腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范精品課件

腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范2021/4/261腰椎間盤突出癥的

概念、特征腰椎間盤突出癥（LumbarDiscHerniation，LDH）是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由急慢性損傷、受涼等因素引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起以腰腿痛和神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征

腰背痛＋坐骨神經(jīng)痛概念特征2021/4/262LDH的流行病學☆每年有數(shù)千篇的文獻發(fā)表，每次骨科推拿針灸會議，LDH仍是主要議題

每年有數(shù)以百萬計的LDH病人就診發(fā)病率LDH是常見、多發(fā)、疑難的疾病.

全世界學術(shù)界☆骨科門診：統(tǒng)計500例腰腿痛病人，LDH占18.0%.約1/5的腰腿痛病人患LDH.住院病人：281/12420例，占住院總數(shù)的2.2%.2021/4/263LDH的流行病學腰4-5最多、腰5-骶1次之，椎間盤承受壓力最大，退變最早，最易發(fā)生突出，約占90％-96％。國外：Spangfort統(tǒng)計2504例,平均40.8歲。國內(nèi)：20-40歲占64.46%,40歲以上占34.92%;從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變，如煤礦建筑工人.部位年齡迄今為止尚未找到理想的治療方法職業(yè)

2021/4/264LDH的解剖學基礎(chǔ)椎間盤2021/4/265椎間盤組成椎間盤＝纖維環(huán)＋髓核纖維環(huán)髓核2021/4/266髓核:包含軟骨細胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，有豐富的蛋白多糖，具有彈性和膨脹性纖維環(huán)---由膠原纖維和纖維軟骨組成。承受縱向壓力的能力較強，而易于受反復(fù)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而撕裂。僅其表層有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配2021/4/267椎間盤的毗鄰關(guān)系椎間盤與神經(jīng)根椎間盤與后縱韌帶2021/4/268椎間盤的毗鄰關(guān)系椎間盤與馬尾神經(jīng)椎間盤與椎間孔2021/4/269椎間盤生化成分膠原、蛋白多糖、彈性蛋白和水膠原——50%，I型，II型蛋白多糖——髓核中央50%，外周10%椎間盤退變：I型↑II型↓蛋白多糖↓硫酸軟骨素↓硫酸角質(zhì)素↑彈性蛋白↓水90%→30%2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:21PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3保持脊柱的高度連接上下兩椎體使椎體表面承受相同的力緩沖作用維持側(cè)方關(guān)節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小椎間盤功能

維持脊柱的生理曲度2021/4/2612椎間盤功能2021/4/2613腰穿過渡負荷長期震動脊柱畸形/生理曲度改變急性損傷年齡誘發(fā)因素LDH纖維環(huán)破裂髓核突出LDH發(fā)病原因遺傳因素2021/4/2614纖維環(huán)髓核軟骨終板膠原纖維變性，周邊出現(xiàn)裂隙水90％70％蛋白多糖30％5％膠原30％60％退變、變薄、鈣化、不完整，軟骨囊性變，軟骨細胞死亡纖維環(huán)附著點松弛。蛋白多糖，膠原，水

90－95％椎間盤退變的過程和生物化學改變2021/4/2615椎間盤纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)較大的裂隙椎間盤退變的組織學改變2021/4/2616椎間盤突出的病理解剖學表現(xiàn)2021/4/26170期（正常):髓核完整規(guī)則、圓形，纖維環(huán)無撕裂。1期（內(nèi)環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則，纖維環(huán)內(nèi)環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內(nèi)環(huán)內(nèi)。2期（外環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)不完整，纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。3期（全盤碎裂）：髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。椎間盤纖維環(huán)撕裂病理與髓核造影2021/4/26180期（正常）

髓核完整規(guī)則、圓形,纖維環(huán)無撕裂。

2021/4/26191期（內(nèi)環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則,纖維環(huán)內(nèi)環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內(nèi)環(huán)內(nèi)。2021/4/2620較大的裂隙增生的軟骨細胞巢

2期（外環(huán)內(nèi)撕裂）:

髓核形態(tài)不完整,纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。2021/4/26213期（全盤碎裂）：

髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。2021/4/2622LDH的發(fā)病機理機械受壓學說化學性神經(jīng)根炎學說自身免疫學說學說一學說二學說三腰背痛腿痛學說四靜脈淤滯學說2021/4/2623

腰椎間盤退行性改變

纖維環(huán)裂隙

纖維環(huán)軟化

髓核移位黃韌帶肥厚椎板增生小關(guān)節(jié)突增生硬膜囊、神經(jīng)根受壓急性髓核突出髓核纖維化鈣化纖維環(huán)鈣化韌帶下間隙骨刺后縱韌帶增生突出物水腫2021/4/2624LDH影像學診斷標準

無形態(tài)學改變，椎間隙正?；蜃冋?。纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。自身局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。退變Degeneration膨出

Bulging突出Protrusion脫出extrusion游離Sequestration髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。

2021/4/2625A、中央型：突出部位位于椎管中央中央型中央型LDH影像學分型2021/4/2626B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關(guān)節(jié)下，隱窩內(nèi)神經(jīng)根橫行部分中央旁型中央旁型2021/4/2627

C、椎間孔型:椎間孔型間盤突出也容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。椎間孔型2021/4/2628A.

D、椎間孔外型

髓核突向椎間孔外側(cè)

椎間孔外型椎間孔外型2021/4/2629前型前型

E、前型：髓核突向椎體前方

2021/4/2630依據(jù)椎間盤突出的程度分型

A.

椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。

B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內(nèi)，與椎間盤母體呈寬底相連。

前言2021/4/2631C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為：①原位型，又可分為單側(cè)型、中央型，均與椎間盤母體呈狹頸相連。②移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內(nèi)型。2021/4/2632上、下移位型

硬膜囊內(nèi)型2021/4/2633下移位型2021/4/2634

椎間盤突出、髓核下游離(MRI:T2W1)2021/4/26352021/4/2636臨床表現(xiàn)與診斷

腰痛急性突出時是劇痛，也可以緩慢出現(xiàn)下腰背和腰骶部局限或廣泛鈍痛。2021/4/2637坐骨神經(jīng)痛解剖：坐骨神經(jīng)由腰4、5和骶1、2、3的前支組成。2021/4/2638

常為腰4-5、腰5-骶1突出，故出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。多在彎腰運動中突然出現(xiàn)，由腰部到臀部、大腿后側(cè)和小腿外側(cè)的放射痛。當咳嗽等腹壓增加時，誘發(fā)或加重，臥床休息后緩解。腹股溝痛2021/4/26392021/4/2640下腹部或大腿前側(cè)痛麻木間歇性跛行馬尾綜合征肌癱瘓2021/4/2641主要體征脊柱外形改變——腰椎生理前凸消失腰椎側(cè)凸2021/4/2642壓痛點腰椎運動改變肌肉萎縮與肌力改變感覺減退L4——大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)

L5——小腿外側(cè)、足背前方、拇趾

S1——足外側(cè)、小趾腱反射L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射2021/4/2643特殊體征直腿抬高試驗及其加強試驗（Lasegue征及Braqard征）健側(cè)抬高試驗（Fjersztajn征）仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗屈頸試驗（Lindner征）

2021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/2650輔助檢查X線檢查2021/4/26512021/4/2652CT和MRI2021/4/26532021/4/2654X線造影2021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/2660其他檢查B型超聲檢查電生理檢查2021/4/2661

相關(guān)鑒別:1.纖維組織炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、韌帶,腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征.局部疼痛和下肢牽涉痛腰部保護性痙攣、活動受限可捫及痛性結(jié)節(jié)或條索局部封閉疼痛消失鑒別診斷2021/4/26622.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征中年女性無外傷史一次發(fā)作后，可經(jīng)常發(fā)作脊柱側(cè)彎、肌肉保護性痙攣棘突旁壓痛直腿抬高試驗（-）2021/4/26633.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥2021/4/26642021/4/26652021/4/26662021/4/26674.腰椎結(jié)核或腫瘤2021/4/26682021/4/2669與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤:發(fā)病緩慢，呈進行性損害。2.椎管狹窄癥：椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。2021/4/26702021/4/2671與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部及下肢痛，與活動有關(guān)，可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。2.盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤2021/4/26721.有腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2.常發(fā)生于青壯年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽，噴嚏等）時疼痛加重。

西醫(yī)診斷標準

2021/4/26734.脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。2021/4/26745.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。

2021/4/26756.X線表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有明顯骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2021/4/26762現(xiàn)代醫(yī)學對LDH的認識

病因椎間盤本身退行性變

椎間盤發(fā)育上的缺陷

勞損

感受寒濕

內(nèi)因

外因

解剖因素損傷2021/4/2677機械壓迫學說化學性神經(jīng)根炎學說自身免疫學說腰痛坐骨神經(jīng)痛病理機制靜脈淤滯學說2021/4/2678保守療法

包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、圍腰、理療、神經(jīng)根周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)、骶管注射療法以及后期的康復(fù)功能鍛煉等。

治療現(xiàn)狀

首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如：COX-1類的雙氯芬酸鈉；COX-2類的美洛昔康、尼美舒利等。急性期用甘露醇、七葉皂苷等脫水治療可較快緩解壓迫癥狀。采用利多卡因、維生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治療。代表藥物2021/4/2679典型病例X線片2021/4/2680典型病例CT片2021/4/2681典型病例MRI片2021/4/2682典型病例MRI片2021/4/2683

有下列情況考慮手術(shù)：(1)癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；(2)保守治療無效；（3）椎間盤造影陽性。手術(shù)療法手術(shù)療法2021/4/2684

4.腰椎間盤突出合并其他原因所致的椎管狹窄

5.首次發(fā)病癥狀嚴重，有被迫體位者

6.中年病人病史較長，嚴重影響生活和工作

7.巨大的椎間盤突出，病史、體征不典型者2021/4/2685

經(jīng)皮抽吸療法、膠原酶注射療法、激光療法、椎板減壓、開窗術(shù)、前方手術(shù)、微創(chuàng)椎間盤摘除術(shù)等都取得了一定療效。常用術(shù)式2021/4/2686手術(shù)療法僅用于約10-20%病人，危險性大、痛苦大、花費大、多數(shù)病人不易接受。

2021/4/2687

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）是運用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減少椎間盤體積和壓力，從而緩解神經(jīng)根受壓的一種新式微創(chuàng)手術(shù)。激光手術(shù)前激光手術(shù)中激光手術(shù)后2021/4/2688激光儀器意大利昆泰激光治療儀（QuanPowerDiodeLaser），在CT引導(dǎo)下行頸、腰椎間盤突出癥治療。2021/4/2689腰椎：患者俯臥于CT檢查臺上，腹部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾、局麻、在相應(yīng)椎間盤棘突旁開6-8cm，選18G/15cm長穿刺針，經(jīng)后外側(cè)方約45度角進入椎間盤，針尖位于中后1/3交界處，上下終板中央。退出針芯，插入光纖，輸出功率8W，脈沖持續(xù)和間隔時間為1.0s，照射總量400-2000J。2021/4/2690PLDD治療作用是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，而燃燒、汽化、變性和凝固作用（如下圖）將突出的椎間盤髓核“去除掉”，減輕病變椎間盤內(nèi)部壓力，回縮椎間盤，解除對脊髓和/或神經(jīng)根壓迫，消除腰腿病、麻木及感覺或運動異常。2021/4/26912021/4/2692PLDD臨床應(yīng)用時間不長，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快。(如下圖)半導(dǎo)體激光機體積小，無需特殊電源和冷卻設(shè)備，在介入治療中與大型X線機、CT配合十分有利。半導(dǎo)體激光穿透深度約0.5-1.0mm，對周圍組織很安全。實驗證明髓核汽化過程中，神經(jīng)根和硬膜囊溫度無明顯改變。2021/4/26932021/4/26942021/4/2695如何選擇好PLDD的適應(yīng)癥，是直接影響療效的主要原因，療效差的患者都伴有軟組織損傷，術(shù)后頸項部、腰骶部酸、困、痛癥狀仍然明顯，其中2例伴有梨狀肌綜合癥，經(jīng)后續(xù)治療癥狀消除。2021/4/2696手術(shù)方法椎板減壓開窗術(shù)前方手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)2021/4/26979、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:21PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26989、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:21PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26999、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:21PM11、人總是珍惜為得到。