痛風(fēng)與高尿酸血癥課件

痛風(fēng)與高尿酸血癥葛琳高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指37℃時血清中尿酸含量男性超過416umol/L（7.0mg/dl）；女性超過357umol/L（6.0mg/dl）.此濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病高尿酸血癥與痛風(fēng)5%~12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng)中國痛風(fēng)現(xiàn)狀上世紀(jì)70年代前很少見上世紀(jì)80年代開始，患病率逐年增加，90年代直線上升近幾年患病率高--高尿酸血癥：男性16.85%~18.32%；女性7.88%~9.3%--痛風(fēng)：男性0.83%~1.98%；女性0.07%~0.72%痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)1

--1968年紐約標(biāo)準(zhǔn)滿足以下2項(xiàng)中任何一項(xiàng)--關(guān)節(jié)液或組織或痛風(fēng)石中有尿酸鹽結(jié)晶（確診項(xiàng)）--如下4條中任何2條。（敏感性70%，特異性82.7%，陽性預(yù)測值70%）至少2次以上突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛，2周內(nèi)完全緩解明確的痛風(fēng)足史被觀察到有痛風(fēng)石秋水仙堿有效：48小時內(nèi)炎癥得到快速緩解痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)2

--1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次⑺單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累⑵炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰⑻可疑痛風(fēng)石⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作⑼高尿酸血癥⑷可見關(guān)節(jié)發(fā)紅⑽不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹⑾無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）⑹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療治療目的預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防其他相關(guān)性疾病如腎功能障礙、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。痛風(fēng)發(fā)作的治療關(guān)鍵

--早、快、足早：選擇何種NSAID關(guān)系不大，關(guān)鍵是盡早用快：選用起效快的NSAID藥物，如洛索洛芬鈉（樂松）（15分鐘起效）足：劑量足，首劑及首日加倍痛風(fēng)急性期治療的藥物選擇首選NASID藥物腎功能障礙可選用激素低劑量秋水仙堿0.5mgtid（起效較NASID藥物慢）痛風(fēng)緩解期的治療

目的：預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作避免持續(xù)高尿酸避免血尿酸快速過度波動血尿酸目標(biāo)值：<357umol/L理想血尿酸值：<300umol/L，糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積；促使已沉積的晶體溶解。

持續(xù)高尿酸水平誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)高尿酸使尿酸鹽微結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)趨化白細(xì)胞，吞噬晶體釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死，釋放除更多的炎性因子關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷而急性發(fā)作血尿酸過度快速波動

誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作或炎癥加重血尿酸突然降低，致已形成的結(jié)晶從關(guān)節(jié)滑膜脫落，引起痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶，加重炎癥因此：痛風(fēng)發(fā)作時，正服用降尿酸藥者不停用，未服用者不加用。使用降尿酸藥物的時機(jī)高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險因素?zé)o痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險因素藥物治療生活指導(dǎo)7-8mg/dl8mg/dl以上生活指導(dǎo)無效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)7-9mg/dl9mg/dl以上生活指導(dǎo)無效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)心血管危險因素高血壓糖耐量異?；蛱悄虿「咧Y代謝綜合征心血管疾病冠心病腦卒中心力衰竭腎功能異常降尿酸藥物治療

--早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中期痛風(fēng)患者

-腎功能正常或輕度異常

-多數(shù)無肉眼所見的痛風(fēng)石形成，、多無腎結(jié)石

-多數(shù)（80%）為尿酸排泄不良型。排尿酸藥物比較

苯溴馬隆丙磺舒要求Ccr>25ml/min，可用于輕中度腎功能不全者要求Ccr>80ml/min腎功能不全禁用水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨喋呤、利福平和磺胺藥毒性增強(qiáng)每日一次分次服用痛風(fēng)中晚期

--以使用抑制尿酸合成藥為主中晚期痛風(fēng)患者

--腎功能多異常

--多有肉眼所見的痛風(fēng)石形成，多有腎結(jié)石代表藥別嘌醇可改善合并心腦血管病晚期痛風(fēng)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能（300mg/天）1個月但別嘌醇有致死報道：過敏綜合征（與劑量無關(guān)）；嚴(yán)重不良反應(yīng)24例（2003~2009年上海食品藥品監(jiān)督管理局）別嘌醇從小劑量開始，同時參考腎功能肌酐清除率（ml/min）別嘌醇劑量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/d40150mg/d60200mg/d80250mg/d100300mg/d120350mg/d140400mg/dFDA指南：別嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)提倡用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦（50mg，qd)--機(jī)制：母體結(jié)構(gòu)抑制近曲小管對尿酸重吸收，增高排泄率（高達(dá)30%），有劑量依賴性

--優(yōu)勢：不增加尿路結(jié)晶（可以增高尿PH值，堿化尿液），輕中度腎功能損害可不調(diào)量。其他的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑無此作用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓第三代鈣拮抗劑----氨氯地平明顯減少腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥:逆轉(zhuǎn)環(huán)孢素A引起的腎血管收縮，增加腎小球?yàn)V過率“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂非諾貝特（力平之）

--以降低甘油三酯為主

--機(jī)制：獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)增加腎排尿酸

--200mg/d治療3周、160mg/d治療2月血尿酸分別降19%和23%，最高降46%--不誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作：抗炎特性有關(guān)其他的貝特類藥物無此作用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂阿托伐他汀

--以降膽固醇增高為主

--降尿酸6.4%~8.2%--機(jī)制：可能減少尿酸生成痛風(fēng)中醫(yī)治療—急性期清熱解毒活血：清瘟敗毒飲加減+活血藥清熱利濕活血：四妙丸加味+活血藥痛風(fēng)中醫(yī)治療---緩解期辯證分型治療根據(jù)現(xiàn)代藥理研究用藥降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蠶砂排尿酸：生薏仁、澤瀉、車前子、大腹皮、茯苓皮、地龍、秦艽抑制尿酸合成：澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、地龍溶解尿酸結(jié)晶：威靈仙、秦艽痛風(fēng)的非藥物治療1減肥避免劇烈運(yùn)動或運(yùn)動損傷，但要適當(dāng)運(yùn)動限制紅肉及高嘌呤飲食（肝、牡蠣及酵母提取物）禁酒，尤其是啤酒，紅酒可適量停用使血尿酸升高藥：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、阿司匹林阿司匹林75~150mg/日對血尿酸無明顯影響。痛風(fēng)的非藥物治療2發(fā)作時休息，抬高患肢和冰敷禁止按摩及熱敷多飲水>2000ml/d--研究證實(shí)：24h內(nèi)喝水5-8杯水的痛風(fēng)患者比不喝水或僅喝1杯水者發(fā)作風(fēng)險降40%痛風(fēng)的非藥物治療3堿化尿液

--以尿PH為指導(dǎo)劑量：最佳6.2~6.8--原則上，尿PH越高，尿酸溶解度越大

--尿PH值不應(yīng)超過7.0，因易堿中毒或引起鈣鹽或草酸鹽結(jié)晶沉積于腎，形成鈣鹽或草酸鹽結(jié)石。痛風(fēng)的非藥物治療4堿化尿液藥物選擇

---常規(guī)用枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉

---心功能不全用乙酰醋胺（0.25~0.5g，