乙型肝炎病毒相關性腎炎

乙型肝炎病毒相關性腎炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis，HBV-GN)2021/4/261定義:慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病，以蛋白尿為主要表現(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥.2021/4/262它是我國兒童常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預后較兒童為差。2021/4/263

為進一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在珠海召開了研討會，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組在原有診療常規(guī)的基礎上，參考國內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學的原則，修訂指南。2021/4/264

并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱為HBV-GN，根據(jù)定義:只有慢性HBV感染導致的免疫復合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應當是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應能改善甚至完全緩解。

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患者腎組織無乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報告，13519例腎活檢患者中，HBV-GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見絕大多數(shù)并非HBV-GN。

2021/4/266病理類型

HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見的病理改變，其他病理類型少見。

2021/4/267發(fā)病機制循環(huán)免疫復合物介導的炎性反應

HBV三個主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報道腎組織中HBV標志物陽性率為73.3%,其中HBsAg陽性率為63.3%,HBcAg陽性率為40%,HBsAg和HBcAg同時檢出率為30%。一般認為,能夠穿過腎小球基底膜定位于上皮下的物質(zhì)相對分子質(zhì)量應較小,并且攜帶陽電荷。2021/4/268HBeAg相對分子質(zhì)量較小,與其抗體HBeAb結合后可以穿過腎小球基底膜到達上皮下。HBsAg、HBcAg相對分子質(zhì)量較大,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復合物不易穿過GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下,病理學研究也證實其在上述部位沉積。免疫復合物沉積在腎組織,激活補體及一系列細胞因子導致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機制。2021/4/269機體細胞免疫功能失衡

研究表明HBVMN患者存在T細胞亞群失衡，CD4+T細胞減少,而CD8+T細胞增多,CD4+/CD8+下降,CD4+/CD8+與24h尿蛋白水平呈負相關。CD4+T細胞的減少會使特異性抗體產(chǎn)生不足,難以清除游離的HBV及其抗原成分,造成HBV在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染細胞。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3臨床表現(xiàn)

兒童患者多在2-12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達90%。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73%)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高。2021/4/2612

南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時HBV-DNA均陽性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪12-252(44.4±37.0)月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預后不佳。2021/4/2613HBV在肝細胞內(nèi)復制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細胞的破壞釋放入血，導致自身免疫。HBV感染后體內(nèi)可檢測出多種抗體，包括抗DNA抗體、細胞骨架成分抗體、抗肝細胞膜脂蛋白抗體，都證實了自身免疫的存在。部分HBV-GN患者血清中抗核抗體(ANA)、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標可呈陽性，有時易誤診為狼瘡性腎炎。2021/4/2614乙肝標志物檢查

血清學檢查約3/4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽性，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性，個別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽性，但HBV-DNA幾乎均為陽性。有個別報道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。2021/4/2615診斷標準

確診仍依賴腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下:1.血清乙肝病毒標志物陽性:大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時陽性，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時陽性，個別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽性。2.患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾病:大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。2021/4/26163.腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積:大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4.腎臟病理改變:絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標準為:①同時具備上述第l、2和3條依據(jù);②同時具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎病;③個別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。2021/4/2617我國HBV-GN治療方案

2000年版的診療方案中開始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對HBV-GN有效，甚至對無肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。

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慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2619

在2008年的新指南中明確提出應用IFN和核苷類藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎，對糖皮質(zhì)激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無活動性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹慎使用，忌單獨使用。2021/4/2620應用化療和免疫抑制劑治療的患者

對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2621

抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應根據(jù)患者的病情和意愿來決定。但目前看來，恩替卡韋由于其療效強、病毒耐藥率低同時副反應小，有希望成為首選的治療方案。2021/4/2622

拉米夫定是核苷類抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復制，有很好的抗病毒作用。在未進行抗病毒治療以前，HBVGN可導致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVGN的遠期預后。在應用拉米夫定1年左右時易發(fā)生變異，應反復查HBVDNA,一旦發(fā)現(xiàn)HBVDNA陽轉須加用阿德福韋酯。2021/4/2623

恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，2005年由FDA批準用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應少見。

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目前尚未有對阿德福韋酯治療HBV-GN的報道。但由于其可導致腎小管間質(zhì)病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。

替比夫定抑制HBV復制的活力較拉米夫定強，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報道。在腎功能衰竭時應根據(jù)GFR減少藥物用量，同時需注意本藥可導致神經(jīng)肌肉病變,應慎用。2021/4/2625一般治療

避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。

需要強調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個較長的時間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開始起效，因此必須要做好長期堅持治療的準備，切忌隨意停藥、換藥。2021/4/2626疾病預后

有學者對52例兒童HBV-GN進行隨訪，1年和7年的完全緩解率分別為64%和92%，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說明兒童HBV-GN預后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN往往病程遷延，預后較差，不經(jīng)有效的治療，有1/3的患者可緩慢進展為腎功能衰竭。2021/4/2627謝謝2021/4/26289、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26299、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023