乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis，HBV-GN)2021/4/261定義:慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病，以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥.2021/4/262它是我國(guó)兒童常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預(yù)后較兒童為差。2021/4/263

為進(jìn)一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在珠海召開(kāi)了研討會(huì)，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，修訂指南。2021/4/264

并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱(chēng)為HBV-GN，根據(jù)定義:只有慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應(yīng)當(dāng)是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應(yīng)能改善甚至完全緩解。

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患者腎組織無(wú)乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報(bào)告，13519例腎活檢患者中，HBV-GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見(jiàn)絕大多數(shù)并非HBV-GN。

2021/4/266病理類(lèi)型

HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見(jiàn)的病理改變，其他病理類(lèi)型少見(jiàn)。

2021/4/267發(fā)病機(jī)制循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎性反應(yīng)

HBV三個(gè)主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細(xì)血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報(bào)道腎組織中HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率為73.3%,其中HBsAg陽(yáng)性率為63.3%,HBcAg陽(yáng)性率為40%,HBsAg和HBcAg同時(shí)檢出率為30%。一般認(rèn)為,能夠穿過(guò)腎小球基底膜定位于上皮下的物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量應(yīng)較小,并且攜帶陽(yáng)電荷。2021/4/268HBeAg相對(duì)分子質(zhì)量較小,與其抗體HBeAb結(jié)合后可以穿過(guò)腎小球基底膜到達(dá)上皮下。HBsAg、HBcAg相對(duì)分子質(zhì)量較大,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復(fù)合物不易穿過(guò)GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下,病理學(xué)研究也證實(shí)其在上述部位沉積。免疫復(fù)合物沉積在腎組織,激活補(bǔ)體及一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機(jī)制。2021/4/269機(jī)體細(xì)胞免疫功能失衡

研究表明HBVMN患者存在T細(xì)胞亞群失衡，CD4+T細(xì)胞減少,而CD8+T細(xì)胞增多,CD4+/CD8+下降,CD4+/CD8+與24h尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。CD4+T細(xì)胞的減少會(huì)使特異性抗體產(chǎn)生不足,難以清除游離的HBV及其抗原成分,造成HBV在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染細(xì)胞。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3臨床表現(xiàn)

兒童患者多在2-12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達(dá)90%。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73%)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無(wú)肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。2021/4/2612

南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時(shí)HBV-DNA均陽(yáng)性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪(fǎng)12-252(44.4±37.0)月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進(jìn)入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預(yù)后不佳。2021/4/2613HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細(xì)胞的破壞釋放入血，導(dǎo)致自身免疫。HBV感染后體內(nèi)可檢測(cè)出多種抗體，包括抗DNA抗體、細(xì)胞骨架成分抗體、抗肝細(xì)胞膜脂蛋白抗體，都證實(shí)了自身免疫的存在。部分HBV-GN患者血清中抗核抗體(ANA)、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標(biāo)可呈陽(yáng)性，有時(shí)易誤診為狼瘡性腎炎。2021/4/2614乙肝標(biāo)志物檢查

血清學(xué)檢查約3/4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽(yáng)性，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽(yáng)性，個(gè)別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽(yáng)性，但HBV-DNA幾乎均為陽(yáng)性。有個(gè)別報(bào)道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。2021/4/2615診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診仍依賴(lài)腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下:1.血清乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性:大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性，個(gè)別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽(yáng)性。2.患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾病:大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。2021/4/26163.腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積:大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4.腎臟病理改變:絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標(biāo)準(zhǔn)為:①同時(shí)具備上述第l、2和3條依據(jù);②同時(shí)具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎病;③個(gè)別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診。2021/4/2617我國(guó)HBV-GN治療方案

2000年版的診療方案中開(kāi)始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應(yīng)用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對(duì)HBV-GN有效，甚至對(duì)無(wú)肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。

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慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2619

在2008年的新指南中明確提出應(yīng)用IFN和核苷類(lèi)藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎(chǔ)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無(wú)活動(dòng)性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹(jǐn)慎使用，忌單獨(dú)使用。2021/4/2620應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽(yáng)性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類(lèi)似物。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2621

抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類(lèi)藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類(lèi)藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和意愿來(lái)決定。但目前看來(lái)，恩替卡韋由于其療效強(qiáng)、病毒耐藥率低同時(shí)副反應(yīng)小，有希望成為首選的治療方案。2021/4/2622

拉米夫定是核苷類(lèi)抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復(fù)制，有很好的抗病毒作用。在未進(jìn)行抗病毒治療以前，HBVGN可導(dǎo)致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVGN的遠(yuǎn)期預(yù)后。在應(yīng)用拉米夫定1年左右時(shí)易發(fā)生變異，應(yīng)反復(fù)查HBVDNA,一旦發(fā)現(xiàn)HBVDNA陽(yáng)轉(zhuǎn)須加用阿德福韋酯。2021/4/2623

恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)苷，2005年由FDA批準(zhǔn)用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應(yīng)少見(jiàn)。

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目前尚未有對(duì)阿德福韋酯治療HBV-GN的報(bào)道。但由于其可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。

替比夫定抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報(bào)道。在腎功能衰竭時(shí)應(yīng)根據(jù)GFR減少藥物用量，同時(shí)需注意本藥可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉病變,應(yīng)慎用。2021/4/2625一般治療

避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。

需要強(qiáng)調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開(kāi)始起效，因此必須要做好長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的準(zhǔn)備，切忌隨意停藥、換藥。2021/4/2626疾病預(yù)后

有學(xué)者對(duì)52例兒童HBV-GN進(jìn)行隨訪(fǎng)，1年和7年的完全緩解率分別為64%和92%，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說(shuō)明兒童HBV-GN預(yù)后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN往往病程遷延，預(yù)后較差，不經(jīng)有效的治療，有1/3的患者可緩慢進(jìn)展為腎功能衰竭。2021/4/2627謝謝2021/4/26289、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26299、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023