戈登十一項功能性健康型態(tài)模式

-.z.戈登十一項功能性安康型態(tài)模式〔一〕Gordon十一項安康功能型態(tài)之特色評估結(jié)果：有效或正向→不用處理評估結(jié)果：無效或負向→進入護理計畫處理11項安康功能型態(tài)之評估此理論亦可簡稱為功能性安康型態(tài)理論，其開展年代較羅氏晚，但因其架構(gòu)簡單易於了解，故在國內(nèi)之運用己相當普及。此理論主要將人分成十一項型態(tài)〔名稱如上共十一項〕，在護理評估過程中即分別評估此十一項型態(tài)之功能是否有效或正向，如果評估結(jié)果是無效或負向則必須擬定護理診斷，進入護理計畫中處理個案的問題?！捕矴ordon各個評估型態(tài)之定義：1. 安康感受、安康處理型態(tài)：描述對安康之認知及如何處理其安康2. 排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)3. 營養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供應(yīng)之型態(tài)4. 活動、運動型態(tài)：描述運動活動休閒以及娛樂之型態(tài)5. 睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息鬆弛之型態(tài)6. 認知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認知之型態(tài)7. 自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認知之型態(tài)8. 角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系9. 性、生殖型態(tài)：描述各人對性的態(tài)度與生殖功能10. 應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對及耐受壓力型態(tài)〔包括對改變的適應(yīng)，處理危機之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等〕11. 價值、信念型態(tài)：描述各人的價值信念〔包括**〕及指引選擇或決策目標之型態(tài)〔三〕Gordon各個評估型態(tài)之英文名稱：1. 安康感受、安康處理型態(tài)：Health-perception-Health-managementpattern2. 排泄型態(tài)：Eliminationpattern3. 營養(yǎng)、代謝型態(tài)：Nutritional-metabolicpattern4. 活動、運動型態(tài)：Activity-e*ercisepattern5. 睡眠、休息型態(tài)：Sleep-restpattern6. 認知、感受型態(tài)：Cognitive-perceptionpattern7. 自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-conceptpattern8. 角色、人際關(guān)系之型態(tài)：Role-relationshippattern9. 性、生殖型態(tài)：Se*uality-reproductivepattern10. 應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerancepattern11. 價值、信念型態(tài)：Value-beliefpattern〔四〕Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用1.安康認知、安康處理--評估重點：〔1〕收集個案對本身安康或疾病之了解狀況〔2〕個案對本身安康或疾病之處理情形〔3〕個案對本身安康或疾病有無採用預防措施〔4〕對於本身安康或疾病有無不切實的認知〔5〕有無不遵從行為或可能會危害安康之行為〔6〕有無病識感、服用的藥物情形〔7〕住院的原因及對住院的期望〔8〕對醫(yī)師及護理人員的期望〔9〕此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gorden十一項功能性安康型態(tài)評估FromWisdomMasterWikiJumpto:navigation,searchGordon各個評估型態(tài)之定義1.安康感受、安康處理型態(tài)：描述對安康之認知及如何處理其安康的問題。2.排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)。3.營養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供應(yīng)之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之定義〈續(xù)〉4.活動、運動型態(tài)：描述運動活動休閒以及娛樂之型態(tài)。5.睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息鬆弛之型態(tài)。6.認知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認知之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之定義〈續(xù)〉7.自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認知之型態(tài)。8.角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系。9.性、生殖型態(tài)：描述各人對性的態(tài)度與生殖功能。Gordon各個評估型態(tài)之定義〈續(xù)〉10.應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對及耐受壓力型態(tài)〔包括對改變的適應(yīng)，處理危機之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等〕。11.價值、信念型態(tài)：描述各人的價值信念〔包括**〕及指引選擇或決策目標之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之英文名稱1.安康感受、安康處理型態(tài)：Health-perception-Health-managementpattern2.排泄型態(tài)：Eliminationpattern3.營養(yǎng)、代謝型態(tài)：Nutritional-metabolicpattern4.活動、運動型態(tài)：Activity-e*ercisepattern5.睡眠、休息型態(tài)：Sleep-restpattern6.認知、感受型態(tài)：Cognitive-perceptionpatternGordon各個評估型態(tài)之英文名稱〈續(xù)〉7.自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-conceptpattern8.角色、人際關(guān)系之型態(tài)：Role-relationshippattern9.性、生殖型態(tài)：Se*uality-reproductivepattern10.應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerancepattern11.價值、信念型態(tài)：Value-beliefpatternGordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用安康認知、安康處理評估重點：〔1〕收集個案對本身安康或疾病之了解狀況〔2〕個案對本身安康或疾病之處理情形〔3〕個案對本身安康或疾病有無採用預防措施〔4〕對於本身安康或疾病有無不切實的認知〔5〕有無不遵從行為或可能會危害安康之行為Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用安康認知、安康處理〈續(xù)〉評估重點〈續(xù)〉：〔6〕有無病識感、服用藥物的情形〔7〕住院的原因及對住院的期望〔8〕對醫(yī)師及護理人員的期望〔9〕此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用解釋：〔1〕學理上呈現(xiàn)對個案最好的疾病處置為何？而個案實際執(zhí)行處置的狀況如何？〔2〕依安康信念模式評估個案的遵從行為。評估結(jié)果：是否有效？Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用2.排泄—評估重點：〔一〕urine：顏色，量，次數(shù)，解尿時是否疼痛，灼熱感，解尿是否順暢，有無餘尿，有無使用藥物，onFoley，過去有無泌尿道疾病，檢驗值?！捕硈tool：性質(zhì)，顏色，量，過去解便習慣〔一天或幾天一次〕解便時是否疼痛，有無使用藥物，檢驗值。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用3.營養(yǎng)與代謝型態(tài)—?kcal的攝取是否足夠：身高、體重、活動型態(tài)〔臥床、輕、中、重、重度〕＊理想體重公式：20-30yrs：男：62+〔BH-170〕×0.6女：52+〔BH-158〕×0.535-54yrs：男：62+〔BH-166〕×0.6女：52+〔BH-154〕×0.555yrs以上：男：62+〔BH-164〕×0.6女：52+〔BH-152〕×0.5＊理想體重百分比＝(實際體重／理想體重)×100%＊正常體重90%~110%Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用活動型態(tài)體重過重標準體重缺乏臥床2020-2530輕20-253035中303540重度354045計算kcal公式：理想體重×活動型態(tài)所需之熱量(2)營養(yǎng)素攝取是否均衡(3)是否有特別需求的營養(yǎng)素，其攝入足夠否？Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用代謝方面的評估重點：(1)I/O是否平衡，有無極度口渴現(xiàn)象(2)有無edema或脫水現(xiàn)象(3)有無loss水分的途徑(4)意識，定向感的程度(5)情緒狀態(tài)：是否憂鬱不安，冷淡等(6)肌肉是否無力，痙攣，抽搐，四肢麻木，疲倦等(7)電解質(zhì)Deta電解質(zhì)不平衡—ⅠNa+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食欲不振、噁心、嘔吐、憂慮不安、冷淡、妄想、幻覺、昏迷等Na+增加—皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷K+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、肌肉系統(tǒng)障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停頓、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間隔下降K+增加—類似低血鉀，可以實驗值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制 電解質(zhì)不平衡—ⅡCa++減少—震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬、情緒不安定、反射過強等。Ca++增加—肌肉鬆弛、腹脹、全身疲倦、反射過低、腎結(jié)石、嚴重時可能導致高血鈣危象(嘔吐、便秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等)Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用4.活動、運動—評估重點：〈一〉、活動方面：〔1〕身體活動的型態(tài)〔外觀有無肢體畸形、攣縮、姿勢〕〔2〕活動量〔下床次數(shù)、下床時間、下床走動的范圍、執(zhí)行ADL的情形〕ADL—Activityofdailyliving(日?；顒臃旨?O：能自行活動或能完全自我照顧Ⅰ：需要使用輔助用具。Ⅱ：需要他人協(xié)助或監(jiān)視。Ⅲ：需要他人協(xié)助或監(jiān)視，并使用輔助用具。Ⅳ：不能自己活動，完全依賴他人，無法自我照顧。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用〔3〕與活動有關(guān)的生命徵象之狀況呼吸方面：過去有無呼吸道疾病、呼吸是否感覺順暢、是否有不適主訴、胸部外觀、呼吸速率、呼吸深度、有無使用呼吸輔助肌、呼吸音、呼吸途徑、聽診有無痰音、檢查數(shù)據(jù)〔Bloodgas〕、*-ray等。循環(huán)方面：過去有無循環(huán)的問題。末梢循環(huán)其四肢末端是否溫暖、外觀顏色如何、指甲的顏色與形狀、嘴唇的顏色、下眼瞼的顏色、臉色、血壓、脈搏、體溫、意識狀況、血液檢驗值Hb、RBC、HCT、EKG等。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用〔4〕活動耐受力有無缺乏的現(xiàn)象〔肌力測驗、運動前后P、R之變化如何〕。〔5〕功能性活動程度之分級狀況?！炊?、住院期間休閒及娛樂方面：〔1〕醫(yī)院所提供的休閒及娛樂活動是否適合個案？〔2〕個案對休閒及娛樂的需求度及配合度如何？種類、性質(zhì)、量等?！?〕個案實際執(zhí)行休閒娛樂的種類、性質(zhì)、量等狀況。徒手肌力檢查(ManualMuscleTest〉O：無反響，肌肉無收縮能力。Ⅰ：Trace微弱，肌肉有收縮能力，不能移動關(guān)節(jié)。Ⅱ：Poor不佳，能移動關(guān)節(jié)，但不能抗地心引力。Ⅲ：Fair較佳，能抗地心引力，不能抗阻力。Ⅳ：Good佳，只能抗中度阻力。Ⅴ:Nomal正常，能抗完全阻力。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用5.睡眠、休息—評估重點：(1)睡眠的質(zhì)：有無睡眠剝削的現(xiàn)象〔結(jié)膜發(fā)紅、眼皮浮腫、黑眼圈、經(jīng)常打哈欠、注意力不能集中、主訴疲勞、嗜睡、視幻覺、妄想等〕有無服用安眠藥。(2)睡眠的量：一天睡眠幾小時、何時入睡、何時醒來、過去睡眠習慣。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用6.認知感受—感受〔感覺〕方面評估重點：(1)視覺：請案主看名牌、看手指，病史等。(2)聽覺：經(jīng)由與案主談話的距離、案主反響、病史等。(3)嗅覺：用有味道的東西〔酒精、香水等〕請案主聞及病史等。(4)觸覺：用棉球測試及病史等。(5)味覺：由案主進食方面來評估及病史等。疼痛感覺〔急性或慢性〕：案主主訴其部位、來源、何時開場、持續(xù)時間、強度、形式及病史等Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用認知方面評估重點：(1)抽象判斷、定向感、記憶力、注意力、計算等思考能力。(2)意識程度。(3)運動功能：肢體平衡程度、力量一致性、運動失調(diào)等。(4)感覺功能：能否依別人指示作正確的動作或反響。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(5)十二對腦神經(jīng)：1.嗅神經(jīng)：嗅覺。2.視神經(jīng)：視覺。3.動眼神經(jīng)：大局部眼球運動，瞳孔大小調(diào)節(jié)與調(diào)度。4.滑車神經(jīng)：眼球運動。5.三叉神經(jīng)：臉部的感覺與咀嚼運動，及角膜反射。6.外旋神經(jīng)：眼球外轉(zhuǎn)。7.顏面神經(jīng)：大局部顏面肌肉之運動、表情、味覺〔舌頭的前2/3〕與唾液分泌。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(5)十二對腦神經(jīng)：8.聽神經(jīng)：聽覺與平衡。9.舌咽神經(jīng)：味覺〔舌頭的后1/3〕及舌的其他感覺，作嘔反射、吞嚥動作、唾液分泌及反射性控制BP、R。10.迷走神經(jīng)：咽喉部的運動及支配器官的感覺與運動，如跳變慢、蠕動加速等。11.脊副神經(jīng)：兩條頸肌的運動，及肩、頭的轉(zhuǎn)動，及控制內(nèi)臟運動。12.舌下神經(jīng)：舌頭的運動。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用7.自我感受、自我概念—評估重點：〔第一類型〕(1)身體自我：身體感覺：個人對自己身體本身的感覺—我覺得冷、熱、痛、安好等臉部表情、肌肉緊張、鬆弛。身體心像：個人對自己身體外表的感覺—我很高大、小、漂亮、丑、胖、瘦等身體姿勢、修飾。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)個人自我：自我恒定：人格特質(zhì)，個人對自己實際行為表現(xiàn)或針對*一情境反響之看法如何(一個人對自己的看法，我是一個軟弱、強壯的人)。自我理想：個人期望自己要如何及做什麼，與個人生存的能力或到達個人目標的能力有關(guān)(我希望將來會富有、成名成為領(lǐng)袖等)。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)個人自我：道德，倫理，精神自我：個人對自己在精神與倫理方面的觀點與價值系統(tǒng)，對〝對〞或〝錯〞的信念，對我是誰的評價等有關(guān)(我相信、我該、我不該、我相信一個人應(yīng)該………等)。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用評估重點：〔第二類型〕(1)身體我：(2)心理我：(3)社會我：Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用8.角色關(guān)系--角色方面的評估重點：(1)先界定角色類別：＊第一角色：性別、年齡、開展階段。＊第二角色：職業(yè)、親屬關(guān)系。＊第三角色：病人。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)先敘寫病人角色，再依個案的優(yōu)先角色依序評估。(3)任何一種角色皆依情感性行為及操作性行為來評估。(4)疾病角色分期：＊轉(zhuǎn)變期＊承受期＊恢復期Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用關(guān)系方面的評估重點：(1)重要他人：支持系統(tǒng)：(2)案主對上述之兩者的承受及給予行為。(3)案主實際執(zhí)行ADL的情形如何。(依其疾病分期來評估〕Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用9.性、生殖—評估重點：(1)狹義的性方面：第一性徵及第二性徵之發(fā)育狀況〔月經(jīng)週期或性發(fā)育的變化〕。(2)廣義的性方面：是否承受本身的性別角色，與配偶是否感覺親密，是否有愛的歸屬感等。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用10.應(yīng)對、壓力、耐受—評估重點：-此次住院面臨那些壓力源：包含人、事、物等之生活壓力。-平時對壓力之應(yīng)對型態(tài)為何？能否有效地處理壓力？-過去一年內(nèi)有無重大的生活改變情緒？及人格是否穩(wěn)定？是否容易生氣或沮喪等。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用此次住院期間情緒狀況如何？--內(nèi)分泌方面的狀況如何？--構(gòu)造性因素方面：是否有甲狀腺機能低下或亢進、皮膚色素的改變、腺體組織的增生、巨人或侏儒等現(xiàn)象。--功能性因素方面：情緒控制、生命徵象的穩(wěn)定、生命活力等狀況。Gordon十一項安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用11.價值、信念—個案的人生觀及價值觀為何？平時有無**信仰？**信仰對其意義為何？自覺生命中最重要的東西是什麼？對目前生活狀況滿意嗎？對未來有無方案？個案對本身存在價值的看法為何？護理診斷之分類安康認知、安康處理安康尋求行為(特定的)(Health-perception-Health-managementpattern)安康維護能力改變個人治療計畫處理不當社區(qū)治療計畫處理不當不遵從(特定的)高危險性感染高危險性傷害護理診斷之分類營養(yǎng)、代謝型態(tài)(Nutritional-metabolicpattern)：高危險性影營養(yǎng)狀況改變；營養(yǎng)狀況改變多於身體需要、營養(yǎng)狀況改變少於身體需要。高危險性體液容積缺失；體液容積缺失；體液容積過量。高危險性體溫改變；體溫恒定失常；體溫過高；體溫過低。高危險性肺吸入吞嚥障礙口腔黏膜改變組織完整性受損高危險皮膚完整性受損皮膚完整性受損無效性母乳哺餵；有效性母乳哺餵母乳哺餵中斷無效性哺育方式護理診斷之分類排泄型態(tài) 〔EliminationPattern〕便秘感受便秘腹瀉排尿型態(tài)改變反射性尿失禁急迫性尿失禁護理診斷之分類活動、運動型態(tài)〔ActivityE*ercisePattern〕活動無耐力疲憊身體活動功能減低潛在性危險性廢用癥候自我照顧能力缺失：沐浴及衛(wèi)生護理診斷之分類睡眠、休息型態(tài)〔Sleep-RestPattern〕睡眠型態(tài)紊亂護理診斷之分類認知、感受型態(tài)〔Cognitive、PerceptualPattern〕疼痛感覺及知覺改變〔特定的〕：視覺、聽覺、方位感、味覺、觸覺、嗅覺等。單測身體忽略思想過程改變急性混亂環(huán)境解析障礙癥候群顱內(nèi)調(diào)適能力降低護理診斷之分類自我感受、自我認知 〔Self-Perception、Self-ConceptPattern〕無力感低自尊：情境性個人認同紊亂潛在危險性自我殘害潛在危險性孤寂身體心像紊亂長期性護理診斷之分類自我感受、自我認知〈續(xù)〉 〔Self-Perception、Self-ConceptPattern〕恐懼無望感焦慮自尊紊亂低自尊護理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕預期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衝突角色扮演改變護理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〈續(xù)〉〔Role、RelationshipPattern〕社交互動障礙家庭運作過程改變〔酒癮〕親職功能改變護理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕預期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衝突角色扮演改變護理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〈續(xù)〉〔Role、RelationshipPattern〕社交互動障礙家庭運作過程改變〔酒癮〕親職功能改變護理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕潛在危險性親職功能改變潛在危險性父母—嬰兒/小孩依附關(guān)系改變照顧者角色緊張潛在危險性照顧者角色緊張言辭溝通障礙潛在危險性暴力行為：對自己或別人護理診斷之分類性、生殖型態(tài)〔Se*uality、ReproductivePattern〕性功能障礙性生活型態(tài)改變強暴創(chuàng)傷癥候群強暴創(chuàng)傷癥候群：復合性反響強暴創(chuàng)傷癥候群：沉默性反響護理診斷之分類性、生殖型態(tài)〈續(xù)〉〔Se*uality、ReproductivePattern〕防衛(wèi)性因應(yīng)行為調(diào)適障礙家庭因應(yīng)能力：成長的潛能護理診斷之分類價值、信念型態(tài)〔Value、BeliefPattern〕心靈困擾心靈安閑：增進的潛能護理診斷之分類因應(yīng)、壓力耐受型態(tài)〔Coping-Stress-TolerancePattern〕：個人因應(yīng)能力失調(diào)否認行為不當創(chuàng)傷后反響家庭因應(yīng)能力失調(diào)：妥協(xié)性家庭因應(yīng)能力失調(diào)：危害性低效性社區(qū)因應(yīng)能力社區(qū)因應(yīng)能力：增進的潛能范例一李先生，72歲，**人，高中畢業(yè)，在郵局工作，為內(nèi)勤人員，已於十幾年前退休賦閒家中。主要語言為國語，無特殊**信仰。因發(fā)燒38.6℃，解血尿及解尿疼痛到本院急診求治，小便常規(guī)檢查結(jié)果白血球：many、紅血球：21~30/mm、潛血反響：3+。醫(yī)師診斷為泌尿道感染，拿藥回家吃。10月5日發(fā)燒39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住進病房。10月6日因呼吸喘淺快30~35次/分，SpO291%，心跳109次/分，且不規(guī)則，痰極多無法自咳，喉頭痰音重，血壓：120/42mmHg，嘴唇輕微發(fā)紺，轉(zhuǎn)到加護病房，診斷為急性呼吸衰竭，肺炎。入加護病房時即插入氣管內(nèi)管及呼吸器使用。FiO2：45%、ACMV設(shè)定Rate10次/分、呼吸次數(shù)28~32次/分、肺活量為650cc/次，呼吸與機器常不配合，痰極多，兩側(cè)肺葉聽診濕蘿音，胸部*-光檢查結(jié)果左下葉有肺炎(一)安康認知與安康處理型態(tài)10/6案妻主訴：個案有高血壓已十幾年，持續(xù)規(guī)律吃藥控制。10/9案妻主訴：個案一週前即有感冒現(xiàn)象，但沒有吃藥，個案自覺已經(jīng)好了，就不在意了。10/9案妻訴：個案不抽煙、不喝酒、生活作息正常。10/10案妻訴：病人沒有定期安康檢查的習慣，但生病時一定會去看醫(yī)生。10/6個案轉(zhuǎn)入加護病房，在插氣管內(nèi)管時抗拒、無法插入給予Valium5mg靜脈注射后，氣管內(nèi)管才順利插入。10/6抽痰時個案尚合作，但咳嗽反射強、會全身僵硬用力。10/7-10/8抽痰時反響比擬不劇烈，不會全身僵硬用力。(一)安康認知與安康處理型態(tài)分析：因為病情變化轉(zhuǎn)入加護病房時，由於陌生環(huán)境及人，且又插管為侵入性治療，及雙手保護性約束，讓病人無法適應(yīng)，但經(jīng)過醫(yī)護人員耐心解釋及保證，病人可以合作。因病人插管語言表達及溝通有困難，尚有待評估，根據(jù)以上資料此項評估為正向。(二)、排泄型態(tài)排尿：10/3因解尿痛及血尿，發(fā)燒在急診求診。尿液檢查WBC：many、RBC：21~30、OB：3+，診斷為泌尿道感染。10/6插入雙叉導尿管其尿量。10/6~10/201000~1900cc/day，顏色為茶褐色。10/7案妻：他有時候常常解小便，有時候很久才解一次，曾經(jīng)因為常解小便看醫(yī)師吃藥治療過。分析：個案因?qū)蚬芰糁眉坝忻谀虻栏腥镜牟∈?，進入高危險性感染的護理診斷。(二)、排泄型態(tài)排便：10/6開場鼻胃管灌食。10/7~10/10四天未解大便。腹部叩診有鼓音，腸蠕動小於5次/分，觸診腹部肌肉鬆軟無力。10/8案妻：他大都兩天解一次黃褐色的大便。每天有吃水果的習慣。10/11甘油球20ml2#灌腸后解出150gm黑褐色顆粒便。分析：病人因臥床、腸蠕動降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評估為負向，進入便祕的護理診斷。(三)營養(yǎng)與代謝型態(tài)10/5：Hb15.1gm/dl。10/6：鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽皆在10CC以下消化吸收佳。開場使用呼吸器，痰極多。10/7：外觀無水腫或脫水情形，皮膚彈性好，口腔黏膜潮濕無破皮。10/8案妻：他食欲不錯，一餐一碗飯可以吃完。不偏食。住院前身高165公分。10/10：體重為62.8公斤。(三)營養(yǎng)與代謝型態(tài)〈續(xù)〉10/13：全身較腫脹，僵硬。10/14：Albumin：3.1gm%。Na124.2meq/L。10/15：始灌食雞精兩罐/天(蛋白質(zhì)5.4克/罐)。10/7~10/20：I/OPostive620~1420cc/Day。10/18：Na131.9meq/L。分析：理想體重：62+(165-164)×0.6=62.6kg。體重為(+0.3%)在標準范圍內(nèi)，雖然Albumin及鈉離子偏低，因管灌吸收佳於管灌時加鹽(5克/天)及雞精，因此到目前為止尚屬正常，故此項評為正向。(四)活動與運動型態(tài)10/6：入加護病房時呼吸喘30~35次/分，痰極多，SPO290~91%，嘴唇蒼白，四肢冰冷、全身盜汗，給予插入氣管內(nèi)管。抽出大量黏稠黃褐痰，聽診兩側(cè)肺葉濕蘿音。胸部外觀正常、呼吸淺快、使用胸鎖乳突肌及斜方肌呼吸極費力。插氣管內(nèi)管前動脈血液氣體分析PH：7.492、PaCO2:30.2、PaO2：67.1、SaO2:94.9%。插氣管內(nèi)管后動脈血液氣體分析PaO2提高到118.8。呼吸器型式為ACMV機器設(shè)定10次/分呼吸次數(shù)25-30次/分。HR：83-118次/分。(四)活動與運動型態(tài)〈續(xù)〉10/5：血液及尿液培養(yǎng)：Nogrowth。10/6~10/22：多量黃褐痰、無特殊氣味。10/6-10/20：體溫：35.9-38.7度之間。10/6及10/17：痰液培養(yǎng)為非致命性菌，無特殊意義。10/7：胸部*－光左下肺葉肺炎。分析：因肺部感染致分泌物增多及疲倦無力致呼吸道去除功能失效。(四)活動與運動型態(tài)10/7：案妻主訴個案8月份開場左膝疼痛、走路不穩(wěn)、活動量減少，在家娛樂就是聽收音機及看電視。病人住ICU期間無法活動，除了護理人員給予翻身時有移動而已。10/10：肌力測驗：右手2分，左手4分，左腳3分。翻身拍背及抽痰時，心跳會增快10%左右。10/12：案妻表示案子會推輪椅帶個案到公園活動。10/15：案妻表示病人右手會痛不太動。分析：因肢體無力、活動意愿差，害怕管子脫落及疼痛，故有活動無耐力的情形。(五)睡眠與休息型態(tài)10/6：病人見有人靠近即用力張開眼睛看人，表情顯驚嚇。10/8：整天嗜睡，可叫醒，連家屬來會客都一直睡，不易叫醒。10/9：案妻表示：病人從87年5月開場，在家時每天晚上有吃半顆安眠藥的習慣。服用后大約可睡8小時。易驚醒有聲音就會張眼看人。加護病房監(jiān)測器多聲音吵雜，又工作人員來來去去。加上定時的護理與治療活動，都會吵醒病人。ICU隨時有緊急狀況發(fā)生，病人床位最靠近護理站。分析：病人表情驚嚇，住加護病房治療的干擾，加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠藥的習慣。故此項評為負向，進入睡眠紊亂護理診斷。(六)自我感受與自我概念型態(tài)10/6：李先生面部表情疲勞且緊張，張大眼睛直視來者，一有人經(jīng)過、一點點動靜、馬上呼吸由27-33次/分。Bp:151/78mmhg，心跳由98-108次/分且不規(guī)則，神情呈高度戒備狀態(tài)。協(xié)助翻身時，全身肌肉用力，右手不自主抖動。抽痰時臉部肌肉縮在一起，皺眉表情痛苦。插管時會抵抗以致無法順利插入。案子神情緊張在并房外來回踱步問到:我爸爸插管順利嗎"案子詢問個案會不會害怕，個案點點頭。10/17案子訴:我爸爸心臟有一顆動脈瘤已經(jīng)30幾年。我爸常說:「不知道那一天會破掉，唉!不想它就沒事了。」(六)自我感受與自我概念型態(tài)〈續(xù)〉10/18：案子訴:我爸爸自主性高，雖然少一條腿，日常生活從不假手他人。10/19：案妻訴:我先生很愛漂亮，每天都打扮的很整齊。雖然只有一隻腳，但都會穿著義肢再穿好皮鞋。分析：因加護病房對李先生來說是陌生環(huán)境又侵入性痛苦的治療多，而且插管不能說話溝通，病人表示及看起來害怕恐懼，故進入恐懼的護理處置。(七)、認知與感受型態(tài)10/6-10/8：抽痰時表情痛苦皺眉。10/8：案妻訴病人有老花眼。10/9：意識清楚GCS11分(E4VTM6)瞳孔大小3.0、兩側(cè)對稱、對光有反響，問話時會點頭搖頭，會握手抬腳，用酒精棉球測試鼻孔，無法聞出味道，用棉球測試眼角及腳弓，有閉眼及腳動之反響。10/10：案妻訴病人右手在家時就有在痛了。分析：感受方面除痛覺外其餘感覺尚屬正向，認知方面有關(guān)計算力、記憶力、注意力、方向感等因病人情況無法評估。(八)、角色關(guān)系10/6-10/14：案妻及其子女來看病人時，案妻總是很關(guān)心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。李先生第一角色:男性、72歲。第二角色；退休公務(wù)員、父親、兄弟、丈夫。第三角色:合作的病人。10/23：案妻滿臉笑容說:我們感情很好，他很疼我，照顧我。10/24：案妻訴:他從小看我長大，然后追求我，我就嫁給他，由此可見夫妻感情和睦。住院期間，兒子及女兒天天來探視病人，且會頻頻詢問病情進展如何。會客時間總會急迫問照顧病人的護士病人是否有比擬好，今天的情況如何等等。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺灣的哥哥及大陸的弟弟，都有來探視病人，并流露出關(guān)心之情。故此項丈夫、父親、兄弟角色關(guān)系評為正向。(九)性與生殖型態(tài)李先生與妻子結(jié)婚30幾年，育有一子一女。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài)為正向。個案與妻子感情和諧且病人目前為急性期，故有關(guān)性功能方面待日后再評估。(十)應(yīng)對、壓力耐受型態(tài)10/8-10/14：個案妻子會客完畢時，告訴病人要回家，個案都會生氣，不理不踩，對問話不回應(yīng)。個案住院期間，對治療採合作態(tài)度，抽痰翻身時只是皺眉頭，不會舉起手來抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便無潛血反響。10/9：個案妻子表示：「我先生對身體上的不適很能忍，小感冒都不吃藥，今天才會變成這樣嚴重，真懊悔當初沒有強迫他一定要吃藥?！挂虼瞬∪藢睹鎸ι怼⑿睦韷毫ι袑僬?。(十一)價值、信念型態(tài)個案無特殊**信仰。因溝通受限制且是疾病的急性期，在價值觀等問題，暫時無法取得資料。護理診斷經(jīng)過以上完整評估歸納分析出以下六個護理診斷：1.恐懼/插管無法表達、環(huán)境的威脅刺激、與家人別離(10/6訂)2.呼吸道去除功能失效/因肺部感染導致分泌物增多及疲倦無力(10/7訂)3.高危險性感染/長期使用導尿管及氣管內(nèi)管(10/7訂)4.睡眠型態(tài)紊亂/疾病壓力、恐懼、知覺刺激增加、有吃安眠藥習慣(10/9訂)5.便秘/臥床不動，沒有進食纖維食物(10/10訂)6.活動無耐力/活動減少或病情需要固定不動、肢體無力、活動意愿差(10/10訂)范例二黃先生，50歲，**省南投縣人，國中畢業(yè)，自家經(jīng)營竹筷子工廠，已婚，育有一子二女，因兒女皆在外唸書或是工作，故只與妻子同住，經(jīng)濟狀況小康。個案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所併發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因為敗血癥死亡，哥哥及姊姊分別從事務(wù)農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務(wù)，兩位女兒分別因工作及就學因素，在外租屋居住。大約一至二週會回家探望父母，在個案住院期間幾乎每週都會來探視個案，給予鼓勵或心理支持，家庭互動良好。范例二〈續(xù)〉個案於6月11日下午停車時不慎誤踩油門而造成車輛失控衝撞工廠機器，因機器扯落之電線爆出火花，造成駕駛座起火，而使臉部、雙上肢及腹部遭致2至3度燒傷，緊急入本院急診做根本沖水及包扎處理后，即入開刀房施行傷口清創(chuàng)術(shù)并以人工皮覆蓋；轉(zhuǎn)入燒傷中心時身上有導尿管、鼻胃管、中心靜脈導管留置，雙上肢石膏固定?！捕矴orden十一項功能性安康型態(tài)評估1.安康知覺與安康處理之型態(tài)住院前：個案平時身體相當安康，只是偶爾會有小感冒從未手術(shù)或其它較嚴重之疾病，當身體不適時，會自行到診所看病或拿藥。住院后：個案自6/11因駕車不慎造成嚴重燒傷，因疑心有呼吸道灼傷，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動受到限制，個案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護理人員解釋其目的及重要性，情緒才漸緩和。〔二〕Gorden十一項功能性安康型態(tài)評估2.營養(yǎng)及代謝之型態(tài)住院前：個案在家時三餐均定時定量，一餐約吃一碗飯，并沒有特別偏好*樣食物，但每天都會喝約半瓶的米酒，飲水量一天約2500㏄，身高180㎝體重74公斤，標準體重：62＋〔180－170〕×0.6＝68個案在理想體重范圍。住院后：放置鼻胃管且為防止壓力性潰瘍，因手術(shù)后暫時禁食，依醫(yī)囑由中心靜脈導管給予輸液，四天后才開場灌食配方飲食900kal\day，4\20開場由口禁食少量開水，并進時軟質(zhì)飲食，但因一餐進食量均只有1\3，鼻胃灌食仍持續(xù)。6\24拔掉鼻胃管后，進食量增加，一餐約進食1000gm-1500gm，測量體重體重72公斤，個案全身共25﹪二至三度的燒傷傷口，且有大量滲出液。此項因燒傷傷口，進入高危險性感染的問題?！捕矴orden十一項功能性安康型態(tài)評估3.排泄型態(tài)住院前：個案在家時一天約解一至二次成形黃軟便，尿量則飲水量而異，并無血尿或尿色渾濁情形。住院后：導尿管及中心靜脈導管存留，剛?cè)朐阂贿L，因禁食且傷口散失大量水分，個案顯煩渴