急性乳腺炎臨床路徑

..急性乳腺炎臨床路徑一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一適用對(duì)象。第一診斷為急性乳腺炎〔ICD-10：O91,N61行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)〔ICD-9-CM-3：85.0。〔二診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,《黃家駟外科學(xué)》〔第7版,人民衛(wèi)生出版社等。1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性,常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn),常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等,隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4.影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤(rùn),單個(gè)或多個(gè)膿腔形成。5.穿刺抽及膿液。〔三治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,《黃家駟外科學(xué)》〔第7版,人民衛(wèi)生出版社等。1.早期未形成膿腫前,應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療,可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后,及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流?！菜臉?biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天。〔五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑?！擦g(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：〔1血常規(guī)、尿常規(guī)；〔2肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；〔3胸部X線檢查、心電圖；〔4乳腺彩超。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)圖等?！财呖咕幬镞x擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版》〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.入院后即開(kāi)始使用抗菌藥物,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物?！?推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：1g/次,一日2次；②有青霉素類藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試；=4\*GB3④嚴(yán)重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量?！?推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次,一日2次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。〔3推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次,一日2次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者,每日2-4次,每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日1-3次；肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者,對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者,可選用紅霉素或克林霉素?！舶耸中g(shù)日為入院第1-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后取〔炎性腫物或膿腔壁組織送病理檢查,膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),調(diào)整抗菌藥物種類。4.如有包塊,術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查；必要時(shí)術(shù)中冰凍診斷,術(shù)后半小時(shí)內(nèi)中興福爾馬林固定送病理?！簿判g(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī),必要時(shí)行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版》〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)執(zhí)行,抗菌藥物用至體溫正常后3天?！彩鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常3天,引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?！彩蛔儺惣霸蚍治?。1.有影響手術(shù)的其他疾病,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫,需要繼續(xù)治療,將延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用。3.未形成膿腫患者,不進(jìn)入本路徑。4.病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)為其他相關(guān)性病變〔惡性腫瘤等等,不進(jìn)入本路徑?！彩⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性乳腺炎〔ICD-10：O91,N61行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)〔ICD-9-CM-3:85.0患者_(dá)_性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤11天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天〔手術(shù)日主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd?！?.9%NS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)凝血功能大便常規(guī)+OB血肝功能腎功能電解質(zhì)血糖血脂血型免疫九項(xiàng)心電圖DR胸片腹部B超○糖化血紅蛋白○尿常規(guī)○尿液分析○心肌酶譜○腫瘤5項(xiàng)○乳房超聲及膿腫定位長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日局麻下行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)備皮長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：○局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)○曲馬多0.1imst○普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏主要護(hù)理工作按級(jí)別實(shí)施護(hù)理入院宣教入院護(hù)理記錄執(zhí)行入院后醫(yī)囑告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng),指導(dǎo)并協(xié)助到相關(guān)科室進(jìn)行檢查發(fā)熱的觀察與護(hù)理疼痛的觀察與護(hù)理藥敏試驗(yàn)遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理疏導(dǎo)按級(jí)別實(shí)施護(hù)理晨起空腹留取化驗(yàn)宣教術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)相關(guān)知識(shí)告知患者術(shù)前禁食、水時(shí)間用藥指導(dǎo)及觀察發(fā)熱、疼痛的觀察與護(hù)理心理疏導(dǎo)按級(jí)別實(shí)施護(hù)理術(shù)前更衣、取下活動(dòng)的假牙及飾物完成手術(shù)前后交接術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)用藥指導(dǎo)及觀察發(fā)熱、疼痛的觀察與護(hù)理觀察病情變化、創(chuàng)口出血及引流情況書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄病情變異記錄□無(wú)□有,原因：1.2.□無(wú)□有,原因：1.2.□無(wú)□有,原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天〔術(shù)后第1日住院第6-7天〔術(shù)后第2-3日住院第7-11天〔術(shù)后第3-11天,出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房,注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估,確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：○血常規(guī)○切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：○切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食陪客○測(cè)血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVg