社區(qū)常見病的思維理念與臨證心悟

社區(qū)常見病

外感病思維理念與臨證心悟

2021/4/261外感病的概念中醫(yī)概念廣義：感受外來之邪導致機體臟腑功能、陰陽氣血失調的一類臨床急性病證.狹義：感受六淫之邪所致的外感表證。

2021/4/262病變特征中醫(yī)經脈歸類：足太陽膀胱經：《傷寒論》第1、2、3條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”，“太陽病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者名曰傷寒”。手太陰肺經

《外感溫熱篇》第1條“溫邪上受，首先犯肺”

《溫病條辨》第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄稖夭l辨》太陰病提綱：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗囗渴，或不渴而咳，午后熱甚者名曰溫病?！?021/4/263證候特征1、手太陰肺衛(wèi)證候：發(fā)熱，無汗，或微惡風寒或不惡風寒，輕咳、清涕、鼻塞、噴嚏，舌紅苔白或白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫。2、風熱上攻毒聚咽喉證候：發(fā)熱惡寒或不惡寒，咽喉疼痛，喉癢聲嘶，吞咽不利，似有物阻；咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風關。2021/4/2643、足太陰膀胱經證候：發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，頸項強，一身緊，有汗或無汗，舌紅或淡，苔白或白黃，脈浮緊或數(shù)，指紋青紫。4、三陽經見證：單純發(fā)熱，多見于夏季5、肺氣見證：以咳嗽為主證或兼喘證。6、肺胃腸證候：在發(fā)熱，清涕、鼻塞、噴嚏基礎上出現(xiàn)吐瀉。2021/4/265西醫(yī)特點1.概念:感染病源微生物所致的呼吸道疾病.2.范圍：呼吸道（鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉、氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管、肺泡）2021/4/2663.常見病證：急性上呼吸道感染急性扁桃體炎急性咽喉炎咽結合膜炎皰疹性咽峽炎急性支氣管炎肺炎胃腸型感冒2021/4/267西醫(yī)治療（一）抗生素應用指征⑴化膿性扁桃體炎⑵急性咽喉炎⑶急性支氣管炎、支氣管肺炎證實為細菌與支原體感染者。⑷末梢血白細胞總數(shù)達15X109/L，中性85%；或白細胞總數(shù)達20X109/L；或中性90%。2021/4/268西醫(yī)治療（二）抗生素的選擇青霉素類半合成青霉素類頭孢菌素類大環(huán)類脂類抗生素的用藥途徑：口服、肌注、靜脈。2021/4/269西醫(yī)治療（三）對癥退熱物理療法：酒精擦浴、冰袋、溫浴。物理兼藥?。褐兴幫庀此幬锾幚恚何魉幹苿?、中藥制劑。防止并發(fā)癥預防驚厥與心衰輸液支持2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3小兒外感病證的一般傳變規(guī)律外來之邪受自口鼻，入手太陰肺經，順傳足太陰脾經；逆?zhèn)髫赎幐谓浕蛐陌?；終傷脾胃。一般情況下多為太陰手足傳變。在外邪中以溫熱類邪氣由多入侵途徑多從口鼻在手太陰階段先表現(xiàn)現(xiàn)為肺衛(wèi)證候，繼現(xiàn)肺氣證候；進入足太陰時表現(xiàn)痰熱痰濕證，后期常見脾虛納差證?？偫椤盁峥忍凳场眰髯冊谛和飧胁“戳?、衛(wèi)氣營血、三焦傳變者較少。2021/4/2612中醫(yī)治療（初期證治一）

太陰肺衛(wèi)證候

證型一(肺衛(wèi)失宣)主證：發(fā)熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，或咳或渴，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫治法：辛涼解表，輕宣達邪。方藥：銀翹散、桑菊飲。方源：吳鞠通“太陰風溫、溫熱……但熱不惡寒而喝者，辛涼平劑銀翹散主之?！薄疤庯L溫，但咳身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。”2021/4/2613中醫(yī)治療（初期證治二）加減：銀翹散方中銀花、連翹辛涼透表，薄荷、荊芥、淡豆鼓辛涼解表，兼以清熱解毒;桔梗、牛蒡子、甘草清宣肺氣，利咽化痰;竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津以止渴。發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱;咽喉腫痛者，加板藍根、馬勃、玄參利咽解毒;咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、貝母、杏仁清肺化痰。2021/4/2614中醫(yī)治療（初期證治三）桑菊飲是辛涼輕劑，其解表清熱的作用遜于銀翹散，但清肺止咳的作用卻又勝于銀翹散。因此，本方所適應的溫病表癥較銀翹散癥熱度較輕，咳嗽較重。方中用桑、菊、連翹、薄荷清涼透表、解熱；杏仁、桔梗宣肺治咳；蘆根、甘草清除里熱。如見陽明經證，氣粗而喘，燥在氣分者，可加知母、石膏。2021/4/2615中醫(yī)治療（初期證治四）應用體會：銀翹散、桑菊飲為上焦肺衛(wèi)證治的兩個初始方劑。其中銀翹散尤其常用，此方為吳鞠通在葉氏《臨證指南醫(yī)案》中精選而立。對以發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫為主溫熱證候療效確切，有桴鼓之應之效，實為兒科外感病證第一方。而桑菊飲為辛涼輕劑，是為治療風熱咳嗽而設。但臨床真以咳嗽為主癥時其力量單薄，療效不顯，臨床僅應用于噴嚏清涕，輕咳鼻癢，白晴紅赤，眼屎淚多的一般風熱證候，故應用機會遠不如其它風熱類方多。

2021/4/2616中醫(yī)治療（初期證治五）

證型二熱毒聚咽，乳蛾阻喉主證：咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；次證：發(fā)熱不惡寒，咽痛聲嘶，舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風關。治法：清熱解毒，宣痹利咽。方藥：銀翹馬勃散、翹荷湯方源：《溫病條辨》：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。”吳鞠通自注咽喉為肺系的主要門戶，熱毒閉在氣分者即阻，閉在血分者，即痛也。氣血壅滯，熱毒腐血，甚可釀膿，自當清而解之。2021/4/2617中醫(yī)治療（初期證治六）在以后的傳變中邪熱羈留，郁滯肺經，化燥化火，咽中不適為上焦溫熱類證的一個后期證型。吳鞠通在《溫病條辨》概括為：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！眳蔷贤ㄒ沧葬屒甯[不利者除咽痛喉腫外尚包括目赤，齦脹等上焦證候。故翹荷湯能解上焦溫熱燥氣之毒。加減：咳嗽甚者，加玄參、麥冬；聲音嘶啞者，加海蟬散(胖大海、蟬蛻)；口渴甚者，加花粉；苔黃熱甚者，加黃芩；舌苔細膩兼夾濕邪者，加蘆根、滑石；食欲減少者，加神曲、麥芽。2021/4/2618中醫(yī)治療（初期證治七）應用體會：本方常用于小兒扁桃體炎后期，成人咽炎，婦女梅核氣等，在此基礎上加用熱、痰、瘀、濕等的孰輕孰重進行加減，具有較好的療效。2021/4/2619中醫(yī)治療（中期證治一）

太陰肺氣閉塞證候:

主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退或仍有低熱、咳甚時伴喘促，舌紅苔白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫，風關以上。治法：辛涼透熱，宣肺降氣。方藥：麻杏石甘湯2021/4/2620中醫(yī)治療（中期證治二）方源：本方乃張仲景為太陽病中所列之方，《傷寒論》63條“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”；162條“下后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”?！稖夭l辨》也有治療咳喘的條文，在下焦寒濕篇有：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”，

加減:肺熱重者，加黃芩、桑皮、魚腥草等清肺泄熱。若發(fā)熱，加銀花、連翹清熱泄火。喘甚者，加葶藶子；哮甚者，加白芥子；痰多者，加貝母、海浮石；若咽喉紅腫，加牛蒡子、射干、玄參、板藍根等清熱利咽。若咳甚痰多者加枇杷葉、前胡、瓜蔞、葶藶子等清熱化痰止咳。2021/4/2621中醫(yī)治療（中期證治三）應用體會：關于麻杏石甘湯的方義，很多人都會認為是寒邪入里化熱屬寒包火證，其實它應為辛涼解表，宣肺降逆之透熱降氣之劑。麻黃辛溫解表用量小，石膏辛寒折熱用量大，麻黃的辛溫在石膏強大的辛寒作用之下改變成了辛涼而發(fā)揮解表作用；麻黃宣肺，杏仁降肺因而本方有宣肺降氣的功效。故麻杏石甘湯在治療以咳嗽為突出癥狀的上焦風熱證時療效極佳，臨床上已成為代替桑菊飲治療兒科咳嗽有效經方。2021/4/2622中醫(yī)治療（中期證治四）太陰的肺氣郁熱證候經麻杏石甘湯的辛宣清泄后，溫熱表邪得以透解，但肺熱伏經不一定能清除，因而常表現(xiàn)出熱郁太陰的肺氣郁熱證候。主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退、咳勢已解，咳嗽痰粘，早晚尢甚；晨起或活動咳甚，唇紅，舌紅，咽紅，鼻孔紅（謂之“四紅”，苔白或黃，脈平或數(shù)。治法：清肺解郁，瀉熱通腑。方藥：瀉白散類方2021/4/2623中醫(yī)治療（中期證治五）方源：《小兒藥證直訣》：“瀉白散又名瀉肺散治小兒肺盛，氣急喘嗽。此為肺火郁結，窒塞不降，上氣喘急者之良方。桑白地骨，情泄郁熱，潤肺之燥，以復其順降之常，惟內熱上擾，燥渴舌絳者為宜，”“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當先散肺，散肺瀉白散”。李時珍評介瀉白散：“此瀉肺諸方之準繩也?！眳抢ァ夺t(yī)方考》曰“肺苦氣上逆，故喘滿；上焦有火，故氣急，此丹溪所謂氣有余便是火也。桑白皮味甘而寒，甘能固元氣之不足，寒能瀉肺氣之有余；佐以地骨之瀉腎者，實則瀉其子也；佐以甘草之健脾者，虛則補其母也?！眳蔷贤ㄖ^此方若兼一毫外感即不可用，否則咳嗽永無愈期。王孟英亦云“若肺不傷于熱而傷于風寒者，誠有如鞠通所謂，必將邪氣戀定而漸成勞怯矣?！?/p>

2021/4/2624中醫(yī)治療（中期證治六）臨證心悟若兼痰火者加黛蛤傷清瀉痰熱---瀉白青丸；兼大腸熱者加秦皮土苓---三皮湯；肺熱傷陰者加用麥冬、知母，花粉，五味子---清金潤肺飲。

2021/4/2625臨癥心得鼻塞流涕，噴嚏，或咳，加用輕卡方——薄荷蒼耳辛荑蟬蛻

喘咳甚者，加宣肅湯——桔梗枳殼杏仁前胡咳嗽三不者，新麻湯加減頑咳——霸咳方，武咳方，不咳方2021/4/2626中醫(yī)治療（中期證治七）太陰痰濕（熱）證主證：咳嗽痰多；次證：痰色白或黃、清稀量多或黃稠量少或喉中痰鳴，漉漉有聲，納呆少食，舌淡苔白或白黃，脈滑，指紋滯紫。治法：燥濕或清熱化痰方藥：六安煎、三子養(yǎng)親湯、蘇沉九寶湯新制六安煎、清金化痰湯、千金葦莖湯、十味溫膽湯、蒙石滾痰丸等2021/4/2627中醫(yī)治療（中期證治八）方源：熱象不重的痰濕證使用六安煎，本方為《景岳全書.新方八陣》所載之方：“脾胃之痰,有虛有實,凡脾土濕勝,或飲食過度,別無虛證而生痰者,此乃脾家本病,但去其濕滯而痰自清,宜六安煎,”“痰飲之邪宜化痰,如溫膽湯,六安煎,”“痰氣不清,上焦多滯者,宜六安煎”介于小兒陽尚有余的體質特點，熱易于痰合或痰濕化熱，臨證時又以痰熱證候多見，臨證遣方時習用我院已故名老中醫(yī)胡伯安以景岳六安煎變化而來的新制六安煎，即六安煎中的陳皮變化化紅，京半夏易法半夏，白芥子改葶藶子，余藥不變遂成。2021/4/2628中醫(yī)治療（中期證治九）加減：濕邪甚而兼脾虛者，加白術；咳甚加紫苑、冬花降氣化痰。痰多選加制南星、旋覆花、牙皂燥濕祛痰。夾食者加神曲、麥芽、山楂消食運脾。胸悶不適，納呆食少者，加蘇梗、藿梗寬中理氣。應用體會：六安煎方用半夏、陳皮燥濕理氣化痰，茯苓、甘草調脾運濕，常加杏仁降氣止咳，葶藶子瀉肺化痰、白芥子溫化寒痰。2021/4/2629中醫(yī)治療（后期證治一）

太陰脾虛證主證：納差；次證：或食而不化或大便溏薄或大便干結數(shù)日一行，多汗乏力、舌質淡苔白少，脈細弱，指紋淡紅。治法：益氣健脾，調暢氣機方藥：六君子湯人參五味子湯方源：張景岳《景岳全書》：“若脾氣微虛,不能制濕,或不能運化而為痰者,其證必食減神倦,或兼痞悶等證,宜六君子湯”，“若飲食少思,肢體倦怠,此脾胃虛弱也,六君子湯”，“若但以脾胃土虛,不能生金,而邪不能解,宜六君子湯以補脾肺?！薄肮史卜问苄安荒茌敾?而小便短少,皮膚漸腫,欬嗽日增者,宜用六君子湯以補脾肺”2021/4/2630中醫(yī)治療（后期證治二）“留得一分津液，存得一分生機”認真讀完《外感溫熱論》《溫病條辨》等名著，其宗旨即為去熱存陰。因此在本辨證體系中后期潤太陰之陰是小兒溫熱病復本治療的重要環(huán)節(jié)。陳復正《幼幼集成》：“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也。只宜補脾為主，人參五味子湯?！薄叭藚⑽逦蹲訙?，治久嗽脾虛，中氣怯弱，面白唇白，此神方也。加減：大便溏瀉者，加扁豆、苡仁；食少不化者，加砂仁、神曲；兼有胸痞腹脹者，加厚樸、木香；痰多者，加半夏、陳皮、膽南星化痰?？人陨跽?，加紫菀、冬花、百部，增強潤肺止咳之力。陽虛四肢欠溫，加附子、干姜。2021/4/2631中醫(yī)治療（后期證治三）應用體會：小兒咳嗽久而不愈，反復發(fā)作。臨床治療見平素體弱者，應當考慮脾肺氣虛，衛(wèi)外不固之虛證，六君子湯健脾益氣而獲奇效。另六君子湯治療哮喘緩解期亦多取效。治療可在六君子湯基礎方酌情加入化痰藥、導滯藥、調肝藥等。2021/4/2632中醫(yī)治療（逆證一）

邪陷厥陰證主證：突發(fā)抽風；次證：高熱不退、身體灼熱，神志不清、兩目上竄、面色發(fā)青，甚則肢冷脈伏，舌紅苔黃，脈細數(shù)。治法：平肝熄風，清心開竅方藥：羚角鉤藤湯。方源：俞根初《通俗傷寒論》：“羚角鉤藤湯，涼熄肝風法。”何秀山《重訂通俗傷寒論》：“肝藏血而主筋，凡肝風上翔，癥必頭暈脹痛，耳鳴心悸，手足躁擾，甚則狂亂痙厥，與夫孕婦子癇，產后驚風，病皆危險?！坝髁缃倾^藤湯為“涼肝熄風，增液舒筋之良方”。2021/4/2633中醫(yī)治療（逆證二）加減：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黃、膽南星、竹瀝等豁痰開竅；高熱神昏，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。應用體會：中醫(yī)學認為，小兒“肝常有余”、“肝主風”，故常見熱極生風而致驚厥。羚角鉤藤湯能涼肝息風、增液舒筋，主治肝熱生風。故能控制小兒高熱驚厥發(fā)作。臨床羚角鉤藤湯治療病毒性腦炎，收到良好療效。

2021/4/2634中醫(yī)治療（逆證三）邪入心包證主證：神識昏蒙；次證：發(fā)熱不退，咳嗽頻作，突發(fā)心悸、大汗淋漓、四肢厥冷，口唇青紫、四肢不溫，呼吸微弱，舌紫暗苔白，脈微欲絕。治法：溫補心陽，救逆固脫方藥：參附湯2021/4/2635中醫(yī)治療（逆證四）方源：參附湯之出處,最早見于宋·嚴用和的《濟生方》或《濟生續(xù)》?！稘m(xù)方》,謂:“治真陽不足,上氣喘急,自汗盜汗,氣短頭暈,但是陽虛氣弱之證,并宜服之。人參半兩,附子(炮,去皮臍)一兩。上咀,分作三服,水三盞,生姜十片,煎至八分,去滓,食前溫服(《玉機微義》同)。”薛己《正體類要》：“參附湯滄金瘡、杖瘡。失血過多，或膿瘀大泄，陽隨陰走，上氣喘急，自汗盜汗，氣短頭暈等癥?！薄耙欢歉棺魍?，若下后，手足俱冷，昏憒出汗，陽氣虛寒也，急用參附湯。吐瀉手足懼冷，指甲青者，脾腎虛寒之甚也，急用大劑參附湯?？卩涫秩?，遺尿痰盛，唇青體冷者，虛極之壞癥也，急投大劑參附湯，多有得生者?！?021/4/2636中醫(yī)治療（逆證五）加減：若氣陰兩竭，宜加用