事故調(diào)查基礎(chǔ)

第4章事故調(diào)查基礎(chǔ)第一節(jié)事故調(diào)查的目的和原則第二節(jié)事故致因理論第三節(jié)事故的調(diào)查模式第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī)第一節(jié)事故調(diào)查的目的和原則一、事故調(diào)查的目的 事故調(diào)查的目的就是為了防止和減少事故的發(fā)生，為事故的預(yù)防和安全隱患的消除找出技術(shù)上和管理上的漏洞，以便補(bǔ)充完善相應(yīng)的措施。 為達(dá)到上述目的，事故調(diào)查就必須查清事故的原因和性質(zhì)，分清事故責(zé)任者的責(zé)任。落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度。第一節(jié)事故調(diào)查的目的和原則二、事故調(diào)查的原則 事故調(diào)查處理是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，涉及各方面的關(guān)系，同時(shí)又有很強(qiáng)的科學(xué)性和技術(shù)性。事故調(diào)查必須堅(jiān)持以下原則：

1、實(shí)事求是的原則 不論做什么工作都要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則。事故調(diào)查更是如此，這是最基本的要求。堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，就是：

1)必須全面地、徹底地認(rèn)真查清事故的原因和性質(zhì)；第一節(jié)事故調(diào)查的目的和原則 2)必須從實(shí)際出發(fā)；

3)必須按照法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)事故責(zé)任人實(shí)事求是地提出處理意見(jiàn)；

4)必須有針對(duì)性的總結(jié)事故教圳，提出的防范措施一定要切合實(shí)際、能夠落實(shí)。

2、尊重科學(xué)的原則 事故調(diào)查必須尊重科學(xué)，不能憑主觀臆斷或想象。在查清事故發(fā)生的原因時(shí)，必須在現(xiàn)場(chǎng)勘察的基礎(chǔ)上，該化驗(yàn)的必須化驗(yàn)，第一節(jié)事故調(diào)查的目的和原則 該做科學(xué)試驗(yàn)的必須做科學(xué)試驗(yàn)，該鑒定的必須經(jīng)有關(guān)權(quán)威部門(mén)鑒定，找到事故的真正原因，為今后預(yù)防類(lèi)似事故的再發(fā)生提供科學(xué)的依據(jù)。第二節(jié)事故致因理論 調(diào)查事故，就是要調(diào)查事故發(fā)生的原因和發(fā)生的過(guò)程，針對(duì)事故發(fā)生的原因制定事故預(yù)防的措施。闡明事故的發(fā)生原因、發(fā)生過(guò)程和事故預(yù)防的理論就是事故致因理論，因此也稱之為事故發(fā)生及預(yù)防理論。 事故致因理論是指探索事故發(fā)生及預(yù)防規(guī)律，闡明事故發(fā)生機(jī)理，防止事故發(fā)生的理論。事故致因理論是用來(lái)闡朗事故的成因、始末過(guò)程和事故后果，以便對(duì)事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行明確的分析。第二節(jié)事故致因理論一、海因里希一因果連鎖論 海因里希一因果連鎖論，又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論。 因果連鎖論之所以稱之為“多米諾骨牌理論”。是來(lái)自于一段“多米諾骨牌”故事。 1、多米諾骨牌 多米諾骨牌實(shí)際上最早起源于我國(guó)宋朝時(shí)的“骨牌”或叫“牌九”。在宋宣宗二年(公元1120年)，民間出現(xiàn)了一種名叫“骨牌”的游戲，這種骨牌游戲在宋高宗時(shí)傳人宮中，第二節(jié)事故致因理論 隨后迅速在全國(guó)盛行。當(dāng)時(shí)的骨牌多由牙骨制成，所以骨牌又有“牙牌”之稱，民間則稱之為“牌九”。

1849年8月16日，一位名叫多米諾的意大利傳教士把這種骨牌帶回米蘭，作為最珍貴的禮物，他把骨牌送給了小女兒。多米諾為了讓更多的人玩上骨牌，制作了大量的木制骨牌，并發(fā)明了各種的玩法。不久，木制骨牌就迅速地在意大利及整個(gè)歐洲傳播，骨牌游戲成了歐洲人的一項(xiàng)高雅運(yùn)動(dòng)。第二節(jié)事故致因理論 后來(lái)，人們?yōu)榱烁兄x多米諾給他們帶來(lái)這么好的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，就把這種骨牌游戲命名為“多米諾”。到19世紀(jì)，“多米諾”已經(jīng)成為世界性的運(yùn)動(dòng)。在非奧運(yùn)項(xiàng)目中，它是知名度最高、參加人數(shù)最多、擴(kuò)展地域最廣的體育運(yùn)動(dòng)。從那以后，“多米諾”成為一種流行用語(yǔ)。 這就是在一個(gè)相互聯(lián)系的系統(tǒng)中，一個(gè)很小的初始能量就可能產(chǎn)生一連串的連鎖反應(yīng)，人們就把它們稱為“多米諾骨牌效應(yīng)”或“多米諾效應(yīng)”。第二節(jié)事故致因理論 2、多米諾效應(yīng)故事 古代楚國(guó)有個(gè)邊境城邑叫卑梁(今安徽天長(zhǎng)縣石梁鎮(zhèn))，那里的姑娘和吳國(guó)邊境城邑的姑娘同在邊境上采桑葉，她們?cè)谧鲇螒驎r(shí)，吳國(guó)的姑娘不小心踩傷了卑粱的姑娘，卑粱的人帶著受傷的姑娘去責(zé)備吳國(guó)人，吳國(guó)人出言不恭，卑粱人十分惱火，就殺死了吳國(guó)人。吳國(guó)人去卑梁報(bào)復(fù)，把那個(gè)卑粱人全家都?xì)⒘恕? 卑梁的守邑大夫(官員)大怒，說(shuō)：“吳國(guó)人怎么敢攻打我的城邑，”于是楚國(guó)卑粱城第二節(jié)事故致因理論 發(fā)兵反擊吳國(guó)人，把與楚國(guó)相鄰的吳國(guó)城邑老幼全都樂(lè)死了。 吳王夷昧聽(tīng)到此事后非常生氣，于是派人領(lǐng)兵人侵楚國(guó)的邊境城邑，攻占夷以后才離去。吳國(guó)和楚國(guó)因此發(fā)生了大規(guī)模的沖突。 吳國(guó)公子光又率領(lǐng)軍隊(duì)在雞父(今河南固始東南陳林子鎮(zhèn))和楚國(guó)人交戰(zhàn)，大敗楚軍，俘獲了楚軍的主帥潘子臣、小帷予以及陳國(guó)的大夫，又接著攻打郢都(湖北荊州北面離城8公罩的紀(jì)南城)，俘虜了楚平王的夫人回國(guó)。第二節(jié)事故致因理論 從做游戲踩傷腳，一直到兩周爆發(fā)大規(guī)模的戰(zhàn)爭(zhēng)，直到吳軍攻人郢都，中間一系列的演變過(guò)程，似乎有一種無(wú)形的力量把事件一步步無(wú)可挽回地推人不可收拾的境地。這種現(xiàn)象我們稱之為“多米諾骨牌效應(yīng)”。

3、因果連鎖論

1936年，美國(guó)的著名安全工程師海因里希在《工業(yè)事故預(yù)防》一書(shū)中提出了事故因果連鎖理論，它借助于多米諾骨牌形象地描述了事故因果連鎖關(guān)系。該理論認(rèn)為：傷害事故的第二節(jié)事故致因理論 發(fā)生是一連串的事件按一定的因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。正如模型中的骨牌一樣，如果一塊骨牌倒下，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，使后面的骨牌依次倒下。 因果連鎖理論模型，如圖4-1所示第二節(jié)事故致因理論 圖中的5塊骨牌依次是； (1)遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。這是造成人的缺點(diǎn)的原因。 (2)人的缺點(diǎn)(P)。這是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。 (3)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)。這是造成事故的直接原因。 (4)事故(D)。即由物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第二節(jié)事故致因理論 (5)傷害(A)。這是直接由事故而產(chǎn)生的人身傷害。 該理論建立了事故致因的事件鏈的概念，為事故機(jī)理的研究提供了一種極有價(jià)值的方法。 該理論的積極意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖即被破壞，事故過(guò)程即被中止，達(dá)到控制事故的目的。第二節(jié)事故致因理論二、心理動(dòng)力理論 心理動(dòng)力理論是由奧地利精神科醫(yī)生弗洛伊德于l9世紀(jì)末20世紀(jì)初提出的。理論認(rèn)為；事故是一種無(wú)意識(shí)的希望或愿望的結(jié)果，這種希望或愿望通過(guò)事故象征性的得到滿足。也就是說(shuō)，肇事者是由于受到某種精神上的刺激或較大的心理壓力才下意識(shí)地產(chǎn)生不安全行為而導(dǎo)致事故的。 弗洛伊德19世紀(jì)末20世紀(jì)初創(chuàng)立的精神分析理論屬于心理動(dòng)力學(xué)理論。第二節(jié)事故致因理論 精神分析理論是現(xiàn)代心理學(xué)的奠基石，它對(duì)于整個(gè)心理科學(xué)乃至西方人文科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域均有深遠(yuǎn)的影響。它分5種基本理論：精神層次理論、人格結(jié)構(gòu)理論、性本能理論、釋夢(mèng)理論、心理防御機(jī)制理論。

1、精神層次理論 該理論是闡述人的精神活動(dòng)，包括欲望、沖動(dòng)、思維、幻想、判斷、決定、情感等等，會(huì)在不同的意識(shí)層次里發(fā)生和進(jìn)行。不同的意識(shí)層次包括意識(shí)、下意識(shí)和潛意識(shí)3個(gè)層次，第二節(jié)事故致因理論 好像深淺不同的地殼層次而存在，故稱之為精神層次。

2、人格結(jié)構(gòu)理論 弗洛伊德認(rèn)為，人格結(jié)構(gòu)由本我、自我、超我3部分組成 3、性本能理論 弗洛伊德認(rèn)為人的精神活動(dòng)的能量來(lái)源于本能，本能是推動(dòng)個(gè)體行為的內(nèi)在動(dòng)力。人類(lèi)最基本的本能有兩類(lèi)：一類(lèi)是生的本能；另一類(lèi)是死亡本能或攻擊本能，生的本能包括第二節(jié)事故致因理論 性欲本能與個(gè)體生存本能，其目的是保持種族的繁衍與個(gè)體的生存。弗洛伊德是泛性論者，在他的眼里，性欲有著廣義的含意，是指人們一切追求快樂(lè)的欲望，性本能沖動(dòng)是人一切心理活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力，當(dāng)這種能量(弗洛伊德稱之為力必多)積聚到一定程度就會(huì)造成機(jī)體的緊張，機(jī)體就要尋求途徑釋放能量。 4、釋夢(mèng)理論 弗洛伊德是一個(gè)心理決定論者，他認(rèn)為人類(lèi)的心理活動(dòng)有著嚴(yán)格的因果關(guān)系，第二節(jié)事故致因理論 沒(méi)有一件事是偶然的，夢(mèng)也不例外，絕不是偶然形成的聯(lián)想，而是欲望的滿足，在睡眠時(shí)，超我的檢查松懈，潛意識(shí)中的欲望繞過(guò)抵抗，并以偽裝的方式，乘機(jī)闖入意識(shí)而形成夢(mèng)，可見(jiàn)夢(mèng)是對(duì)清醒時(shí)被壓抑到潛意識(shí)中的欲望的一種委婉表達(dá)。夢(mèng)是通向潛意識(shí)的一條秘密通道。通過(guò)對(duì)夢(mèng)的分析可以窺見(jiàn)人的內(nèi)部心理，探究其潛意識(shí)中的欲望和沖突。通過(guò)釋夢(mèng)可以治療神經(jīng)癥。

5、心理防御機(jī)制理論

第二節(jié)事故致因理論 心理防御機(jī)制是自我的一種防衛(wèi)功能，很多時(shí)候，超我與原我之間，原我與現(xiàn)實(shí)之間，經(jīng)常會(huì)有矛盾和沖突，這時(shí)人就會(huì)感到痛苦和焦慮，這時(shí)自我可以在不知不覺(jué)之中，以某種方式，調(diào)整一個(gè)沖突雙方的關(guān)系，使超我的監(jiān)察可以接受，同時(shí)原我的欲望又可以得到某種形式的滿足，從而緩和焦慮，消除痛苦，這就是自我的心理防御機(jī)制，它包括壓抑、否認(rèn)、投射，退化、隔離、抵消轉(zhuǎn)化、合理化、補(bǔ)償、升華、幽默、反向形成等各種形式。第二節(jié)事故致因理論三、瑟利模型 瑟利模型是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過(guò)程分析事故致因的理論，如圖4—2所示模型。1969年，J．瑟利提出一個(gè)事故模型，瑟利模型包括兩組問(wèn)題(危險(xiǎn)構(gòu)成和顯現(xiàn)危險(xiǎn)的緊急時(shí)期)，每組包含3類(lèi)心理生理成分，即對(duì)事件的感知(刺激,S)，對(duì)事件的理解(內(nèi)部響應(yīng)，認(rèn)識(shí)活動(dòng)，O)，生理行為響應(yīng)(輸出，R)。第二節(jié)事故致因理論第二節(jié)事故致因理論 1978年，安德森等曾在分析60件工傷事故時(shí)，應(yīng)用了瑟利模型及其提出的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)后者存在相當(dāng)?shù)娜毕?，并指出瑟利雖然清楚地處理了操作者的問(wèn)題，但未涉及機(jī)械及其用于環(huán)境的運(yùn)行過(guò)程。通過(guò)在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構(gòu)成危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)部波動(dòng)(變異性)，控制此波動(dòng)使之與操作波動(dòng)相一致。這一工作過(guò)程的增加使瑟利模型更為有用，如圖4-3所示。第二節(jié)事故致因理論第二節(jié)事故致因理論 1970年，海爾認(rèn)為，當(dāng)人們對(duì)事件的真實(shí)情況不能作出適當(dāng)響應(yīng)時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，但并不一定造成傷害后果。海爾模型是兩個(gè)閉環(huán)反饋系統(tǒng)，可以把下列4個(gè)方面的相互關(guān)系清楚地顯示了出來(lái)： 1)察覺(jué)情況，接受信息。 2)處理信息。 3)用行動(dòng)改變形勢(shì)。 4)新的察覺(jué)、處理，響應(yīng)，如圖4-4所示。第二節(jié)事故致因理論第二節(jié)事故致因理論四、撒利模型 撒利認(rèn)為在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，操作者掌握的信息分為兩部分：即與生產(chǎn)任務(wù)有關(guān)的主要任務(wù)的信息和使可能的危險(xiǎn)在控制下所需的第二性任務(wù)的信息。 由于兩種信息重要度的差別，勢(shì)必會(huì)造成對(duì)第二性任務(wù)的信息處理的減少。在這種情況下，事故就容易發(fā)生。而且當(dāng)主要任務(wù)不規(guī)則而且復(fù)雜，使信息量過(guò)大時(shí)，最易超過(guò)人所能關(guān)注的信息量。第二節(jié)事故致因理論 雖然撒利模型及其研究還不很成熟。但其關(guān)于兩類(lèi)信息的重要性的分析及其相應(yīng)的結(jié)論，對(duì)于事故致因研究仍具有較人的影響。五、能量意外釋放論 能量意外釋放論就是不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致困。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是種能量的不正?；虿黄谕尼尫?。六、變化一失誤理論第二節(jié)事故致因理論 變化一失誤理論又稱變化分析方法，是由約翰遜在對(duì)管理疏忽與危險(xiǎn)樹(shù)(MORT)的研究中提出并貫徹的。其主要觀點(diǎn)是運(yùn)行系統(tǒng)中與能量和失誤相對(duì)應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因。 沒(méi)有變化就沒(méi)有事故。人們能感覺(jué)到變化的存在，也能采用一些基本的反饋方法去探測(cè)那些有可能引起事故的變化。而且對(duì)變化的敏感程度，也是衡量各級(jí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)安全人員的安全管理水平的重要標(biāo)志。第二節(jié)事故致因理論 不是所有的變化都能導(dǎo)致事故。在眾多的變化重，只有極少數(shù)的變化會(huì)引起人的失誤，而在眾多的失誤中，又只有極少數(shù)的一部分失誤會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。如圖4-5所示。圖4-5變化—失誤理論模型第二節(jié)事故致因理論七、軌跡交叉論 軌跡交叉論認(rèn)為：在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素的運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)，就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間。即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說(shuō)人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。 軌跡交叉論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。第二節(jié)事故致因理論 根據(jù)軌跡交叉論的觀點(diǎn)，消除人的不安全行為可以避免事故，消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。事故模型如圖4-6所示。圖4-6軌跡交叉論模型第二節(jié)事故致因理論八、礦山中以人失誤為主因的事故模型 在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內(nèi)的連續(xù)生產(chǎn)活動(dòng)，可能引起兩種結(jié)果，發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害，所以“事故”的定義是使正常生產(chǎn)活動(dòng)中斷的不測(cè)事件。 在礦山使用事故(Accident)這個(gè)詞，常常作為傷害(Injury)的同義語(yǔ)。然而，事故是否發(fā)生傷害卻取決于危險(xiǎn)的程度(人體受傷害的概率)和機(jī)會(huì)因素。見(jiàn)表4-1列出了事故、危險(xiǎn)和傷害的理論上的8種組臺(tái)。因?yàn)椋诙?jié)事故致因理論 不存在危險(xiǎn)或沒(méi)有事故也就不可能發(fā)生傷害。所以,實(shí)際上只有5種結(jié)果是可能的。這5種可能的結(jié)果列于圖4-7的上部，而且僅有第4項(xiàng)結(jié)果能發(fā)生傷害。第二節(jié)事故致因理論

圖4-7事故、危險(xiǎn)、傷害的5種結(jié)果圖第二節(jié)事故致因理論九、以管理失誤為主因的事故模型 事故之所以發(fā)生，是因?yàn)榭陀^上存在著不安全因素和眾多的社會(huì)因素和環(huán)境條件。 事故的直接原因是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和”物故障”的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因。但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上引起人的第二節(jié)事故致因理論不安全行為。如圖4-8所示。圖4-8管理失誤為主的事故模型第二節(jié)事故致因理論十、綜合論的事故模型 綜合論認(rèn)為，事故的發(fā)生絕不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。事故乃是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果?？捎孟铝泄奖磉_(dá)： 生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素十觸發(fā)因素=事故 這種模式的結(jié)構(gòu)如圖4-9所示。第二節(jié)事故致因理論圖4-9管理失誤為主的事故模型第三節(jié)事故的調(diào)查模式一、事故調(diào)查模式應(yīng)具備的要求 事故調(diào)查模式是基于事故調(diào)查的目的而提出來(lái)的，因此，事故調(diào)查模式應(yīng)當(dāng)滿足事故調(diào)查的目的。它應(yīng)當(dāng)具備以下5個(gè)方面的要求。 1、安全法律方面的要求 事故調(diào)查要滿足安全法律方面的要求。只要是責(zé)任事故，必定有違犯法律法規(guī)的行為發(fā)生，為維護(hù)國(guó)家法律法規(guī)的尊嚴(yán)，事故調(diào)查就要對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行必要的處理。這是著重對(duì)違反安全法律法規(guī)的行為進(jìn)行追究的要求。第三節(jié)事故的調(diào)查模式 2、事故描述方面的要求 事故調(diào)查要滿足事故描述方面的要求，事故發(fā)生后，通過(guò)調(diào)查要把事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故現(xiàn)場(chǎng)的立體情況在調(diào)查報(bào)告中詳細(xì)描述清楚。這就是以能詳細(xì)地準(zhǔn)確地描述事故的原因和過(guò)程為目的的要求。

3、事故分析方面的要求 事故調(diào)查就是要一按定的規(guī)矩分析事故發(fā)生的起因，滿足今后對(duì)事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較分析，以便從中找出事故發(fā)生規(guī)律。所以，第三節(jié)事故的調(diào)查模式 事故調(diào)查也要滿足這方面的要求。 4、事故預(yù)防方面的要求 事故調(diào)查的最終目的就是預(yù)防同類(lèi)事故或類(lèi)同事故再次發(fā)生，也就是為了減少事故。所以，事故調(diào)查必須滿足事故預(yù)防方面的要求。事故調(diào)查著重對(duì)已發(fā)生事故或存在的安全隱患進(jìn)行探人分析，檢驗(yàn)安全技術(shù)管理措施是否適用并提出改進(jìn)建議，防止類(lèi)似事故再發(fā)生。

5、事故研究方面的要求 事故的發(fā)生都有一定的偶然性或必然性，第三節(jié)事故的調(diào)查模式 通過(guò)對(duì)事故的研究，找出人一機(jī)—環(huán)方面的缺陷，研究相應(yīng)的對(duì)策或設(shè)備或改善環(huán)境的措施，從而減少事故的發(fā)生根源。所以事故調(diào)查要滿足以能提供可靠的全面的數(shù)據(jù)資料，以利于事故的科學(xué)研究方面的要求。二、事故調(diào)查模式 事故調(diào)查模式是人們對(duì)大量事故進(jìn)行分析而得到的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，它受技術(shù)發(fā)展水平的影響。這是基于事故調(diào)查的目的而提出來(lái)的。 事故調(diào)查模式是源于事故發(fā)生的基本要素第三節(jié)事故的調(diào)查模式

，對(duì)各類(lèi)事故發(fā)生的過(guò)程進(jìn)行分析而得出的事故原因、過(guò)程的基本模式。事故調(diào)查有4個(gè)基本模式，這就是海因里希模式、流行病學(xué)模式、事故樹(shù)模式和多線性事件序列模式。

1、海因里希模式 海因里希模式主張，事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，而且人的不安全行為是最常見(jiàn)的起因。 2、流行病學(xué)模式 這個(gè)模式是由調(diào)查流行疾病及其癥狀發(fā)生率第三節(jié)事故的調(diào)查模式 所使用的方法變換而來(lái)的。用這個(gè)模式作為事故調(diào)查的工具，其目的是鑒定某一類(lèi)型事故的起因。為選擇和實(shí)施預(yù)防措施提供依據(jù)。 這個(gè)模式認(rèn)為，事故具有潛在的多種起因，而每一起事故發(fā)生的每一個(gè)起因都不是必需的，也不是充分的，事故是多種原因造成的。 這個(gè)模式重點(diǎn)注意3個(gè)方面的情況，即作用物的情況(引起事故的物體)、宿主情況(發(fā)生事故的人員)和環(huán)境情況(圍繞事故的環(huán)境條件，如時(shí)間、地點(diǎn)、噪聲、光線等)。第三節(jié)事故的調(diào)查模式 3、事故樹(shù)模式 事故樹(shù)模式是在原來(lái)的故障樹(shù)模式基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。事故樹(shù)分析法是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，它能對(duì)各種系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)價(jià)，不僅能分析用事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潛在原因。用它描述事故的因果關(guān)系直觀、明了，思路清晰，邏輯性強(qiáng)，既可定性分析。又可定量分析。這個(gè)模式是基于系統(tǒng)安全科學(xué)和可靠性理論，根據(jù)系統(tǒng)中各個(gè)因索的邏輯關(guān)系，用樹(shù)形圖第三節(jié)事故的調(diào)查模式 表示事故與系統(tǒng)各基本因素(中間事件或初始事件)的關(guān)系，事故作為事故樹(shù)的樹(shù)根，即事故(或頂事件)，而基本因素(初始事件)作為樹(shù)梢，基本因素和事故之間存在有中間因素(即間接因素和直接因素)，這些因素(事件)之間存在著一定的邏輯關(guān)系。 4、多線性事件序列模式 多線性事件序列模式在許多方面與事故樹(shù)模式相似，但是著眼點(diǎn)限定在事故本身。該模式主要是為了彌補(bǔ)海因里希等模式的不足而第三節(jié)事故的調(diào)查模式 產(chǎn)生的，它吸收了系統(tǒng)理論方法的優(yōu)點(diǎn)，試圖鑒別出從最初失誤到產(chǎn)生傷害或造成損失的結(jié)局這一事故過(guò)程中的各個(gè)事件。與其他模式不同，雖然該模式在展開(kāi)考慮起因條件時(shí)也使用故障樹(shù)分析中的圖式邏輯，但其側(cè)重于事故事件。 該模式極力主張事故的完整描述并成功地避免了產(chǎn)生調(diào)查偏見(jiàn)，被認(rèn)為是當(dāng)前最可用的最佳的調(diào)查模式。第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 事故調(diào)查和處理是隨著我國(guó)煤礦安全監(jiān)察體制和生產(chǎn)安全監(jiān)督管理體制的建立和完美而逐步明確的。事故調(diào)查處理制度是國(guó)家的法律、法規(guī)確定的?！栋踩a(chǎn)法》和《煤礦安全監(jiān)察條例》的頒發(fā)，規(guī)定了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)是生產(chǎn)安全事故和煤礦安全事故調(diào)查的主體。一、“法”的范疇

《中華人民共和國(guó)立法法》規(guī)定，我國(guó)“法”的范疇包括：法律、行政法規(guī)、第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 地方性法規(guī)、自治條例、單行條例、國(guó)務(wù)院部門(mén)規(guī)章、地方政府規(guī)章。

1、法律 法律的立法權(quán)在全圍人民代表大會(huì)和全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)．所以法律是指全國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)制定和修改刑事、民事、國(guó)家機(jī)構(gòu)的和其他的具有法律效力的、由國(guó)家主席簽署主席令予以公布的文件。

2、法規(guī)

第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 法規(guī)也稱行政法規(guī)，包括行政法規(guī)和地方性法規(guī)。 行政法規(guī)的立法權(quán)在國(guó)務(wù)院。行政法規(guī)是國(guó)務(wù)院根據(jù)憲法和法律制定的具有法律效力的、由國(guó)務(wù)院總理簽署國(guó)務(wù)院令公布的文件。 地方性法規(guī)的立法權(quán)在省級(jí)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)和國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的較大的市人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)。立法機(jī)構(gòu)根據(jù)憲法和法律制定的具有法律效力的、由同級(jí)人民代表大會(huì)主席團(tuán)發(fā)布公告予以公布的文件。

第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 3、規(guī)章 規(guī)章包括部門(mén)規(guī)章和地方政府規(guī)章。 部門(mén)規(guī)章的立法權(quán)是國(guó)務(wù)院各組成部門(mén)和具有行政管理職能的直屬機(jī)構(gòu)。部門(mén)規(guī)章是有立法權(quán)的部門(mén)根據(jù)法律和國(guó)務(wù)院行政法規(guī)、決定、命令，在本部門(mén)的權(quán)限內(nèi)制定的具有一定法律效力的、由部門(mén)首長(zhǎng)簽署命令予以公布的文件。 地方政府規(guī)章的立法權(quán)是省級(jí)人民政府以及國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的較大的市人民政府。

第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 地方政府規(guī)章是有立法權(quán)的省、市政府根據(jù)法律和國(guó)務(wù)院行政法規(guī)、決定、命令。在其權(quán)限內(nèi)制定的具有一定法律效力的、由省長(zhǎng)或自治區(qū)主席或市長(zhǎng)簽署命令予以公布的文件。

4、自治條例 自冶條例的立法權(quán)在民族自治地方的人民代表大會(huì)。自治條例是在國(guó)家法律法規(guī)的基本原則下。民族自治地方的人民代表大會(huì)制定的其有法律效力的變通規(guī)定、報(bào)省級(jí)人民代表大會(huì)批準(zhǔn)生效的文件。

第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 5、單行條例 單行條例是民族自治地方的人民代表大會(huì)根據(jù)區(qū)域自治的特點(diǎn)和實(shí)際需要制定的單項(xiàng)法規(guī)。二、煤礦事故調(diào)查有關(guān)法律法規(guī)

1、法律

1)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法。 2)中華人民兆和國(guó)礦山安全法。 3)中華人民其和國(guó)礦產(chǎn)資源法。

第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 4)中華人民共和國(guó)行政處罰法。 等

2、法規(guī)部分

1)煤礦安全監(jiān)察條例。 2)生產(chǎn)安全事故報(bào)告及調(diào)查處理?xiàng)l例。 3)安全生產(chǎn)許可證條例。 4)國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定。 等第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 3、部門(mén)規(guī)章

1)煤礦安全規(guī)程。 2)礦井地質(zhì)規(guī)程。 3)礦井水文地質(zhì)規(guī)程。 4)建筑物、水體、鐵路及主要煤柱留設(shè)與壓煤開(kāi)采規(guī)程。 等

4、部門(mén)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1)企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 2)煤礦重大安全生產(chǎn)隱患認(rèn)定辦法(試行) 3)煤礦井下爆破作業(yè)安全規(guī)程。 4)煤礦隱患排查和整頓關(guān)閉實(shí)施辦法(試行) 等

5、煤礦安全相關(guān)規(guī)定

1)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善煤礦安全監(jiān)察體制的意見(jiàn)。 2)關(guān)于煤礦安全費(fèi)用提取使用辦法。 3)煤礦安全培訓(xùn)監(jiān)督檢查辦法。第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 4)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于堅(jiān)決整頓關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件和非法煤礦的緊急通知。 等。三、司法機(jī)關(guān)對(duì)安全事故案的立案標(biāo)準(zhǔn) 生產(chǎn)安全事故調(diào)查，必須了解國(guó)家的司法機(jī)關(guān)對(duì)事故案件的立案標(biāo)準(zhǔn)，才能在事故調(diào)查中，正確把握事故處理的標(biāo)準(zhǔn)和原則。 中華人民共和國(guó)最高人監(jiān)察院2005年12月29日頒布的立案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，在生產(chǎn)安全事故中瀆職犯罪案件，涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予立案：第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 1)生產(chǎn)安全事故中因責(zé)任事故，造成死亡1人以上；或者沒(méi)有死亡但重傷3人以上；或者沒(méi)有死亡但重傷2人、輕傷4人以上；或者沒(méi)有死亡重傷1人、輕傷7人以上；或者沒(méi)有死亡沒(méi)有重傷但輕傷10人以上的。 2)導(dǎo)致20人以上嚴(yán)重中毒的。 3)造成個(gè)人財(cái)產(chǎn)直接經(jīng)濟(jì)損失15萬(wàn)元以上，或者直接經(jīng)濟(jì)損失不滿15萬(wàn)元，但間接經(jīng)濟(jì)損失75萬(wàn)元以上的。 4)造成公共財(cái)產(chǎn)或者法人、其他組織財(cái)產(chǎn)第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 直接經(jīng)濟(jì)損失30萬(wàn)元以上。或者直接經(jīng)濟(jì)損失不滿30萬(wàn)元，但間接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元以上的。 5)雖未達(dá)到3、4兩項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但3、4兩項(xiàng)合計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失30萬(wàn)元以上，或者合計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失不滿30萬(wàn)元，但合計(jì)間接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元以上的。四、事故直接經(jīng)濟(jì)損失的核算 在事故調(diào)查中，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失也是確定事故等級(jí)大小的依據(jù)。因此，必須正確核算和統(tǒng)計(jì)。第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 1、直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)據(jù)來(lái)源 事故直接經(jīng)濟(jì)損失包括由企業(yè)和政府各部門(mén)(包括工傷保險(xiǎn)基金)為該事故所支出的各項(xiàng)費(fèi)用之和。 2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失構(gòu)成 直接經(jīng)濟(jì)損失包括傷亡支出費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失、救援及善后處理費(fèi)用3大部分。直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)范圍如下： 1)人身傷亡后所支出的費(fèi)用。包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)，喪葬及撫恤費(fèi)用，第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用，賠償費(fèi)用，歇工工資。 2)救援和善后處理費(fèi)用。包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用，清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用，公眾財(cái)產(chǎn)賠償費(fèi)，事故罰款。 3)財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值。包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值，流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。 事故直接經(jīng)濟(jì)損失的核算：由事故發(fā)生單位按規(guī)定統(tǒng)計(jì)，經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)(單位)審核，以正式文件報(bào)事故調(diào)查組認(rèn)定。第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 3、事故直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)計(jì)算 事故直接經(jīng)濟(jì)損失各部分主要構(gòu)成如下：

1)人身傷亡支出費(fèi)用

(1)醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)用。其測(cè)算公式為式中：M——被傷害人員的醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)，萬(wàn)元；Mn——某一個(gè)被傷害人員的醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)，萬(wàn)元； Mb——事故結(jié)案日前的醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)，萬(wàn)元；第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī)

P——事故發(fā)生之日至結(jié)案之日的天數(shù)。日； Dc——延續(xù)醫(yī)療天數(shù)，指事故結(jié)案后還須繼續(xù)醫(yī)治的時(shí)間，日。由醫(yī)院醫(yī)生、企業(yè)、工會(huì)等共同認(rèn)定。

一次事故多人傷害時(shí)，用公式(4-2)算出每個(gè)傷害人員的醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)用后，用式(4-1)累加起來(lái)，就是總的醫(yī)療(含護(hù)理)費(fèi)用。

(2)喪葬費(fèi)用。一次事故多人死亡時(shí)，把每個(gè)死亡人員的喪葬費(fèi)用累加起來(lái)就是總的喪葬費(fèi)用。依照實(shí)際發(fā)生的財(cái)務(wù)數(shù)字，據(jù)實(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 (3)撫恤費(fèi)用。其測(cè)算公式為第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī)

式中：H——傷亡職工的撫恤費(fèi)用，萬(wàn)元； Hn——單個(gè)傷亡職工支付的撫恤費(fèi)用，萬(wàn)元； m——傷亡人員供養(yǎng)的未成年人數(shù)量，名； i——傷亡人員供養(yǎng)的第i個(gè)來(lái)成年人； Pi——傷亡人員供養(yǎng)的第。個(gè)未成年人在事故發(fā)生時(shí)的年齡，歲； HYi——針對(duì)第i個(gè)未成年人須支付的年撫恤費(fèi)用，萬(wàn)元；第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī)

n——需要傷亡人員供養(yǎng)的直系親屬數(shù)量，名； j一需要傷亡人員供養(yǎng)的第j個(gè)直系親屬； Qj——需要傷亡人員供養(yǎng)的第j個(gè)直系親屬在事故發(fā)生時(shí)的年齡．歲； HYj——針對(duì)第j個(gè)直系親屬須支付的年撫恤費(fèi)用，萬(wàn)元。 一次事故多人死亡時(shí)，用公式(4-4)算出每個(gè)死亡人員的撫恤費(fèi)用后，用式(4-3)累加起來(lái)。就是總的撫恤費(fèi)用。 (4)人員傷亡賠償費(fèi)用，指向傷亡人員或第四節(jié)事故調(diào)查適用的法律法規(guī) 其家屬支付的一次性賠償費(fèi)用。一次事故多人時(shí)，賠償費(fèi)用累加計(jì)算。包括工