社區(qū)常見病的思維理念與臨證心悟

社區(qū)常見病

外感病思維理念與臨證心悟

2021/4/261外感病的概念中醫(yī)概念廣義：感受外來(lái)之邪導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能、陰陽(yáng)氣血失調(diào)的一類臨床急性病證.狹義：感受六淫之邪所致的外感表證。

2021/4/262病變特征中醫(yī)經(jīng)脈歸類：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：《傷寒論》第1、2、3條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩”，“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者名曰傷寒”。手太陰肺經(jīng)

《外感溫?zé)崞返?條“溫邪上受，首先犯肺”

《溫病條辨》第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄稖夭l辨》太陰病提綱：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗囗渴，或不渴而咳，午后熱甚者名曰溫病。”2021/4/263證候特征1、手太陰肺衛(wèi)證候：發(fā)熱，無(wú)汗，或微惡風(fēng)寒或不惡風(fēng)寒，輕咳、清涕、鼻塞、噴嚏，舌紅苔白或白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫。2、風(fēng)熱上攻毒聚咽喉證候：發(fā)熱惡寒或不惡寒，咽喉疼痛，喉癢聲嘶，吞咽不利，似有物阻；咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風(fēng)關(guān)。2021/4/2643、足太陰膀胱經(jīng)證候：發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，頸項(xiàng)強(qiáng)，一身緊，有汗或無(wú)汗，舌紅或淡，苔白或白黃，脈浮緊或數(shù)，指紋青紫。4、三陽(yáng)經(jīng)見證：?jiǎn)渭儼l(fā)熱，多見于夏季5、肺氣見證：以咳嗽為主證或兼喘證。6、肺胃腸證候：在發(fā)熱，清涕、鼻塞、噴嚏基礎(chǔ)上出現(xiàn)吐瀉。2021/4/265西醫(yī)特點(diǎn)1.概念:感染病源微生物所致的呼吸道疾病.2.范圍：呼吸道（鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡）2021/4/2663.常見病證：急性上呼吸道感染急性扁桃體炎急性咽喉炎咽結(jié)合膜炎皰疹性咽峽炎急性支氣管炎肺炎胃腸型感冒2021/4/267西醫(yī)治療（一）抗生素應(yīng)用指征⑴化膿性扁桃體炎⑵急性咽喉炎⑶急性支氣管炎、支氣管肺炎證實(shí)為細(xì)菌與支原體感染者。⑷末梢血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)15X109/L，中性85%；或白細(xì)胞總數(shù)達(dá)20X109/L；或中性90%。2021/4/268西醫(yī)治療（二）抗生素的選擇青霉素類半合成青霉素類頭孢菌素類大環(huán)類脂類抗生素的用藥途徑：口服、肌注、靜脈。2021/4/269西醫(yī)治療（三）對(duì)癥退熱物理療法：酒精擦浴、冰袋、溫浴。物理兼藥?。褐兴幫庀此幬锾幚恚何魉幹苿?、中藥制劑。防止并發(fā)癥預(yù)防驚厥與心衰輸液支持2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3小兒外感病證的一般傳變規(guī)律外來(lái)之邪受自口鼻，入手太陰肺經(jīng)，順傳足太陰脾經(jīng)；逆?zhèn)髫赎幐谓?jīng)或心包經(jīng)；終傷脾胃。一般情況下多為太陰手足傳變。在外邪中以溫?zé)犷愋皻庥啥嗳肭滞緩蕉鄰目诒窃谑痔庪A段先表現(xiàn)現(xiàn)為肺衛(wèi)證候，繼現(xiàn)肺氣證候；進(jìn)入足太陰時(shí)表現(xiàn)痰熱痰濕證，后期常見脾虛納差證。總括為“熱咳痰食”傳變?cè)谛和飧胁“戳?jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦傳變者較少。2021/4/2612中醫(yī)治療（初期證治一）

太陰肺衛(wèi)證候

證型一(肺衛(wèi)失宣)主證：發(fā)熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，或咳或渴，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫治法：辛涼解表，輕宣達(dá)邪。方藥：銀翹散、桑菊飲。方源：吳鞠通“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷珶岵粣汉日?，辛涼平劑銀翹散主之?！薄疤庯L(fēng)溫，但咳身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之?！?021/4/2613中醫(yī)治療（初期證治二）加減：銀翹散方中銀花、連翹辛涼透表，薄荷、荊芥、淡豆鼓辛涼解表，兼以清熱解毒;桔梗、牛蒡子、甘草清宣肺氣，利咽化痰;竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津以止渴。發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱;咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、馬勃、玄參利咽解毒;咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、貝母、杏仁清肺化痰。2021/4/2614中醫(yī)治療（初期證治三）桑菊飲是辛涼輕劑，其解表清熱的作用遜于銀翹散，但清肺止咳的作用卻又勝于銀翹散。因此，本方所適應(yīng)的溫病表癥較銀翹散癥熱度較輕，咳嗽較重。方中用桑、菊、連翹、薄荷清涼透表、解熱；杏仁、桔梗宣肺治咳；蘆根、甘草清除里熱。如見陽(yáng)明經(jīng)證，氣粗而喘，燥在氣分者，可加知母、石膏。2021/4/2615中醫(yī)治療（初期證治四）應(yīng)用體會(huì)：銀翹散、桑菊飲為上焦肺衛(wèi)證治的兩個(gè)初始方劑。其中銀翹散尤其常用，此方為吳鞠通在葉氏《臨證指南醫(yī)案》中精選而立。對(duì)以發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫為主溫?zé)嶙C候療效確切，有桴鼓之應(yīng)之效，實(shí)為兒科外感病證第一方。而桑菊飲為辛涼輕劑，是為治療風(fēng)熱咳嗽而設(shè)。但臨床真以咳嗽為主癥時(shí)其力量單薄，療效不顯，臨床僅應(yīng)用于噴嚏清涕，輕咳鼻癢，白晴紅赤，眼屎淚多的一般風(fēng)熱證候，故應(yīng)用機(jī)會(huì)遠(yuǎn)不如其它風(fēng)熱類方多。

2021/4/2616中醫(yī)治療（初期證治五）

證型二熱毒聚咽，乳蛾阻喉主證：咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；次證：發(fā)熱不惡寒，咽痛聲嘶，舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風(fēng)關(guān)。治法：清熱解毒，宣痹利咽。方藥：銀翹馬勃散、翹荷湯方源：《溫病條辨》：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。”吳鞠通自注咽喉為肺系的主要門戶，熱毒閉在氣分者即阻，閉在血分者，即痛也。氣血壅滯，熱毒腐血，甚可釀膿，自當(dāng)清而解之。2021/4/2617中醫(yī)治療（初期證治六）在以后的傳變中邪熱羈留，郁滯肺經(jīng)，化燥化火，咽中不適為上焦溫?zé)犷愖C的一個(gè)后期證型。吳鞠通在《溫病條辨》概括為：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之。”吳鞠通也自釋清竅不利者除咽痛喉腫外尚包括目赤，齦脹等上焦證候。故翹荷湯能解上焦溫?zé)嵩餁庵尽＜訙p：咳嗽甚者，加玄參、麥冬；聲音嘶啞者，加海蟬散(胖大海、蟬蛻)；口渴甚者，加花粉；苔黃熱甚者，加黃芩；舌苔細(xì)膩兼夾濕邪者，加蘆根、滑石；食欲減少者，加神曲、麥芽。2021/4/2618中醫(yī)治療（初期證治七）應(yīng)用體會(huì)：本方常用于小兒扁桃體炎后期，成人咽炎，婦女梅核氣等，在此基礎(chǔ)上加用熱、痰、瘀、濕等的孰輕孰重進(jìn)行加減，具有較好的療效。2021/4/2619中醫(yī)治療（中期證治一）

太陰肺氣閉塞證候:

主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退或仍有低熱、咳甚時(shí)伴喘促，舌紅苔白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫，風(fēng)關(guān)以上。治法：辛涼透熱，宣肺降氣。方藥：麻杏石甘湯2021/4/2620中醫(yī)治療（中期證治二）方源：本方乃張仲景為太陽(yáng)病中所列之方，《傷寒論》63條“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”；162條“下后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”?！稖夭l辨》也有治療咳喘的條文，在下焦寒濕篇有：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”，

加減:肺熱重者，加黃芩、桑皮、魚腥草等清肺泄熱。若發(fā)熱，加銀花、連翹清熱泄火。喘甚者，加葶藶子；哮甚者，加白芥子；痰多者，加貝母、海浮石；若咽喉紅腫，加牛蒡子、射干、玄參、板藍(lán)根等清熱利咽。若咳甚痰多者加枇杷葉、前胡、瓜蔞、葶藶子等清熱化痰止咳。2021/4/2621中醫(yī)治療（中期證治三）應(yīng)用體會(huì)：關(guān)于麻杏石甘湯的方義，很多人都會(huì)認(rèn)為是寒邪入里化熱屬寒包火證，其實(shí)它應(yīng)為辛涼解表，宣肺降逆之透熱降氣之劑。麻黃辛溫解表用量小，石膏辛寒折熱用量大，麻黃的辛溫在石膏強(qiáng)大的辛寒作用之下改變成了辛涼而發(fā)揮解表作用；麻黃宣肺，杏仁降肺因而本方有宣肺降氣的功效。故麻杏石甘湯在治療以咳嗽為突出癥狀的上焦風(fēng)熱證時(shí)療效極佳，臨床上已成為代替桑菊飲治療兒科咳嗽有效經(jīng)方。2021/4/2622中醫(yī)治療（中期證治四）太陰的肺氣郁熱證候經(jīng)麻杏石甘湯的辛宣清泄后，溫?zé)岜硇暗靡酝附猓螣岱?jīng)不一定能清除，因而常表現(xiàn)出熱郁太陰的肺氣郁熱證候。主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退、咳勢(shì)已解，咳嗽痰粘，早晚尢甚；晨起或活動(dòng)咳甚，唇紅，舌紅，咽紅，鼻孔紅（謂之“四紅”，苔白或黃，脈平或數(shù)。治法：清肺解郁，瀉熱通腑。方藥：瀉白散類方2021/4/2623中醫(yī)治療（中期證治五）方源：《小兒藥證直訣》：“瀉白散又名瀉肺散治小兒肺盛，氣急喘嗽。此為肺火郁結(jié)，窒塞不降，上氣喘急者之良方。桑白地骨，情泄郁熱，潤(rùn)肺之燥，以復(fù)其順降之常，惟內(nèi)熱上擾，燥渴舌絳者為宜，”“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當(dāng)先散肺，散肺瀉白散”。李時(shí)珍評(píng)介瀉白散：“此瀉肺諸方之準(zhǔn)繩也?！眳抢ァ夺t(yī)方考》曰“肺苦氣上逆，故喘滿；上焦有火，故氣急，此丹溪所謂氣有余便是火也。桑白皮味甘而寒，甘能固元?dú)庵蛔?，寒能瀉肺氣之有余；佐以地骨之瀉腎者，實(shí)則瀉其子也；佐以甘草之健脾者，虛則補(bǔ)其母也?！眳蔷贤ㄖ^此方若兼一毫外感即不可用，否則咳嗽永無(wú)愈期。王孟英亦云“若肺不傷于熱而傷于風(fēng)寒者，誠(chéng)有如鞠通所謂，必將邪氣戀定而漸成勞怯矣?！?/p>

2021/4/2624中醫(yī)治療（中期證治六）臨證心悟若兼痰火者加黛蛤傷清瀉痰熱---瀉白青丸；兼大腸熱者加秦皮土苓---三皮湯；肺熱傷陰者加用麥冬、知母，花粉，五味子---清金潤(rùn)肺飲。

2021/4/2625臨癥心得鼻塞流涕，噴嚏，或咳，加用輕卡方——薄荷蒼耳辛荑蟬蛻

喘咳甚者，加宣肅湯——桔梗枳殼杏仁前胡咳嗽三不者，新麻湯加減頑咳——霸咳方，武咳方，不咳方2021/4/2626中醫(yī)治療（中期證治七）太陰痰濕（熱）證主證：咳嗽痰多；次證：痰色白或黃、清稀量多或黃稠量少或喉中痰鳴，漉漉有聲，納呆少食，舌淡苔白或白黃，脈滑，指紋滯紫。治法：燥濕或清熱化痰方藥：六安煎、三子養(yǎng)親湯、蘇沉九寶湯新制六安煎、清金化痰湯、千金葦莖湯、十味溫膽湯、蒙石滾痰丸等2021/4/2627中醫(yī)治療（中期證治八）方源：熱象不重的痰濕證使用六安煎，本方為《景岳全書.新方八陣》所載之方：“脾胃之痰,有虛有實(shí),凡脾土濕勝,或飲食過(guò)度,別無(wú)虛證而生痰者,此乃脾家本病,但去其濕滯而痰自清,宜六安煎,”“痰飲之邪宜化痰,如溫膽湯,六安煎,”“痰氣不清,上焦多滯者,宜六安煎”介于小兒陽(yáng)尚有余的體質(zhì)特點(diǎn)，熱易于痰合或痰濕化熱，臨證時(shí)又以痰熱證候多見，臨證遣方時(shí)習(xí)用我院已故名老中醫(yī)胡伯安以景岳六安煎變化而來(lái)的新制六安煎，即六安煎中的陳皮變化化紅，京半夏易法半夏，白芥子改葶藶子，余藥不變遂成。2021/4/2628中醫(yī)治療（中期證治九）加減：濕邪甚而兼脾虛者，加白術(shù)；咳甚加紫苑、冬花降氣化痰。痰多選加制南星、旋覆花、牙皂燥濕祛痰。夾食者加神曲、麥芽、山楂消食運(yùn)脾。胸悶不適，納呆食少者，加蘇梗、藿梗寬中理氣。應(yīng)用體會(huì)：六安煎方用半夏、陳皮燥濕理氣化痰，茯苓、甘草調(diào)脾運(yùn)濕，常加杏仁降氣止咳，葶藶子瀉肺化痰、白芥子溫化寒痰。2021/4/2629中醫(yī)治療（后期證治一）

太陰脾虛證主證：納差；次證：或食而不化或大便溏薄或大便干結(jié)數(shù)日一行，多汗乏力、舌質(zhì)淡苔白少，脈細(xì)弱，指紋淡紅。治法：益氣健脾，調(diào)暢氣機(jī)方藥：六君子湯人參五味子湯方源：張景岳《景岳全書》：“若脾氣微虛,不能制濕,或不能運(yùn)化而為痰者,其證必食減神倦,或兼痞悶等證,宜六君子湯”，“若飲食少思,肢體倦怠,此脾胃虛弱也,六君子湯”，“若但以脾胃土虛,不能生金,而邪不能解,宜六君子湯以補(bǔ)脾肺?！薄肮史卜问苄安荒茌敾?而小便短少,皮膚漸腫,欬嗽日增者,宜用六君子湯以補(bǔ)脾肺”2021/4/2630中醫(yī)治療（后期證治二）“留得一分津液，存得一分生機(jī)”認(rèn)真讀完《外感溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》等名著，其宗旨即為去熱存陰。因此在本辨證體系中后期潤(rùn)太陰之陰是小兒溫?zé)岵?fù)本治療的重要環(huán)節(jié)。陳復(fù)正《幼幼集成》：“咳而久不止，并無(wú)他證，乃肺虛也。只宜補(bǔ)脾為主，人參五味子湯?！薄叭藚⑽逦蹲訙?，治久嗽脾虛，中氣怯弱，面白唇白，此神方也。加減：大便溏瀉者，加扁豆、苡仁；食少不化者，加砂仁、神曲；兼有胸痞腹脹者，加厚樸、木香；痰多者，加半夏、陳皮、膽南星化痰?？人陨跽撸幼陷?、冬花、百部，增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之力。陽(yáng)虛四肢欠溫，加附子、干姜。2021/4/2631中醫(yī)治療（后期證治三）應(yīng)用體會(huì)：小兒咳嗽久而不愈，反復(fù)發(fā)作。臨床治療見平素體弱者，應(yīng)當(dāng)考慮脾肺氣虛，衛(wèi)外不固之虛證，六君子湯健脾益氣而獲奇效。另六君子湯治療哮喘緩解期亦多取效。治療可在六君子湯基礎(chǔ)方酌情加入化痰藥、導(dǎo)滯藥、調(diào)肝藥等。2021/4/2632中醫(yī)治療（逆證一）

邪陷厥陰證主證：突發(fā)抽風(fēng)；次證：高熱不退、身體灼熱，神志不清、兩目上竄、面色發(fā)青，甚則肢冷脈伏，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：平肝熄風(fēng)，清心開竅方藥：羚角鉤藤湯。方源：俞根初《通俗傷寒論》：“羚角鉤藤湯，涼熄肝風(fēng)法?！焙涡闵健吨赜喭ㄋ讉摗罚骸案尾匮鹘睿哺物L(fēng)上翔，癥必頭暈脹痛，耳鳴心悸，手足躁擾，甚則狂亂痙厥，與夫孕婦子癇，產(chǎn)后驚風(fēng)，病皆危險(xiǎn)?！坝髁缃倾^藤湯為“涼肝熄風(fēng)，增液舒筋之良方”。2021/4/2633中醫(yī)治療（逆證二）加減：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黃、膽南星、竹瀝等豁痰開竅；高熱神昏，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。應(yīng)用體會(huì)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒“肝常有余”、“肝主風(fēng)”，故常見熱極生風(fēng)而致驚厥。羚角鉤藤湯能涼肝息風(fēng)、增液舒筋，主治肝熱生風(fēng)。故能控制小兒高熱驚厥發(fā)作。臨床羚角鉤藤湯治療病毒性腦炎，收到良好療效。

2021/4/2634中醫(yī)治療（逆證三）邪入心包證主證：神識(shí)昏蒙；次證：發(fā)熱不退，咳嗽頻作，突發(fā)心悸、大汗淋漓、四肢厥冷，口唇青紫、四肢不溫，呼吸微弱，舌紫暗苔白，脈微欲絕。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫方藥：參附湯2021/4/2635中醫(yī)治療（逆證四）方源：參附湯之出處,最早見于宋·嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》或《濟(jì)生續(xù)》。《濟(jì)生續(xù)方》,謂:“治真陽(yáng)不足,上氣喘急,自汗盜汗,氣短頭暈,但是陽(yáng)虛氣弱之證,并宜服之。人參半兩,附子(炮,去皮臍)一兩。上咀,分作三服,水三盞,生姜十片,煎至八分,去滓,食前溫服(《玉機(jī)微義》同)?！毖骸墩w類要》：“參附湯滄金瘡、杖瘡。失血過(guò)多，或膿瘀大泄，陽(yáng)隨陰走，上氣喘急，自汗盜汗，氣短頭暈等癥。”“一肚腹作痛，若下后，手足俱冷，昏憒出汗，陽(yáng)氣虛寒也，急用參附湯。吐瀉手足懼冷，指甲青者，脾腎虛寒之甚也，急用大劑參附湯?？卩涫秩?，遺尿痰盛，唇青體冷者，虛極之壞癥也，急投大劑參附湯，多有得生者。”2021/4/2636中醫(yī)治療（逆證五）加減：若氣陰兩竭，宜加用