病歷書寫、病案管理與醫(yī)療糾紛防范

病歷書寫及病案管理與醫(yī)療糾紛防范處理張寶珠中國人民解放軍總醫(yī)院法律處（010）6693925513910408799當(dāng)前，在醫(yī)院管理上醫(yī)患糾紛煩擾不堪；醫(yī)療職業(yè)環(huán)境如履薄冰；社會上“醫(yī)鬧”場景駭人聽聞；立法司法上兩個(gè)依據(jù)、兩種鑒定、兩套賠償標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院侵權(quán)事件屢屢發(fā)生。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益應(yīng)當(dāng)?shù)玫骄S護(hù)。－－維權(quán)的前提必須嚴(yán)格自律；－－維權(quán)的基礎(chǔ)必須從我做起。因?yàn)椋t(yī)護(hù)人員是醫(yī)療行為的實(shí)施者；因?yàn)椋t(yī)護(hù)人員是維權(quán)證據(jù)的制作者；完整優(yōu)質(zhì)的病案資料是醫(yī)院維權(quán)最重要的證據(jù)之一。前言

病案是醫(yī)院重要的醫(yī)學(xué)檔案資料，它完整地記錄著患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及住院期間整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全部過程。隨著社會的進(jìn)步，法律法規(guī)的日益完善和人們維權(quán)意識的不斷加強(qiáng)，病歷單純?yōu)獒t(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的時(shí)代早已結(jié)束，而作為刑事、民事、仲裁、保險(xiǎn)、鑒定依據(jù)的作用日趨突出，特別是成為醫(yī)療糾紛訴訟、鑒定最直接、最原始的證據(jù)。因此，對病案質(zhì)量和管理的要求不再僅是醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是要面對廣大患者和社會的挑剔以及法律的約束。一、舉證責(zé)任倒置強(qiáng)化了病歷在訴訟中的法律地位兩種審判模式：證明式；推定式（規(guī)定4）舉證責(zé)任規(guī)則與舉證責(zé)任倒置

關(guān)于舉證倒置的法律適用.doc最高人民法院《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第2條規(guī)定：①當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。②沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。

①行為意義舉證責(zé)任-------誰主張，誰舉證

《民訴法》64條(證明式審判模式)

②結(jié)果意義舉證責(zé)任-----待證事實(shí)真?zhèn)尾幻饔韶?fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果《證據(jù)規(guī)定》4條8項(xiàng)(推定式審判模式)

二、病歷書寫與病案管理

醫(yī)療行為具有不可重復(fù)性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個(gè)載體來承擔(dān)，因此，醫(yī)務(wù)人員要下真功夫書寫病歷。書寫病歷就是為自己制作維權(quán)的證據(jù);保管病歷就是為自己保存勝訴的證據(jù)。

病歷(證據(jù))的效力：（規(guī)定77.doc）。病歷是證明醫(yī)療無過錯(cuò)最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗。

病歷(證據(jù))的保管《條例》第8條《病歷管理4.doc》李新博的醫(yī)院兩個(gè)不行，護(hù)士站成為盜竊、騙?。ɡ顬楸┎v的重點(diǎn)目標(biāo)。（郭玉柱擅自送影像資料、亓謙齋借片押金案）

病歷(證據(jù))的制作：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷客觀性

病歷的客觀性.doc

隨意涂改.doc

完善病歷.doc完整性

完整性.doc、及時(shí)性

時(shí)間要求.doc準(zhǔn)確性

準(zhǔn)確性.doc

記載缺陷.doc

養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí)慣特殊情況記錄.doc重視記錄上級醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估風(fēng)險(xiǎn)評估.doc重視護(hù)理文書對醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用；病歷書寫要有證據(jù)意識王春梅鑒定.doc把握急診病歷書寫的關(guān)健部位門(急診)講課提綱.ppt

病歷(證據(jù))的保全：醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全.doc法院對異議病歷的處理調(diào)研資料：9個(gè)案例72個(gè)異議

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醫(yī)療糾紛案件中的病歷異議.doc?

對異議病歷的審查原則.doc?

對異議病歷的具體處理.doc病案與鑒定的關(guān)系：病歷與鑒定結(jié)論的關(guān)系.doc

三、電子病歷及所存在的法律問題（一）病歷的概念與分類

《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。（二）病歷分為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷和電子病歷。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是通過人工手寫方式將患者醫(yī)療信息記錄在紙張上?！恫v書寫基本規(guī)范》要求，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。電子病歷是相對于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷而言的，它是利用信息技術(shù)所形成的病歷。電子病歷是使用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，它反映了患者整個(gè)醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括患者紙張病歷的醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查結(jié)果、影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等內(nèi)容。

（二）電子病歷的優(yōu)越性

用計(jì)算機(jī)管理病歷和病程記錄是科學(xué)發(fā)展的必然趨勢。1999年我院基本實(shí)現(xiàn)了用計(jì)算機(jī)記錄病歷系統(tǒng)。

傳統(tǒng)的病歷主要是記錄在紙張和膠片上，易變質(zhì)、占地多、難保管、查找和存取麻煩、多人不能同時(shí)借閱、醫(yī)療資源不能共享等缺陷，電子病歷較好地克服了這些缺陷。1、電子病案增強(qiáng)了檔案信息資源的積聚效應(yīng),提高了病案信息資源的有效利用率，電子病案具有信息與載體的可分離性,可以從一個(gè)載體遷移到另一個(gè)載體上,做到圖、文并茂,三維立體顯示,克服了紙質(zhì)病案必須一一對應(yīng)的關(guān)系,提高了病案信息資源的利用率。

（二）電子病歷的優(yōu)越性

2、電子病案信息存貯量大,占用空間小，存取便利。電子病案的載體,無論是磁盤、光盤、U盤,其信息存貯量難以想象的。據(jù)報(bào)道，

一張光盤可存幾萬張A4紙上的信息或可存貯22萬條目錄。去年我院本部手術(shù)36272例，如果用光盤刻錄保存其所有電子病案僅需150余片,完全可以裝在一個(gè)公文包里。3、電子病案能夠擴(kuò)大病案信息資源的共享范圍。隨著人們健康意識的增強(qiáng)，對病案利用的需求越來越大。電子病案可以通過網(wǎng)絡(luò)異地傳輸，可以跨醫(yī)院、跨地域、跨國界進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，為全世界不同種族、膚色、信仰、語言的民族提供高質(zhì)量的醫(yī)療信息資源。

三、電子病歷的法律問題（一）目前使用電子的困惑

《條例》規(guī)定，病歷可作為處理醫(yī)療糾紛、審理醫(yī)療官司的重要證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。從證據(jù)種類的角度講，病歷屬于書證。但是，在我國刑事、民事、行政三大訴訟法列舉的法定證據(jù)中，電子病歷都不在其列。《條例》及其配套文件對電子病歷也是只字未提《病歷書寫基本規(guī)范》第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

三、電子病歷的法律問題（二）立法展望（1）目前衛(wèi)生部就電子病歷的法律地位正在緊鑼密鼓的調(diào)研之中；（2）2007年最高人民法院與衛(wèi)生部合作《關(guān)于醫(yī)療糾紛案件法律適用》的重點(diǎn)調(diào)研課題已經(jīng)結(jié)題，在司法解釋建議中已明確，認(rèn)可電子病歷的合法地位。（三）目前使用電子病歷的通行做法把最后定稿的電子病歷打印出來，由主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后再送病歷室保存。我院就是如此。解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理（醫(yī)務(wù)部分）.doc【案例】關(guān)于黃錄寶病歷的情況說明.doc

四、關(guān)于醫(yī)療文書簽字

醫(yī)療文書是記錄患者就醫(yī)過程的客觀文書，也是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療活動(dòng)與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。醫(yī)療文簽字制度是其中非常重要的環(huán)節(jié)，特別是在當(dāng)前醫(yī)患矛盾日趨激烈、醫(yī)患關(guān)系缺乏信任的情況下，顯得更為重要。調(diào)查證明，醫(yī)院敗訴案件絕大多數(shù)出自于病歷的書寫質(zhì)量，如病歷無醫(yī)生簽字；一些未經(jīng)查體的體征記錄在病案中；各種知情同意書(手術(shù)、輸血、麻醉、尸檢、特殊檢查、自費(fèi)藥品等)缺少醫(yī)生、患者本人或家屬的簽字或簽字手續(xù)不全；同一份病案同一醫(yī)生簽名卻出現(xiàn)兩種筆跡；醫(yī)囑執(zhí)行后，沒有執(zhí)行時(shí)間和簽名等等。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛這些缺陷，患方無疑要對病歷的真實(shí)性提出異議，甚至全盤否認(rèn)病歷。

四、關(guān)于醫(yī)療文書簽字醫(yī)療文書簽字包括醫(yī)方的簽字和患方的簽字。醫(yī)方的簽字體現(xiàn)的是對醫(yī)療行為的負(fù)責(zé)和病歷資料的真實(shí)性；患方的簽字體現(xiàn)的是對生命健康權(quán)的尊重和對醫(yī)療行為的授權(quán)。（一）醫(yī)方簽字

醫(yī)方簽字.doc（二）患方簽字簽字制度不意味責(zé)任完全轉(zhuǎn)移.doc

（1）1982年衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則中定:“實(shí)行手術(shù)前必須由家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意的，可由主治醫(yī)師簽字，主任或院長，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)執(zhí)行”。（2）1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字。以上規(guī)定沒有明確要求患者親自簽字，而是把簽字權(quán)利賦予了家屬”，“單位”或“關(guān)系人。

（3）《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對簽字主體作了明確規(guī)定。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（三）醫(yī)療文書簽字法律效力患方簽署的醫(yī)療文書與知情同意密切聯(lián)系，如手術(shù)，特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床治療、尸體解剖、美容、輸血、器官移植、使用昂貴藥品、材料，等等。簽署知情同意書多數(shù)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，是一種重要的民事法律行為，其法律效力受簽字人行為能力的限制。我國法律對民事行為的法律效力界定，是以行為人的年齡與精神狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)的,以此標(biāo)準(zhǔn)將自然人劃分為完全民為行為能力人、限制民事行為能力人和無民事行為能力人。不同行為能力人實(shí)施民事行為的法律效力是不同的?；诖耍挤胶炞謶?yīng)當(dāng)貫徹兩個(gè)原則，即權(quán)利本位原則和代理原則。

（1）權(quán)利本位原則《民法通則》第11條：十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。具有完全民事行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。（2）代理原則患者為完全民事行為能力的代理《民法通則》第63條規(guī)定，公民、法人可以通過代理人實(shí)施民事法律行為。具有完全民事行為的患者依法可以委托代理人以自己的名義簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書的，被代理人必須簽訂授權(quán)委托書，并要求在醫(yī)師目視之下，在知情同意書規(guī)定的位置簽字。（骨科李淑珍案）

患者不具備完全民事行為能力的代理

《民法通則》第12條第1款和第13條第2款規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種：

（1）年滿10周歲以上的未成年人。（2）不能完全辨認(rèn)自己行為的后果的精神病人（包括癡呆癥人）。（3）《民法通則》12條2款13條1款規(guī)定，不滿10周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人。這兩種人的民事活動(dòng)由他們的法定代理人代理?！睹穹ㄍ▌t》（14）無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。（16）未成年人的監(jiān)護(hù)人父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；其他親屬、關(guān)系人。（17）無或限制民事行為能力的精神病人的監(jiān)護(hù)人：配偶；父母；成年子女；其他近親屬；其他親屬、關(guān)系人。因此，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

患者因病無法簽字的代理患者因病無法簽字，按無民事行為能力人對待，由其法定代理人簽字。實(shí)施搶救時(shí)的簽字代理

對患者實(shí)施搶救，屬于緊急避險(xiǎn)行為，在無人簽字或其法定代理人、近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。實(shí)施保護(hù)性治療措施的簽字代理《醫(yī)師法》（26）《條例》（11）保護(hù)性醫(yī)療措施體現(xiàn)的是人文關(guān)懷、對生命健康權(quán)的尊重。應(yīng)當(dāng)由其近親屬代理簽字。最高人民法院《關(guān)于貫徹民法通則意見》（12）“民法通則規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。終止妊娠的簽字由夫婦雙方共同簽字；為防欺詐，引發(fā)糾紛，對聲稱沒有丈夫的孕婦，由孕婦親自在丈夫欄內(nèi)明確注明；填寫內(nèi)容虛假由填寫人承擔(dān)責(zé)任。

（四）電子病歷簽字法律效力（1）

我國目前法院審理案件依然是書面形式，法庭質(zhì)證需要出示原件，而電子病歷的數(shù)據(jù)都記錄在計(jì)算機(jī)內(nèi)，打印出來的只能算是“副本”，難以滿足現(xiàn)行法律的要求，必然要遇到證據(jù)學(xué)上的法律障礙。傳統(tǒng)的病歷書寫中，醫(yī)務(wù)人員需在病歷上手書簽名，而在電子病歷中，是無法采用手書方式進(jìn)行簽名的，而是是電子數(shù)據(jù)簽名的方式。電子簽名的法律效力，成為電子病歷發(fā)展的一大障礙。調(diào)研中，9份病歷72個(gè)異議當(dāng)中簽字異議達(dá)25個(gè)，手寫病歷尚且如此，患方提出電子病歷上的簽字異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往很難抗辯。對此，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用電子病歷的時(shí)候，多采用先用計(jì)算機(jī)打印出病歷，再由醫(yī)務(wù)人員逐頁手工簽字后進(jìn)行保存。這樣的電子病歷事實(shí)上不是真正意義上的電子病歷，成為傳統(tǒng)病歷的電子版而已。

（四）電子病歷簽字的法律效力（2）

解決電子簽字的法律效力問題，首先要解決的是電子病歷的合法性問題。《電子簽名法》實(shí)施，為確立電子病歷病歷的分合法地位帶來了福音。首先，《電子簽名法》規(guī)定了在特定范圍內(nèi)的文書，不適用電子簽名法，如涉及婚姻、收養(yǎng)、繼承等人身關(guān)系的文件；涉及土地、房屋等不動(dòng)產(chǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓的文件；涉及停止供水、供熱、供氣、供電等公用事業(yè)服務(wù)的文件；法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形等?？梢姡娮硬v不在電子簽名法的禁止性規(guī)定范圍之內(nèi)。

（四）電子病歷簽字的法律效力（3）

其次，電子簽名法對電子文件或數(shù)據(jù)的“書面形式”、“原件形式”和“保存形式”，作出明確的規(guī)定：

該法第四條規(guī)定符合“書面形式”的條件為：能夠有形的表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為符合法律、法規(guī)要求的書面形式。

該法的第5條規(guī)定了符合"原件形式"的條件，即符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的原件形式要求，即能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時(shí)調(diào)取查用；能夠可靠地保證自最終形成時(shí)起，內(nèi)容保持完整、未被更改。但是，在數(shù)據(jù)電文上增加背書以及數(shù)據(jù)交換、儲存，以及顯示過程中發(fā)生的形式變化，不影響數(shù)據(jù)電文的完整性。

（四）電子病歷簽字的法律效力（4）