臨床血液學基礎檢驗常見問題的應對

臨床血液學基礎檢驗

常見問題的應對

崔巍中國科學院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則范圍規(guī)范性引用文件術語和定義管理要素技術要素附錄CNAS-CL43醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明5.4檢驗前程序5.4.2出凝血檢驗應使用枸櫞酸鈉抗凝劑血液與抗凝劑的體積比一般為9:1當標本HCT>0.55時，應對血液與抗凝劑的體積比調(diào)整紅細胞比容（HCT）增高的處理HCT>55%時，血漿相對減少調(diào)整抗凝劑采血量不變，Hct增大，所需抗凝劑減少，總量減少所需抗凝劑(ml)=(100%-Hct)×血液(ml)×0.00185針對3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝劑多余抗凝劑(ml)=0.3ml-所需抗凝劑(ml)用注射器取2.7ml靜脈血，因取出抗凝劑過程破壞采血管負壓，需告知臨床用注射器采血后，取下針頭，緩慢注射

5.4檢驗前程序5.4.8應根據(jù)檢驗項目明確列出不合格標本的類型（如有凝塊、采集量不足、肉眼觀察有溶血的標本等）和處理措施不合格標本處理高脂血/乳糜血處理方法10000g超速離心15min，取下層清亮血漿測定采集量不足/凝塊/溶血標本影響血細胞破裂后，可以釋放多種物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)處理方法重新抽血5.5檢驗程序5.5.1應制定如下標準/程序：血細胞分析的顯微鏡復檢標準復檢規(guī)則設置流程確定方案儀器校準/比對確定鏡檢陽性標準雙盲法儀器檢測和鏡檢設定/調(diào)整復檢規(guī)則滿足預設定目標？驗證實驗NY實驗方案實驗儀器覆蓋每個系列室間質(zhì)評合格實驗目的通用同一規(guī)則？個性化規(guī)則？同一份標本規(guī)則可操作性標本量鏡檢人員預期目標漏診率臨床可接受水平<5%血液病患者不能漏診復檢率復檢規(guī)則設置流程國際血液學復檢專家中國血液學復檢專家組41條LabHematol2005,11:83中華檢驗醫(yī)學雜志2008,31:752確定方案及目標儀器校準/比對確定鏡檢陽性標準雙盲法儀器檢測和鏡檢設定/調(diào)整復檢規(guī)則滿足預設定目標？驗證實驗NY鏡檢陽性判斷標準白細胞計數(shù)異常Dohle小體粒細胞顯見中毒顆粒粒細胞顯見空泡變性粒細胞顯見原始和幼稚細胞≥1%早、中幼粒細胞≥1%晚幼粒細胞>2%異型淋巴細胞>5%存在異常紅細胞可見NRBC存在巨大血小板存在血小板聚集統(tǒng)計分析復檢規(guī)則設置流程確定方案及目標儀器校準/比對確定鏡檢陽性標準雙盲法儀器檢測和鏡檢設定/調(diào)整復檢規(guī)則滿足預設定目標？驗證實驗NY復檢率20－30％假陰性<5%血液病患者不能漏診驗證參考復檢規(guī)則N=1223優(yōu)化參考復檢規(guī)則假陰性率下降但推片率過高，工作中實現(xiàn)難度增大推片復檢規(guī)則以此為基礎，從降低假陽性入手假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或

>1000不成熟粒細胞原始細胞核左移異型淋巴細胞WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或

>1000不成熟粒細胞有核紅細胞異常紅細胞血小板聚集WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或>1000不成熟粒細胞血液科全推XE-2100XT-1800iXS-800i優(yōu)化假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則XE-2100WBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒細胞原始細胞核左移異型淋巴細胞XT-1800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

85或

>1000不成熟粒細胞有核紅細胞異常紅細胞血小板聚集XS-800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒細胞血液科全推血常規(guī)復檢規(guī)則的統(tǒng)計分析復檢規(guī)則設置流程確定方案及目標儀器校準/比對確定鏡檢陽性標準雙盲法儀器檢測和鏡檢設定/調(diào)整復檢規(guī)則滿足設定目標？驗證實驗NY5.5檢驗程序*5.5.1（CNAS-CL43:2012）

應制定如下標準/程序：當檢測樣本存在影響因素（如有核紅細胞、紅細胞凝集------等）時，對儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正措施淋巴細胞百分比增高*、絕對值增高*白細胞數(shù)*DIFF通道散點圖異常淋巴細胞群異常未分類原始細胞及異型淋巴區(qū)熒光強度增強IMI散點圖異常報警提示原始細胞、異型淋巴細胞、有核紅細胞等計數(shù)結(jié)果可信度低需復查可能出現(xiàn)幼稚細胞有核紅細胞增多有核紅細胞增多－處理方法有核紅細胞檢測通道顯微鏡鏡檢確認異常白細胞及有核紅細胞計數(shù)NRBC%計數(shù)白細胞分類計算WBC總數(shù)病例－外周血有核紅細胞增加紅細胞碎片PLT計數(shù)假性增高（電阻抗方法尤為明顯）PLT直方圖右側(cè)尾部曲線明顯抬高大血小板/聚集血小板/小紅細胞/紅細胞碎片不均一性小細胞低色素性改變RBC、HGB，MCH、MCHC減低MCV略減低，RDW增高報警提示Fragments、ANISO、AnemiaRBC直方圖底部變寬RET通道散點圖可示RBC碎片區(qū)紅細胞碎片-處理方法特殊通道顯微鏡鏡檢冷凝集素綜合征原因血漿中存在冷凝集素，主要為IgM類抗體，在低溫時使自身紅細胞發(fā)生凝集，0~4℃凝集反應高峰，37℃凝集消失表現(xiàn)MCHC>360g/LMCH>36pgHb假性增高RBC假性減低37℃水浴半小時后立即重新測定遇嚴重冷凝集標本時，可延長水浴時間或手工計數(shù)RBC2ml37℃預溫的生理鹽水+10μl37℃預溫后的血液標本，滴入37℃預溫的計數(shù)盤，先觀察RBC有無聚集。若RBC散在分布，用高倍鏡計數(shù)中央大方格內(nèi)四角和正中5個中方格內(nèi)的RBC數(shù)量通過公式手工計算MCH和MCHC，在LIS系統(tǒng)中修改結(jié)果冷凝集素綜合征-處理方法血小板減少的處理流程PLT計數(shù)減少報警信息圖形不染色:血小板稀釋液2.染色:瑞氏顯微鏡鏡檢計數(shù)PLT/確定PLT減少原因真性血小板減少發(fā)儀器報告假性血小板減少發(fā)鏡檢結(jié)果注明形態(tài)變化觸發(fā)復檢規(guī)則血小板聚集血小板衛(wèi)星現(xiàn)象巨大血小板PLT直方圖異常采用特殊通道重新計數(shù)PLT假性血小板減少血小板聚集更換肝素抗凝重新抽血鑒別是否為抗凝劑引起儀器法PLT升高鏡下無血小板聚集EDTA誘導聚集報告注明更換枸櫞酸鈉抗凝劑重新抽血儀器法PLT仍然減少鏡下發(fā)現(xiàn)血小板聚集儀器法PLT升高鏡下無血小板聚集EDTA和枸櫞酸鈉誘導聚集報告注明儀器法PLT減少鏡下血小板聚集肝素誘導聚集報告注明毛細血管法采集末梢血顯微鏡計數(shù)PLT稀釋1%草酸銨2%鹽酸普魯卡因0.38ml稀釋液+0.02ml血涂片邊緣尾部5.6檢驗程序的質(zhì)量保證5.6.1室內(nèi)質(zhì)控體系應符合如下要求：質(zhì)控圖應包含以下信息質(zhì)控圖的中心線和控制界線質(zhì)控圖中心線的確定更換新批號試劑或儀器重要部件維修后，應重新確定質(zhì)控品均值設定新批號質(zhì)控圖的中心線新批號質(zhì)控品的每個項目應和現(xiàn)用質(zhì)控品做平行檢測在每天不同時段檢測檢測3~4天，至少累積10個數(shù)據(jù)對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗，剔除超過±3s數(shù)據(jù)，計算平均數(shù)以此均值作為質(zhì)控圖的中心線質(zhì)控圖的中心線和控制限設定設定新批號標準差依據(jù)前3~5個批次相同項目的加權CV%乘以累積均值加權CV=(2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28)設定新批號控制限SD=加權CV*累計靶值用標準差的倍數(shù)表示控制限質(zhì)控圖的中心線和控制限設定浮動均值法（XB分析）回顧性質(zhì)量控制原理通過對MCV、MCH和MCHC的均值變動，實現(xiàn)對儀器質(zhì)量監(jiān)控每個正常成熟紅細胞的體積及其所含有血紅蛋白，或單位紅細胞容積中所含有血紅蛋白則相對穩(wěn)定，不受血液稀釋、濃縮、病理性或技術性因素而有明顯的增減操作連續(xù)20個標本的MCV、MCH、MCHC多組均值MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L控制限一般定為±3%血液分析儀可自動獲取數(shù)據(jù)，進行浮動均值法計算浮動均值法（XB分析）注意事項工作班次處理少于100個標本時，不宜使用浮動均值法所選的標本應隨機化化療、兒童、缺鐵性貧血和巨幼紅細胞貧血等異常病理結(jié)果不能超出1/3MCHC可作為儀器失控最敏感指標5.6檢驗程序的質(zhì)量保證5.6.1（CNAS-CL43:2012）室內(nèi)質(zhì)控體系應符合如下要求：失控判斷規(guī)則應規(guī)定質(zhì)控規(guī)則，全血細胞計數(shù)至少使用13s和22s規(guī)則失控報告應包括失控情況的描述、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價等內(nèi)容；應檢查失控對之前患者樣品檢測結(jié)果的影響失控失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，例如質(zhì)控品質(zhì)量問題或失效錯拿或錯放質(zhì)控品儀器維護不良失控處理當?shù)玫绞Э匦盘枙r，可考慮如下步驟去尋找原因：1.重測同一質(zhì)控品此步用以查明是否存在隨機誤差如是隨機誤差，則重測的結(jié)果應在允許范圍內(nèi)（在控）如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下一步操作新開一瓶新質(zhì)控品，重測失控項目如果新質(zhì)控結(jié)果正常，考慮原質(zhì)控可能室溫放置過長變質(zhì)或被污染如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步失控處理檢查儀器狀態(tài)光源需更換?比色杯需清洗或更換?儀器需清洗?等重測質(zhì)控如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步檢查試劑通過更換試劑以查明原因如不是試劑問題，則進行下一步重新校準，重測失控項目用新校準液校準儀器，排除校準液原因請專家?guī)兔θ绻?步均未能得到在控結(jié)果，可能儀器出現(xiàn)故障失控記錄填寫失控未糾正處理原則13S對隨機誤差敏感，當系統(tǒng)誤差較大時也出現(xiàn)該失控應及時處理，糾正后再檢測標本無效糾正及過度糾正處理原則失控誤差必須完全糾正，警告誤差無需糾正現(xiàn)象：13S（0702）未糾正到2S內(nèi)，12S（0627）被糾正失控未糾正現(xiàn)象:22S未糾正（同一批次連續(xù)2天），不排除假失控PLT2011原因:質(zhì)控品使用最后血少造成處理方法:及時更換新瓶質(zhì)控品，減少假失控加強對22S糾正的認識影響因素：試劑通道不暢；加注試劑不足；比色杯污染光源燈能量減弱；校準時間過長；用水污染22S未糾正現(xiàn)象較多加強對R4S失控認識影響因素:質(zhì)控物過期、變質(zhì)、污染；質(zhì)控物擺放位置錯誤；

試劑擺放位置錯誤；試劑污染或使用時間過長5.5檢驗程序5.5.2（CNAS-CL43:2012）血細胞分析儀性能驗證至少包括正確度、精密度、可報告范圍全血細胞分析儀性能驗證儀器保養(yǎng)和功能檢定

實驗室環(huán)境儀器的本底計數(shù)精密度驗證4123精密度評價4

攜帶污染5血液分析儀校準

正確度驗證

準確度驗證可比性試驗線性評價89精密度評價4白細胞分類評價

參考區(qū)間驗證本底計數(shù)方法：用稀釋液作為樣本在分析儀上連續(xù)進行3次測試，3次測試結(jié)果中最大值應在允許范圍內(nèi)方法及檢測要求批內(nèi)精密度驗證方法：取正常水平和異常水平的臨床標本各1份，按照常規(guī)方法連續(xù)測定11次計算后10次檢測結(jié)果的算術平均值、標準差(S)和變異系數(shù)（CV%）精密度驗證至少使用正常和異常2個濃度水平的質(zhì)控品，在檢測當天至少進行1次室內(nèi)質(zhì)控，剔除失控數(shù)據(jù)（失控結(jié)果已得到糾正）后按批號或者月份計算在控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)日間精密度精密度驗證攜帶污染針對不同檢測項目，選擇高、低濃度樣本臨床樣本濃度正確度使用10份及以上正常的新鮮血標本，每份測定2次后取均值，計算所有結(jié)果均值；以校準實驗室的定值或?qū)嶒炇覂?nèi)操作規(guī)范檢測系統(tǒng)*的測定均值為標準，計算偏倚*使用配套試劑、用配套校準物定期進行儀器校準、性能良好、規(guī)范的開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評成績優(yōu)良、檢測規(guī)范、人員使用嫻熟的檢測系統(tǒng)正確度準確度至少使用5份質(zhì)評物或定值臨床標本分別進行單次檢測，計算每份樣本檢測結(jié)果與靶值的相對偏差要求每個檢測項目相對偏差符合下表要求的比例≥80%要求線性驗證標本的