類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第八章風(fēng)濕性疾病

第二節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）2021/4/2612021/4/2622021/4/263

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。一、概述2021/4/264二、流行病學(xué)特征我國(guó)患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于35～50歲女性約為男性的3倍。2021/4/265三、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制亂所致的炎癥反應(yīng)體液免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂

2021/4/266三、病因與發(fā)病機(jī)制病因感染遺傳發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)體液免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂

2021/4/267四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風(fēng)濕血管炎（鞏膜炎）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于鷹嘴突的皮下組織。

2021/4/268五、臨床表現(xiàn)

起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/4/269（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎主要侵犯小關(guān)節(jié)-最常見:腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時(shí)間多數(shù)超過1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021/4/26122.痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)2021/4/26134.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。2021/4/26141.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動(dòng)。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘等處。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/4/26152.類風(fēng)濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/4/2616（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)鞏膜炎2021/4/26173.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變。循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/4/2618六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血。活動(dòng)期血小板增高?；顒?dòng)期可有血沉增快（滑膜炎癥活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)）C反應(yīng)蛋白增高（RA的活動(dòng)性）。類風(fēng)濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。2021/4/26192.關(guān)節(jié)滑液檢查（正?！?.5ml）3.關(guān)節(jié)X線檢查4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

2021/4/26202021/4/2621七、診斷要點(diǎn)

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR，1987）符合以下7項(xiàng)中4項(xiàng)可診斷（1~4項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時(shí)至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

2021/4/2622八、治療治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術(shù)治療2021/4/2623治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。飲食：充足蛋白質(zhì)、高維生素

關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）

2021/4/2624治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）--阿司匹林、布洛芬改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）--甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素--潑尼松植物藥--雷公藤2021/4/2625藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對(duì)癥治療藥物與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應(yīng)。注意劑量應(yīng)個(gè)體化。2021/4/2626注意事項(xiàng)：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）2021/4/2627藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應(yīng)使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。2021/4/2628生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長(zhǎng)期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-α單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）2021/4/2629其他藥物糖皮質(zhì)激素適用于活動(dòng)期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。2021/4/2630治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)必須同時(shí)應(yīng)用DMARD2021/4/2631九、護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險(xiǎn)

休息與體位急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對(duì)臥床。病情觀察晨僵護(hù)理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖。2021/4/26321.有失用綜合征的危險(xiǎn)

預(yù)防關(guān)節(jié)失用指導(dǎo)病人鍛煉，活動(dòng)強(qiáng)度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，必要時(shí)提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。九、護(hù)理診斷及措施2021/4/2633九、護(hù)理診斷及措施2．悲傷

心理護(hù)理認(rèn)識(shí)和疏導(dǎo)負(fù)性情緒鼓勵(lì)病人自我護(hù)理參與集體活動(dòng)建立社會(huì)支持體系囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵(lì)。2021/4/2634九、護(hù)理診斷/問題疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。2021/4/2635十、健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)休息與活動(dòng)：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑用藥觀察療效與副作用，一旦有嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥并及時(shí)就醫(yī)病情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)2021/4/2636十一、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。早期積極正確治療，可使50%～80%病人病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行緩解。2021/4/2637課堂小結(jié)一、概述：對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹、功能下降二、病因：遺傳、感染三、病理：抗原＋抗體→關(guān)節(jié)腔→關(guān)節(jié)炎四、臨表：關(guān)節(jié)：晨僵、疼痛、腫脹、畸形、功能障礙關(guān)節(jié)外2021/4/2638THANKYOU!2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，