?！局委煛浚ㄒ唬┏跏贾委煂Υ嬖诤粑狡燃暗脱跹Y的患兒，給予面罩吸氧，必要時也可給予高流量鼻導管或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。中心靜脈通路難以建立時，可先建立外周血管通路或骨髓通路進行液體復蘇及使用正性肌力藥物。若必須行插管機械通氣治療，先進行適當?shù)男难軓吞K支持，以免在插管過程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。1.液體復蘇：對感染性休克患兒，充分液體復蘇是逆轉病情，降低病死率最關鍵的措施。①第1h快速輸液常用0．9％氯化鈉，首劑20ml／kg，10—20min推注。然后評估循環(huán)與組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等)。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10-20ml／kg。總量最多可達40-60ml／kg。第1h輸液既要避免液量不足，又要注意心肺功能(如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸作功增加等常示心動能衰竭、肺水腫)。條件允許應監(jiān)測中心靜脈壓。第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g／kg糾正，嬰兒輸液時葡萄糖的攝取糖速在4～6mg／kg·min，新生兒在6～8mg／kg·min；血糖應控制在≤180mg/dl，當血糖大于200mg／dl時，可靜脈輸注胰島素0.05u／kg·h。②繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用l／2-2／3張液體，可根據(jù)血電解質測定結果進行調整，6-8h內輸液速度5-10mL／kg·h。維持輸液用1／3張液體，24h內輸液速度2-4ml／kg·h，24h后根據(jù)情況進行調整。③休克糾正后，若液體負荷過大超過體重的10%，應使用利尿劑減輕液體過負荷，若無效，可使用持續(xù)靜脈濾過治療。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。2.血管活性藥物在液體復蘇基礎上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注。=1\*GB3①正性肌力藥物：包括中等劑量的多巴胺5-10ug/kg·min、多巴酚丁胺5-10ug/kg·min、小劑量腎上腺素0.05-0.3ug/kg·min，主要增加心肌收縮力，用于血壓正常而心肌收縮功能降低（心輸出量降低）的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患兒。=2\*GB3②擴血管藥物：當心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時（即低排高阻型休克）應給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，可降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺或多巴胺。擴血管藥物一般用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg·min,應從小劑量開始，避光使用。磷酸二酯酶抑制劑（如氨力農、米力農、依諾昔酮等）具有增加心肌收縮力和擴血管作用，也可用于此類低排高阻休克患兒。目前臨床常用劑量：米力農負荷量25-50μg/kg(>10min,IV)，維持量0.25-1.0μg/kg×min持續(xù)靜脈輸注；氨力農負荷量0.75-1.0mg/kg(>5min,IV)，維持量3-10μg/kg×min持續(xù)靜脈輸注。=3\*GB3③升壓藥物：當心輸出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）時首選去甲腎上腺素輸注0.05-0.3ug/kg·min，當需要增加藥物以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。當心輸出量、外周血管阻力均降低時（即低排低阻型休克）給予多巴胺（≥10ug/kg·min）或腎上腺素(≥0.3-2.0ug/kg·min)或多巴酚丁胺加去甲腎上腺素。在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。切勿突然停藥，應逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。3.初始治療目標在第一個6小時內達到：CRT2s，血壓正常（同等年齡），外周及中央動脈搏動均正常，肢端溫暖，尿量1ml/kg·h，意識狀態(tài)正常，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%，心臟指數(shù)（CI）3.3-6.0L/min/m2。（二）抗感染治療和感染源控制1.抗微生物制劑治療診斷嚴重膿毒癥和膿毒性休克后的1小時內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療,如粒細胞缺乏癥、難治性或多重耐藥菌感染等可聯(lián)合用藥治療。如診斷病毒感染所致的嚴重膿毒癥，應盡早抗病毒治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)（外周、中央或深靜脈置管處各1份）或其它感染源培養(yǎng)（如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等），但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。每日評估抗微生物治療方案，經驗性治療3～5天。一旦明確病原應降階梯到恰當?shù)膯嗡幹委?。療程一?～10天，如果患者病情改善緩慢、存在不能引流的膿腔、金黃色葡萄球菌血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷，可延長療程。2.感染源控制積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查，盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等極其重要。（三）腎上腺皮質激素：無休克的膿毒癥患者不推薦使用糖皮質激素，對重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下(如流腦)、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程。可用氫化可的松3～5mg／(kg·d)或甲潑尼龍2～3ms／(kg·d)，分2～3次給予。有人建議低劑量的氫化可的松持續(xù)輸注，而不是重復推注。（四）糾正凝血障礙：早期可給予小劑量肝素5～10IU／kg皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6h1次。若已明確有DIC，則應按DIC常規(guī)治療。（五）嚴重膿毒癥或膿毒性休克常伴有消化道出血或應激性潰瘍，可給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療。對機械通氣患兒常需要H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。（六）其他輔助支持治療1.血液制品應用：嚴重膿毒癥或膿毒性休克患兒在初始復蘇期間，當中心靜脈血氧飽和度<70%時，需要保持血紅蛋白目標值10g/dl。當病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標值7g/dl即可。嚴重膿毒癥患兒血小板10109/L（沒有明顯出血）、或血小板20109/L（有明顯出血傾向），應預防性輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術，需要維持較高血小板(50109/L)。2.丙種球蛋白輸注：對嚴重膿毒癥患兒可應用靜脈丙種球蛋白輸注治療。3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應用：嚴重膿毒癥機械通氣患兒應給予適當鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于維持血流動力學穩(wěn)定。膿毒性休克的患兒需避免或謹慎使用依托咪酯或右美托咪啶，因其分別影響腎上腺軸及交感神經系統(tǒng)，不利于血流動力學的穩(wěn)定。4.營養(yǎng)支持治療：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予