小兒過敏性咳嗽的中醫(yī)醫(yī)治思路

小兒過敏性咳嗽的中醫(yī)醫(yī)治思路【摘要】本文要緊從過敏性咳嗽發(fā)病機(jī)制上探討中醫(yī)藥醫(yī)治的優(yōu)勢所在，總結(jié)過敏性咳嗽在中醫(yī)藥醫(yī)治上的研究思路及方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特長，注重過敏性咳嗽減緩期的醫(yī)治，通過中醫(yī)辨證采納多途徑、多環(huán)節(jié)的綜合醫(yī)治，以期達(dá)到理想的醫(yī)治成效，從全然上操縱本病的發(fā)作。【關(guān)鍵詞】過敏性咳嗽/中醫(yī)藥療法;減緩期;兒童過敏性咳嗽(coughvariantasthma,CVA)亦稱咳嗽變異性哮喘,或隱匿性哮喘，是支氣管哮喘的一種特殊類型，是以咳嗽為要緊臨床表現(xiàn)的一種非典型哮喘，屬兒科常見病，是小兒慢性咳嗽的常見病因。多在接觸過敏原或刺激性氣味后發(fā)作，夜間及晨起明顯，常規(guī)抗生素及鎮(zhèn)咳藥醫(yī)治無效，其特點以慢性咳嗽為要緊病癥，無典型哮喘發(fā)作及呼吸困難，多因呼吸道感染而誘發(fā)，故常被誤診為感染性疾病，造成濫用抗生素而貽誤醫(yī)治。假設(shè)失治誤治，那么可使病情遷延不愈，最終進(jìn)展成為典型哮喘。最近幾年來其發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)峻危害小兒軀體健康的一個重要疾病。因此初期診斷，正確醫(yī)治對避免其病情傳變有超級重要的意義。國內(nèi)最近幾年來中醫(yī)藥在防治CVA方面已有長足進(jìn)展，取得了必然成績，但在防治及研究方面仍存在必然的問題，為此筆者略陳己見。1小兒CVA的診斷依據(jù)(1)小兒時期任何年齡都可發(fā)生;(2)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1個月以上，且不伴有喘息和呼吸困難，常在夜間即早晨發(fā)作，痰少，無發(fā)燒，臨床無感染征象，常因吸入冷空氣、油煙、刺激性揮發(fā)性氣味及運動或哭鬧后誘發(fā)或加重;(3)抗生素及止咳藥醫(yī)治無效，而支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素醫(yī)治有效;(4)雙肺聽診未聞及哮鳴音，胸部及X線檢查無明顯異樣；(5)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類不高，外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類增多，血清總IgE升高；(6)有個人或家族過敏史(蕁麻疹、濕疹、過敏性鼻炎等)，氣道呈高反映性，變應(yīng)原皮試陽性，肺功能測定可見氣道阻力增加;(7)咳嗽季節(jié)不限于冬春天;(8)排除其他緣故引發(fā)的慢性咳嗽，如阻塞性肺疾病、肺癌、肺結(jié)核等［1］。2中西醫(yī)對CVA病因病機(jī)的熟悉小兒CVA的病因比較復(fù)雜，西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，多數(shù)以為以持續(xù)的氣道炎癥與氣道高反映性為其特點，是由炎癥細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)釋放的炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素等引發(fā)的氣道慢性非特異性炎癥;也有以為由于支氣管上皮因慢性炎癥而受損，暴露的迷走神經(jīng)末梢感受器易被微小刺激所激惹，引發(fā)局部小血管收縮，刺激末梢咳嗽感受器，直接引發(fā)咳嗽反射，因此沒有喘息病癥和哮鳴音;也有學(xué)者以為，CVA與典型哮喘患兒因氣道狹小程度未達(dá)到引發(fā)喘息水平，故只顯現(xiàn)咳嗽而沒有喘息病癥。小兒CVA中醫(yī)古籍尚無明確記載，但大多數(shù)學(xué)者以為它是介于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽之間的一種虛實夾雜型咳嗽，肺脾腎三臟功能不足，痰飲留伏是本病發(fā)作的要緊內(nèi)在因素，氣候轉(zhuǎn)變、飲食起居失常、接觸異物、過食生冷咸酸常為誘發(fā)因素。其發(fā)病機(jī)制為：伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，彼此搏結(jié)，壅塞氣道，肺管因此狹小，氣機(jī)起落不利，肺氣宣降失常而致咳嗽。本病的發(fā)生，肺脾腎陽氣陰液虧虛為本，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，引動伏痰而發(fā)病，是一個正虛邪實，虛實夾雜的慢性病理進(jìn)程。3CVA治法研究方面大多學(xué)者均采納傳統(tǒng)的辨證分型，傳統(tǒng)經(jīng)典方劑與自擬方醫(yī)治;或辨證與辨病相結(jié)合即中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)治;內(nèi)外合治或單用外治方式;尤其值得稱道的是王烈教授初創(chuàng)的從哮論治[2]CVA,臨床生效頗佳，超級值得研究及推行。CVA作為咳嗽的一種特殊類型，其病因病機(jī)十分復(fù)雜，醫(yī)治難度較大，最近幾年來雖對其研究有較大進(jìn)展，但目前國內(nèi)中醫(yī)藥界尚無明確的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及有效的醫(yī)治方案，因此嚴(yán)峻制約了對本病的診治。中醫(yī)醫(yī)治CVA雖有必然優(yōu)勢，且臨床研究已證明，不管是辨證施治仍是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)治均能改善患兒病癥及減緩病程進(jìn)展，它的近期療效與西醫(yī)接近乃至優(yōu)于單純西醫(yī)醫(yī)治，遠(yuǎn)期療效更佳。但必需清醒地意識到，中醫(yī)在醫(yī)治CVA中還存在許多不容輕忽的問題，如CVA的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步深化，中醫(yī)證候分類和辨證施治的內(nèi)容尚待新的進(jìn)展和提高;爾后在研究方面應(yīng)偏重于尋覓本病發(fā)病機(jī)制的客觀依據(jù)，從臨床觀看和實驗研究兩方面著手闡發(fā)CVA的發(fā)病機(jī)制;在醫(yī)治上應(yīng)偏重于治本抗復(fù)發(fā)，避免其轉(zhuǎn)變成典型哮喘;統(tǒng)一療效觀看指標(biāo)，設(shè)立周密科學(xué)的對照組，增強(qiáng)其醫(yī)治的說服力;同時應(yīng)增強(qiáng)劑型改革，開發(fā)適合小兒應(yīng)用的劑型，中西醫(yī)結(jié)合，揚長避短，確實提高臨床療效。4充分發(fā)揮中醫(yī)藥特長，注重CVA減緩期的醫(yī)治小兒CVA與成人相對而言，其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，加上小兒服用中藥困難，急性發(fā)作期中醫(yī)醫(yī)治并非占絕對優(yōu)勢，而西醫(yī)在急性期的醫(yī)治方面應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及B2受體阻滯劑那么可快速減緩病癥;可是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究說明，CVA患兒即便在減緩期雖無臨床病癥，但幾乎所有患兒均存在有氣道高反映性及氣道炎癥，相當(dāng)部份患兒肺功能異樣，而本病減緩期的防治比急性發(fā)作期顯得更為重要;操縱氣道變應(yīng)性炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除激素外尚無理想藥物，盡管吸入給藥劑量是全身用激素的幾十分之一，且要緊在局部起作用，副反映明顯減少，但吸入激素對兒童骨骼，身高及丘腦垂體腎上腺軸的阻礙尚待探討。另外，長期吸入糖皮質(zhì)激素對氣道彈性和局部免疫力的阻礙都有待進(jìn)一步研究，這些因素極有可能成為直接阻礙CVA的全然性醫(yī)治;而在本病的醫(yī)治中，中醫(yī)的辨證論治與整體調(diào)理有其優(yōu)勢，故應(yīng)高度重視中醫(yī)學(xué)在CVA減緩期的醫(yī)治，以達(dá)到從全然上操縱本病的發(fā)作,但從目前中醫(yī)醫(yī)治的研究來看，對本病減緩期的熟悉嚴(yán)峻不足，長期用藥的研究不多，而且制劑工藝掉隊，給藥方式單一，也不適合小兒長期用藥，從而嚴(yán)峻制約了中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的發(fā)揮。 5小兒CVA減緩期的辨證探討小兒CVA中醫(yī)古籍及兒科教材中無明確記載，但從連年臨床觀看并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果來分析，本病雖屬中醫(yī)“咳嗽”范圍，但其病機(jī)卻與“哮喘”相似［3］，本病的發(fā)生，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，肺脾腎陽氣陰液虧虛即正虛為本，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪引動伏痰而發(fā)病，是一個正虛邪實虛實夾雜的慢性病理進(jìn)程，本病的發(fā)生，正虛應(yīng)以腎虛為本，兼見肺脾氣虛，而邪實那么包括：(1)風(fēng)寒熱等外邪;(2)久病咳嗽水津不布凝而生痰;(3)久病入絡(luò)，氣血運行不順暢而生瘀。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性的病理因素，致使肺氣反復(fù)上逆而發(fā)病;在急性發(fā)作期辨證較易，而在減緩期因其病癥體征不明顯，臨床上常無證可辨，應(yīng)依照中醫(yī)理論，實驗研究及臨床觀看探討研究。小兒CVA的預(yù)防方向多為調(diào)整機(jī)體免疫功能和預(yù)防病毒感染;臨床觀看發(fā)覺以玉屏風(fēng)散為主加減預(yù)防CVA，能夠使患兒傷風(fēng)次數(shù)減少;發(fā)作間歇延長，發(fā)作次數(shù)減少;發(fā)作程度慢慢減輕。玉屏風(fēng)散的藥理研究顯示本方有調(diào)劑機(jī)體免疫功能，滅活抑制病毒的作用，這為CVA減緩期臨床應(yīng)用玉屏風(fēng)散提供了有力的藥理學(xué)依據(jù)［4］。另外上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院發(fā)覺本病患兒均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象［5］。因此也有許多用丹參或丹參滴注液醫(yī)治預(yù)防本病的研究;可是目前尚沒有系統(tǒng)地減緩期中醫(yī)醫(yī)治的研究，不能形成小兒CVA減緩期的醫(yī)治方案。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，對疾病的診斷和醫(yī)治已再也不由臨床醫(yī)生的個人體會所決定，而是要通過系統(tǒng)評判的科學(xué)證據(jù)的支持。探討小兒CVA減緩期的醫(yī)治，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)觀點指導(dǎo)下應(yīng)用最好的證據(jù)，第一應(yīng)多中心大樣本觀看小兒CVA減緩期體質(zhì)特點及舌脈指紋等，綜合分析其內(nèi)在本質(zhì)，以確信小兒CVA的要緊病因，結(jié)合臨床研究中取得的最新最好的證據(jù)，確信其醫(yī)治方案，挑選最正確組方及劑型，再通過科學(xué)嚴(yán)格設(shè)計，針對大樣本的病例，進(jìn)行有組織有打算的前瞻性雙盲、隨機(jī)、對照研究，觀看臨床療效，探討中醫(yī)藥對CVA多環(huán)節(jié)、多因子介導(dǎo)的慢性變應(yīng)性炎癥的阻礙，系統(tǒng)研究中醫(yī)藥醫(yī)治CVA療效機(jī)制。目前中醫(yī)藥醫(yī)治CVA的療效機(jī)制研究相對滯后，對多因子介導(dǎo)的慢性炎癥這一大體生理病理特點熟悉不足，系統(tǒng)研究不夠，很少有對本病患兒多種細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)阻礙的臨床與實驗研究，對最近幾年來在免疫學(xué)對本病研究中最為活躍、進(jìn)展最為迅速的“細(xì)胞因子”的研究很少;第二中醫(yī)藥醫(yī)治本病的研究大多停留在臨床觀看時期，對醫(yī)治的本質(zhì)、作用環(huán)節(jié)、作用強(qiáng)度及其與西醫(yī)醫(yī)治通用的彼此阻礙等還缺乏研究，專門是缺乏處方最優(yōu)化設(shè)計的研究?？傊?，本病的病因病機(jī)十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為本病的發(fā)作除自身過敏因素外，還有多種因素如異物刺激、反復(fù)呼吸道感染、環(huán)境氣候因素、食物、精神因素、內(nèi)分泌因素等綜合作用的結(jié)果，因此爾后對本病的醫(yī)治，已不是針對某一病因病機(jī)單一醫(yī)治，而是趨向多途徑、多環(huán)節(jié)的綜合醫(yī)治，中醫(yī)的辨證明質(zhì)及整體調(diào)理有其優(yōu)勢，但要最大限度發(fā)揮其優(yōu)勢，就要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)科學(xué)研究結(jié)論進(jìn)彳丁醫(yī)療決策，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)藥醫(yī)治小兒CVA的認(rèn)可度并進(jìn)彳丁中醫(yī)藥防治該病的科學(xué)評判，提高中醫(yī)兒科整體防治水平?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會?兒童支氣管哮喘診斷與防治指南J].中華兒科雜志，2020,46(10):745753.安笑然,王文革.王烈從哮論治小兒過