2023年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)

《呼吸系統(tǒng)》考試大綱系統(tǒng)疾病疾病的各個方面一、呼吸系統(tǒng)?

??

?（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（1）概述

(2）病因和發(fā)病機制?（3)病理生理

(４）臨床表現(xiàn)、病程分期?（5）輔助檢查?(6）診斷與嚴重限度分級、鑒別診斷

(７)并發(fā)癥?(8)治療和防止(二)肺動脈高壓與肺源性心臟?。?繼發(fā)性肺動脈高壓（1）流行病學(xué)

（２)病因和發(fā)病機制?(3)臨床表現(xiàn)?（4)診斷與鑒別診斷?(5）治療２.原發(fā)性肺動脈高壓（1）流行病學(xué)?(２）病因和發(fā)病機制

（３)臨床表現(xiàn)?(４）診斷與鑒別診斷

(5）治療3.肺源性心臟病（1)流行病學(xué)

（2）病因和發(fā)病機制?(3)臨床表現(xiàn)?（4）診斷與鑒別診斷?(５）治療(三)支氣管哮喘（1）概念?（2）病因和發(fā)病機制?（３）臨床表現(xiàn)

(４）實驗室和其他檢查

（5）診斷與鑒別診斷

(6)治療與防止(四)呼吸衰竭(1）概述:概念、分類?(2）病因和發(fā)病機制

（3）臨床表現(xiàn)?（4）實驗室和其他檢查：重點是血氣分析及臨床意義?（5)治療(五)肺炎球菌肺炎（1)肺炎概述:病因?qū)W分類；院內(nèi)外感染重要病原體

（2)發(fā)病機制

(3）臨床表現(xiàn)

（4)并發(fā)癥?（5）實驗室和X線檢查

(6）診斷

(7）鑒別診斷：金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎?(8）治療(六)肺癌(1）病理分類

(2）臨床表現(xiàn)

（３)檢查方法

(4）診斷方法與鑒別診斷

(５）治療(七）支氣管擴張（１)病因

（2)臨床表現(xiàn)

(3）實驗室和其他檢查

(4)診斷與鑒別診斷?（5)治療和防止（八）肺結(jié)核(1）臨床表現(xiàn)?(2）臨床類型

(3)實驗室和Ｘ線檢查?（４)診斷與鑒別診斷

(5）治療?（6)防止(九）結(jié)核性胸膜炎（1）臨床表現(xiàn)

(2)實驗室和其他檢查?（3）診斷與鑒別診斷

(4）治療（十)胸部損傷（1)損傷性氣胸診斷及解決?(2)損傷性血胸診斷及解決?(3)肋骨骨折的急救解決(十一)膿胸(1）急性膿胸診斷依據(jù)

（2)慢性膿胸治療第一單元慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病一、慢性支氣管炎?(一）病因及發(fā)病機制:目前認為是感染和非感染性多種因素長期綜合作用所致。?１.感染：是本病發(fā)展的重要因素之一,即加劇本病的發(fā)展。病原重要為細菌和病毒。細菌以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌和奈瑟球菌等為最多見。前兩種細菌也許為本病急性發(fā)作的最重要病原菌。?2.非感染性因素?(1)吸煙:為本病發(fā)病的重要因素

１）粘膜：鱗狀上皮化生，纖毛運動減弱，吞噬細胞吞噬功能減少；腺體肥大,粘液分泌↑；充血水腫,易繼發(fā)感染。?2)支氣管痙攣。

3）支氣管凈化能力減弱。?（2)理化因素：職業(yè)性粉塵、大氣污染、氣候寒冷等。?(3)其它：過敏反映、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、遺傳等。?（二）臨床表現(xiàn)、分型及分期

1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作、進行性加重。

(1）癥狀：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息

（２）體征:急性感染發(fā)作時,背部及肺底部出現(xiàn)散在的干濕啰音，喘息者可聞及哮鳴音。

2.分型:單純型、喘息型。

3.分期?(1)急性發(fā)作期：急性感染發(fā)作在1周內(nèi)

(2)慢性遷延期：癥狀遷延l個月以上?（３）臨床緩解期：癥狀輕微或基本消失，保持２個月以上。?（三)并發(fā)癥:阻塞性肺氣腫是最常見的并發(fā)癥。?(四)輔助檢查

1.胸部X線檢查：初期無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增重、增粗、紊亂，肺氣腫……。?2．呼吸功能檢查:初期無異常，以后出現(xiàn)小氣道功能障礙,慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)。

3.血液檢查：急性發(fā)作期白細胞增多、中性粒細胞增多。

4.痰培養(yǎng)也許檢出病原菌。?(五)診斷及鑒別診斷?1.診斷:凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作連續(xù)3個月，且連續(xù)２年或以上，并排除心、肺和其他疾患時,可做出診斷。

2.鑒別診斷

（1）支氣管哮喘

(2）支氣管擴張

（3）肺結(jié)核

（４)肺癌

（六)治療：采用防治結(jié)合措施?1.戒煙:是一方面而重要的措施之一。

２.急性發(fā)作期:以控制感染為主，輔以祛痰、止咳、解痙、平喘。

?二、阻塞性肺氣腫

（一）概述?阻塞性肺氣腫是終末細支氣管遠端（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退、過度膨脹、充氣、肺容積增大，并伴有肺泡壁破壞。?(二）病因及發(fā)病機制?1．病因：?(１）不清、多因素、協(xié)同作用。?（2)引起慢性支氣管炎的各種因素如：感染、吸煙、大氣污染、過敏等，其中吸煙是已知的最重要的因素。?2.發(fā)病機制?（1)慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫:氣道阻塞、肺組織彈性減弱。

(２)α1-抗胰蛋白酶缺少導(dǎo)致肺氣腫:蛋白酶和抗蛋白酶局限性,均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。?(三)病理?1.小葉中央型：呼吸性細支氣管擴張,外周正常。??2.全小葉型：擴張部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡。?３.混合型：介于上述兩者之間。??（四）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：進行性呼吸困難。?2.體征：肺氣腫體征?視診：桶狀胸；

觸診：雙肺觸覺語顫減弱或消失;

叩診:過清音，肺下界和肝濁音界下移,心濁音界縮小或不易叩出;?聽診：呼吸音減弱,呼氣延長，心音遙遠。?(五)并發(fā)癥

1.慢性肺源性心臟病。?2.自發(fā)性氣胸。

3.慢性呼吸衰竭。?（六）輔助檢查

１.肺功能檢查:殘氣量（RV）增長、肺總量（TＬＣ）增長、殘氣量/肺總量的比值（RＶ/ＴLＣ)>40％,對診斷肺氣腫有重要意義。

2.影像學(xué)檢查

(1）X線檢查:兩肺野透亮度增長;橫膈下降;肋骨變平，肋間隙增寬；心臟懸垂狹長。?(２)胸部CT檢查：高分辨CT擬定分型(非常規(guī)檢查)。?3.動脈血氣分析:Pa0２下降,PａC０2升高,ｐH減少。?（七）診斷：綜合分析

1．基礎(chǔ)病史。?2．臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）。?３．輔助檢查：肺功能檢查:殘氣量／肺總量的比值（ＲV/TLC)＞40%；胸部

X線檢查:肺氣腫表現(xiàn)；血氣分析:Pa02下降。

?三、慢性阻塞性肺疾?。ǎ肙PD）?（一）概述

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特性的可以防止和治療的疾病,氣流受限為不完全可逆、呈進行性發(fā)展。

(二）病因?1.外因：環(huán)境因素?（１)吸煙。?（2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。?（3）空氣污染。?（4）呼吸道感染。?(5）社會經(jīng)濟地位。

2.內(nèi)因：個體易患因素?(1)遺傳。?（２)氣道高反映性。

（3）肺發(fā)育、生長不良。?（三)臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1）呼吸困難：COＰＤ的標(biāo)志性癥狀。?(２)咳嗽、咳痰：一般均有慢性支氣管炎癥狀。?(3)肺外表現(xiàn)：食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良等。

2.體征：肺氣腫體征、肺部感染體征。

(四)輔助檢查：肺功能檢查（阻塞性通氣功能障礙)?不完全可逆的氣流受限：吸入支氣管擴張劑后，1秒鐘用力呼氣量（FEV１)＜８0%預(yù)計值；1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1／FVＣ%）<70％，可擬定為不能完全可逆的氣流受限。?（五）診斷

1.氣流受限的依據(jù)：吸入支氣管擴張劑后，1秒鐘用力呼氣量(FＥＶ1)<80%預(yù)計值；１秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（ＦＥV1/FVＣ%）<70%。?２.臨床表現(xiàn):典型或不典型。

３.尋找病因、排除已知病因的氣流受限。

(六)治療?1.穩(wěn)定期治療?（１）避免危險因素:教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者,應(yīng)脫離污染環(huán)境。

(２)藥物治療?1)支氣管擴張劑:腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類。?2)長期吸入激素：CＯＰD與哮喘合并存在。

3）其它:祛痰藥、免疫調(diào)節(jié)治療。?（3)長期家庭氧療：缺氧者應(yīng)低流量連續(xù)吸氧，天天>15ｈ，氧流量1—2L/mｉｎ，可減少肺動脈高壓，防止和延緩肺心病的發(fā)生。

(4)康復(fù)治療：是穩(wěn)定期重要的治療手段，涉及呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。

2.急性加重期治療

（1)控制性氧療：氧療是ＣOＰD加重期患者住院的基礎(chǔ)治療,但有也許發(fā)生潛在的ＣO2潴留,氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動脈血氣,以確認氧合是否滿意而未引起CO２潴留或酸中毒。?（２）抗生素:在急性加重期的治療中具有重要地位。

(３）支氣管舒張藥。?(4)糖皮質(zhì)激素:口服或靜脈用藥，一般療程10-14天。?（5)其它：機械通氣、補充液體和電解質(zhì)等。

(七）防止

COPD的防止重要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力。戒煙是防止ＣＯＰＤ的重要措施?？刂坡殬I(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入,可減輕氣道和肺的異常炎癥反映。加強體育鍛煉,增強體質(zhì),提高機體免疫力，可幫助改善機體一般狀況。第二單元肺動脈高壓與肺源性心臟病一、概述

肺動脈高壓是一個臨床常見病征，可由許多心、肺血管疾病引起。診斷:目前以海平面靜息狀態(tài)下，肺動脈平均壓>25mmＨg，為顯性肺動脈高壓;運動時肺動脈平均壓>3０ｍmＨg,為隱性肺動脈高壓。根據(jù)發(fā)病因素分為:原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓,后者多于前者,重要是與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的繼發(fā)性肺動脈高壓。?慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由于支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和／或肺功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增長,肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。?

二、病因?(一)支氣管、肺疾病：以CＯＰD最多見，８0~９0％。?（二）嚴重的胸廓畸形。?（三）肺血管疾病：原發(fā)肺動脈高壓、原發(fā)肺動脈血栓等。?（四)其他：原發(fā)性肺泡通氣局限性及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

?三、發(fā)病機制和病理?(一)發(fā)病機制?缺氧：肺動脈高壓形成最重要因素↘?

（二)病理：

１．肺部基礎(chǔ)疾病病變:絕大多數(shù)為慢支和阻塞性肺氣腫及其并發(fā)的CＯPD。

2.肺血管病變?(1）構(gòu)型重建：內(nèi)膜增厚、中膜平滑肌增生肥大、管壁增厚。?(2)肺小動脈炎癥。

（３）肺泡壁毛細血管床破壞減少。

（4)肺血管床受壓。?3.心臟病變:心臟重量增長、右心肥厚、右心室肌肉增厚、右室腔擴大。

?四、臨床表現(xiàn)?（一）肺、心功能代償期(涉及緩解期)

１.癥狀:原發(fā)病表現(xiàn)即慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的癥狀。

2．體征:

（１）發(fā)紺。?（2)肺氣腫體征、偶有干、濕啰音。?（３)右心室肥大:P2亢進提醒肺動脈高壓,劍突下有明顯收縮期心臟搏動提醒右心室肥大。?(二)肺、心功能失代償期(涉及急性加重期）：引起慢性肺心病失代償?shù)淖畛Ｒ娬T因是急性呼吸道感染。重要表現(xiàn)為

1.呼吸衰竭：?（1）癥狀：意識障礙。

(2)體征:明顯發(fā)紺;球結(jié)膜充血、水腫。?２.心力衰竭：重要為右心衰竭表現(xiàn)。

?五、并發(fā)癥?（一）肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ咚氯毖?、二氧化碳潴留，而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一種綜合征。是慢性肺心病死亡的重要因素。

（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂:最常見呼吸性酸中毒。

(三）心律失常:房性心律失常，其中以紊亂性房性心動過速最具特性性。?(四）其他:消化道出血;感染性休克;彌散性血管內(nèi)凝血;多臟器功能衰竭（MOＦ）等。??六、輔助檢查?(一)Ｘ線檢查:

１．原發(fā)病的Ｘ線特性:基礎(chǔ)疾病和急性肺部感染的征象。?２.肺動脈高壓征象：右下肺動脈干擴張，橫徑≥１５mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1．07;肺動脈段明顯突出其高度≥3mm。??3.右心室增大:心尖上凸。

(二)心電圖檢查

肺型P波、右心室肥大表現(xiàn)(電軸右偏、RＶ1+SＶ5≥1.０５mV）。?

（三)超聲心動圖：?１.右心室流出道內(nèi)徑≥30mｍ;右心室內(nèi)徑≥20mm。?2．左右心室內(nèi)徑比值<2。?（四）血氣分析:

1．當(dāng)Ｐa02<６0mmHg，PaC0２>5０mmＨg時可診斷為呼吸衰竭。

2．酸堿失衡:最常見為呼吸性酸中毒,ｐH下降,PａC０2升高。另一方面為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。?（五)其它：紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可升高、全血粘度及血漿粘度可增長；肺功能檢查;痰細菌學(xué)檢查。?

七、診斷與鑒別診斷

(一)診斷:?1.病因:基礎(chǔ)疾病如：慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變。?2.肺動脈高壓征象。?3.右心室肥大或右心衰竭征象。

（二)鑒別診斷：?1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?。

２．風(fēng)濕性心臟瓣膜病。?3.擴張型心肌病。

八、治療：?(一)急性加重期：治療的關(guān)鍵是：積極控制感染;暢通呼吸道;改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正呼吸衰竭；糾正心衰。

1.控制感染：急性呼吸道感染是誘發(fā)肺心病失代償和病情加重的重要因素。先依據(jù)具體情況選擇抗生素，然后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感實驗調(diào)整。

2.氧療、通暢呼吸道：改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留,治療呼吸衰竭。?３．控制心力衰竭：慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處,即有效地控制感染，改善呼吸功能，常能使心力衰竭得以糾正。經(jīng)上述治療無效或病情反復(fù)、嚴重心力衰竭者尚需用利尿劑、洋地黃制劑和血管擴張藥。?（１）利尿劑：小劑量使用作用輕的利尿劑。

（２）洋地黃制劑:合用于感染已控制，呼吸衰竭已好轉(zhuǎn),利尿劑療效差，心力衰竭不能糾正者。肺心病病人對洋地黃類藥物耐受性差，易引起中毒。因此使用劑量要小（1/２~2／3的量）,宜選用起效快、排泄快的藥物,靜脈給藥如毒毛花苷K或毛花苷丙。應(yīng)注意:不宜以心率減慢作為洋地黃的療效指標(biāo)。

(3)血管擴張劑:硝酸甘油。

4．控制心律失常：肺心病患者的心律失常多因缺氧、感染、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及洋地黃過量和氨茶堿的副作用所致。在上述因素得到控制或消除后，多數(shù)病人的心律失?？上?。?５.糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。?6.其它:休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血的解決等。

(二)緩解期

采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。?習(xí)題?對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性支氣管炎患者，不宜使用的藥物為

A．氧氟沙星

B．溴己新?C．羧甲司坦

Ｄ.氨溴索?E.可待因

『對的答案』E診斷阻塞性肺氣腫,最有價值的是

Ａ.PaC02低于正常?B．殘氣量／肺總量的比值（RV／TLC)>40％

C.第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEＶ1／FVC%)<70%?D．最大通氣量低于預(yù)計值的80%?E.潮氣量低于預(yù)計值的80%

『對的答案』B男性,68歲。反復(fù)咳嗽、咳痰30年,氣促約２02３,心悸、水腫５年,近1周來癥狀加重入院。查體:呼吸急促，雙肺可聞及干濕羅音；P2亢進,三尖瓣區(qū)聞及3/６級收縮期雜音；肝肋下4cｍ，壓痛（+),肝頸靜脈回流征(＋);雙下肢水腫。此時首選的治療是?A.強心劑?B.利尿劑

Ｃ．血管擴張劑

Ｄ.抗生素

E.祛痰劑

『對的答案』DＡ．慢性缺氧所致肺血管重建

B.缺氧性肺血管收縮

C.支氣管肺感染和阻塞?D．血液粘稠度增長

E．氣道炎癥?1.肺心病肺動脈高壓形成的解剖因素是

『對的答案』A2.肺心病肺動脈高壓形成的功能因素是

『對的答案』Ｂ女性,60歲。反復(fù)咳嗽.咳痰25年，心悸、氣促、雙下肢間歇性水腫3年，加重伴畏寒發(fā)熱1周入院。查體：體溫3８℃,呼吸急促,口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈過清音;中下肺聞及濕啰音；心率11０次/分，心律齊,無雜音;雙下肢重度水腫。?1.該患者最適當(dāng)?shù)脑\斷為?A.慢性支氣管炎?Ｂ.慢支+肺氣腫

C.慢支+肺氣腫+肺心病

D.慢性阻塞性肺疾病

E.慢支+肺氣腫＋心肌病

『對的答案』C２.該病例首選的檢查是?A.胸部X線檢查

B.心電圖檢查?Ｃ.動脈血氣分析?Ｄ.痰培養(yǎng)及藥敏實驗

E.血膽固醇和甘油三酯測定

『對的答案』A3．重要治療措施應(yīng)為?Ａ.控制感染與改善呼吸功能?B.祛痰與鎮(zhèn)咳

C.解痙與平喘?D．低濃度連續(xù)吸氧?E.給予利尿劑和強心劑

『對的答案』Ａ４.假設(shè)該病例呼吸困難忽然進一步加重，右肺呼吸音明顯減弱，應(yīng)立即進行的檢查是

A.胸部X線

B．心電圖

C．動脈血氣分析

D.肺功能

E．胸腔Ｂ超

『對的答案』Ａ5.假設(shè)病情仍繼續(xù)惡化,出現(xiàn)昏睡或昏迷，血氣分析Ｐａ０250ｍmHg,ＰaC0280ｍmＨg,此時一方面考慮的合并癥為

A.ARDS

B.腦出血

Ｃ．肺性腦病?D.感染中毒性腦病?E.腦栓塞

『對的答案』Ｃ第三單元支氣管哮喘一、概念?支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種炎癥細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反映性的增長，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。?

二、病因、發(fā)病機制

（一)病因?1.哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。?２.環(huán)境因素中重要涉及某些激發(fā)因素:

(1）特異和非特異性吸入物如:塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫。?（２）感染如:細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。

(3)食物如：魚、蝦、蛋類、牛奶等。?(4)藥物如:普萘洛爾(心得安）、阿司匹林等。?(5）其它:氣候變化、運動、妊娠等。

（二)發(fā)病機制

1.免疫學(xué)機制：外源性哮喘，I型變態(tài)反映,為變應(yīng)原導(dǎo)致有特異性體質(zhì)的人體漿細胞產(chǎn)生致敏的抗體IgＥ，人體再接觸變應(yīng)原后，經(jīng)速發(fā)型哮喘反映引起哮喘發(fā)作。

2.氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認為是哮喘的本質(zhì)，這種炎癥反映是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的互相作用的結(jié)果。?３.氣道高反映性（AHR):是哮喘發(fā)生、發(fā)展的另一個重要因素,目前普遍認為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反映性的重要機制之一,表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反映。?4．神經(jīng)機制:神經(jīng)因素也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),哮喘與b-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進有關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀:?1．反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽,嚴重者被迫采用坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。

２．哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天,用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。?３.有時咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘);有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。?4.夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特性之一。

（二）體征:?１.雙肺聞及廣泛的哮鳴音。?2．輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn),后者稱為寂靜胸。?

四、輔助檢查:

（一)痰液檢查：涂片在鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。

(二)呼吸功能檢查:

1.通氣功能檢測:呈阻塞性通氣功能障礙。?發(fā)作時１秒鐘用力呼氣量（FEＶ１)、１秒鐘用力呼氣量占預(yù)計值的百分率(ＦEV１%）、１秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/ＦVC%）、呼氣峰值流速（PEＦ）顯著減少。?2.支氣管舒張實驗：如FEＶ1較用藥前增長＞15％（７版教材為１２%及以上,建議了解即可),且其絕對值增長＞２０0ml,可判斷為舒張實驗（+),表白氣道阻塞具有可逆性，有助于支氣管哮喘的診斷。?3.支氣管激發(fā)實驗：用以測定氣道反映性。

４.最大呼氣流量(PEF）及其變異律測定:晝夜（或凌晨與下午）PEＦ變異率≥2０%有助于診斷。?（三)血氣分析：發(fā)作時,可有ＰaO2減少,由于過度通氣而使ＰａCO２下降，pＨ上升,表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；嚴重哮喘時,可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，并可合并代謝性酸中毒。?（四)胸部X線檢查:哮喘發(fā)作時可見雙肺透亮度增長，呈過度充氣狀態(tài);緩解期多無明顯異常。

五、診斷?(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)。?2．發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具有以下一項實驗陽性：?（1)支氣管激發(fā)實驗或運動實驗（+）。?(2)支氣管舒張實驗（+)：FEV1增長15％，且增長值>200ml。

(3）呼氣峰值流速（PEＦ）晝夜變異率≥20%。?符合第1-4條，或４-5條者可診斷支氣管哮喘?（二)診斷分期?1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀忽然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難,呼氣流量減少為特性。

2.慢性連續(xù)期：每周均有不同頻度和(或）不同限度的出現(xiàn)癥狀。?３.臨床緩解期:經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上。?（三)診斷分級?1.規(guī)則治療前病情嚴重限度的分級(間歇發(fā)作、輕度連續(xù)發(fā)作、中度連續(xù)

發(fā)作、重度連續(xù)發(fā)作）?2．控制水平的分級(控制、部分控制、未控制)

3.哮喘急性發(fā)作時的分級（輕度、中度、重度、危重度)

六、鑒別診斷

（一）心源性哮喘

１.心臟病史。

2．咳粉紅色泡沫痰。?3．雙肺聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。

（二）喘息性慢性支氣管炎?1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

2．肺部出現(xiàn)散在的干濕啰音，可聞及哮鳴音。

(三）支氣管肺癌

1.呼吸困難進行性加重,常無誘因;咳嗽;咯血。

2．肺部聞及局限的喘鳴音。?3．痰中可找到癌細胞；影像學(xué)檢查可明確診斷。?

七、治療?（一)脫離變應(yīng)原：是防治哮喘最有效的方法。?（二）藥物

１.緩解哮喘發(fā)作(支氣管舒張藥)?(1）β２受體激動劑:控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物；用藥方法：吸入、口服或靜脈注射；首選吸入法;注射用藥用于嚴重哮喘。

(２）抗膽堿藥：合用于夜間哮喘及多痰的患者;與β2受體激動劑聯(lián)合吸入，有協(xié)同作用；用藥方法：吸入。

(3）茶堿類:是目前治療哮喘的有效藥物；與糖皮質(zhì)激素和用品有協(xié)同作用;用藥方法：口服、靜脈注射；后者重要用于重危癥患者。

２.控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）—糖皮質(zhì)激素:?由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥,本藥是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療：是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法;口服：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期治療的患者；靜脈注射:重度或嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)用。?（三)急性發(fā)作期治療

1.輕度：間斷吸入短效β2受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林２00~40０μｇ/次；療效不佳時可加服β2受體激動劑控釋片，或小量茶堿控釋片（200mg／d)。

2．中度：規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入;或口服長效β2受體激動劑；若不能緩解,連續(xù)霧化吸入β2受體激動劑,或口服糖皮質(zhì)激素:必要時用氨茶堿靜脈注射。

3.重度至危重:連續(xù)霧化吸入β２受體激動劑或合并抗膽堿藥；靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿；及早靜脈滴注琥珀酸氫化考的松3０0~６00mｇ／ｄ待病情緩解后,再漸減量,改為口服。

(四）哮喘的長期治療

（五)其它藥物:

１．白三烯調(diào)節(jié)劑：可減少吸入激素的劑量、減輕哮喘癥狀,特別合用于阿司匹林和運動誘發(fā)哮喘治療。

2.色苷酸鈉:一種非激素類抗炎劑，可克制IgＥ介導(dǎo)的肥大細胞等炎癥細胞中炎性介質(zhì)的釋放。?(六)變應(yīng)原免疫治療（減敏治療）:塵螨、花粉等變應(yīng)原，改良注射，以減少氣道高反映性,減輕哮喘癥狀。

八、防止?（一）初級防止:去除環(huán)境中的致喘因子

（二)次級防止：無臨床癥狀時初期診斷及治療

(三）第３級防止:控制癥狀，防止惡化,減少并發(fā)癥改善預(yù)后。?【練習(xí)題】

1．支氣管哮喘發(fā)作時最常見的血氣改變是?A．pH值上升、PａO2下降、ＰａCＯ2減少?B.pH值上升、ＰａO2下降、PaCO２上升?Ｃ.ｐＨ值下降、ＰａO2下降、ＰaCO２減少?D.ｐＨ值下降、PaO２下降、PａCO2上升?E.pH值正常、PaＯ2下降、ＰaCO２上升

『對的答案』Ａ2．女性，20歲。反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音,心臟無異常。有助于明確診斷的輔助檢查結(jié)果是

Ａ.呼氣峰值流速(PEF）顯著減少?Ｂ.l秒鐘用力呼氣量（ＦEV1)減少

C.最大呼氣中段流量減少?D.支氣管舒張實驗（＋）

E.X線胸片顯示肺紋理稍多

『對的答案』D(共用題干）

男性，4２歲。自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多為受寒后發(fā)作,靜滴“青霉素”可緩解,1０~24歲無發(fā)作，25歲又有一次大發(fā)作，發(fā)作時大汗淋漓、全身發(fā)紺、端坐，肺部可聞及哮鳴音，靜脈推注“氨茶堿、地塞米松”后完全緩解。而后反復(fù)出現(xiàn)夜間輕微喘息，每周發(fā)作３次以上,不能入睡，呼氣峰值流速（PEF）晝夜變異率為35%。查體:雙肺聽診未聞及干濕啰音,心率90次/分。?3.最也許的診斷是

A.支氣管哮喘急性發(fā)作期?B.支氣管哮喘非急性發(fā)作期

Ｃ.先天性心臟病急性左心衰竭

D.肺源性心臟病失代償期

E.喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作

『對的答案』B4.根據(jù)病情限度選擇藥物治療最佳方案是?A.每日吸入氨茶堿+靜脈滴注β2受體激動劑?B.每日霧化吸入β2受體激動劑+靜脈滴注氨茶堿?Ｃ.每日霧化吸入抗膽堿藥+口服β2受體激動劑

D.每日吸入糖皮質(zhì)激素+吸入β2受體激動劑

E．每日定量吸入糖皮質(zhì)激素+靜脈滴注β2受體激動劑

『對的答案』Ｄ5.為了提高療效,減少復(fù)發(fā),教育該患者需掌握

Ａ．對的使用氣霧劑的方法

B．哮喘患者不發(fā)作可不用藥?C．抗生素可根治哮喘

D．哮喘患者不發(fā)作不能使用激素?E.哮喘患者需長期使用β2受體激動劑

『對的答案』Ａ第四單元呼吸衰竭一、概念?呼吸衰竭是指各種因素引起的肺通氣和(或）換氣功能嚴重障礙以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體互換，導(dǎo)致低氧血癥,伴（或不伴）高碳酸血癥，繼而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。確診有賴于動脈血氣分析:在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(Ｐa02)<60mmＨg，伴或不伴C０２分壓（PaC0２)>50mmHｇ，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量減少等致低氧因素,即可診斷。?二、分類

（一）按照動脈血氣分析分類?I型呼衰:為缺氧性呼吸衰竭,Ｐa０2低于６0mｍHg，ＰａＣ0２減少或正常，重要見于肺換氣障礙疾病,如嚴重肺部感染性疾病。?II型呼衰:為高碳酸性呼吸衰竭，Ｐa０2低于60mmHｇ,PａC02高于50mmHｇ，系肺泡通氣局限性所致，重要見于慢性阻塞性肺疾病（CＯPD）。

（二）按發(fā)病急緩分類?1、急性呼衰：發(fā)生迅速，病情危重,需要及時搶救。

2、慢性呼衰:最常見的是慢性阻塞性肺疾病(COPD）,為呼吸功能的損害逐漸加重通過較長時間發(fā)展而來。第一節(jié)急性呼吸衰竭?一、病因

(一）呼吸系統(tǒng)疾?。悍瓮饣颍ê?換氣障礙，如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種因素引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增長的胸腔積液等。?(二）呼吸中樞克制：急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死）等。?(三）神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)受損：通氣局限性，如脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等。

二、臨床表現(xiàn):重要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。?(一)呼吸困難:是出現(xiàn)最早的癥狀，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律及幅度的改變。

(二)發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度＜９０％時可出現(xiàn)。

(三)精神神經(jīng)癥狀:急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。?（四)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):多數(shù)患者有心動過速;亦可引起血壓下降、心律失常、心搏停止。

(五)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血尿素氮升高。?三、診斷

１、動脈血氣分析。

2、肺功能檢測:能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴重限度進行判斷。?四、治療

(一）保持呼吸道通暢:是最基本、最重要的治療措施。

(二）氧療：I型呼衰應(yīng)予以較高濃度氧(>35%)。?(三)病因治療第二節(jié)慢性呼吸衰竭?一、病因

（一)氣道阻塞性疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥支氣管哮喘等。?(二）肺組織病變:肺炎、嚴重肺結(jié)核。?（三）肺血管疾?。悍嗡ㄈ?。?(四）胸廓及胸膜病變:胸廓畸形、廣泛胸膜增厚等。?(五）神經(jīng)肌肉疾病:腦血管疾病、顱腦外傷等。?諸病因中尤以慢性阻塞性肺疾病(涉及慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫)最為常見。?二、發(fā)病機制

(一)肺換氣功能障礙

１、通氣/血流比例失調(diào)。

２、彌散功能障礙。

(二)肺通氣功能障礙：通氣局限性（限制性、阻塞性)。

三、臨床表現(xiàn)

急性呼吸道感染是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭急性加重和失代償?shù)淖畛Ｒ娬T因。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的表現(xiàn)外,重要有由缺氧和二氧化碳潴留所引起的表現(xiàn)。?（一）呼吸困難:隨呼吸功能減退或合并呼吸道感染而加重。

（二)紫紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低于90％時即可出現(xiàn)口唇、甲床青紫現(xiàn)象。?(三)精神神經(jīng)癥狀:隨著ＰaC０2升高可表現(xiàn)為先興奮后克制現(xiàn)象。興奮癥狀涉及：失眠、煩躁等；然后克制，發(fā)生肺性腦病表現(xiàn)為:神志淡漠、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。

（四)循環(huán)系統(tǒng):缺氧和二氧化碳潴留時,心率增快；血壓升高；亦可因缺氧而出現(xiàn)期前收縮、心房顫動；嚴重者可出現(xiàn)心室顫動、心跳驟停。

(五)消化系統(tǒng)：嚴重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃粘膜廣泛充血、水腫、糜爛、滲血及應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致上消化道出血;部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ＡＬT)升高。

（六）泌尿系統(tǒng):部分患者出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿、管型尿、血漿尿素氮升高。?（七)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:慢性呼吸衰竭過程中，以呼吸性酸中毒最多見，另一方面為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。酸中毒時血鉀增高，堿中毒時減少。血鈉變化無一定規(guī)律。

四、血氣分析的異常改變及臨床意義

（一)動脈血氧分壓（Ｐａ0２):正常值:80~100ｍmＨg,<６０mmHg提醒呼吸衰竭。?(二)動脈血二氧化碳分壓(PaC02）：正常值:35~45mmHg;呼吸性酸中毒時PaＣO２升高,呼吸性堿中毒時減少；若PａＣ02＞５0mmＨｇ提醒呼吸衰竭。?(三）血液酸堿度（pＨ）:正常值為7.３5~7．45;pH升高提醒堿中毒,pH減少提醒酸中毒；但ｐH異常不能區(qū)別是由呼吸性抑或代謝性因素所致,需結(jié)合PaC02、HＣO3-變化與臨床其他資料綜合分析。?（四）碳酸氫鹽(HCO３-）:正常值為22～2７mmol／L;它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)；HＣ0３-增高提醒代謝性堿中毒，減少提醒代謝性酸中毒。

(五）剩余堿（BE）：正常值為±2.3mmol／L;將血液標(biāo)本滴定至pH7.4時,消耗酸或堿的量,加酸為正值,加堿為負值。

五、治療?(一)通暢氣道、增長通氣量：是改善缺氧和糾正二氧化碳潴留的基本條件。

1、支氣管擴張劑。

2、祛痰療法：祛痰藥物或使用霧化吸入。

３、呼吸興奮劑:尤合用于通氣嚴重局限性伴故意識障礙者；應(yīng)用呼吸興奮劑的前提是一定要保持呼吸道通暢。?4、氣管插管或氣管切開:對病情嚴重者(ＰaO2≤45mmHg，PaCO2≥7０mmHg),或神志不清甚至昏迷者，以及呼吸道有大量分泌物的患者，應(yīng)考慮作氣管插管或切開,建立人工氣道，進行機械通氣。?(二）糾正缺氧：

對于缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的患者，宜采用連續(xù)低流量低濃度吸氧(吸入氧流量１~3L／mｉn,濃度25~33％);吸入氧濃度(％)=21+4×氧流量（L/ｍｉn）。由于慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對CO2反映差,呼吸重要靠低氧血癥對頸動脈體、積極脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升,解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激,便會克制患者呼吸,導(dǎo)致通氣狀況進一步惡化,ＣＯ2上升。?（三）控制感染:是治療呼吸衰竭的重要措施。當(dāng)有呼吸道感染征象時,應(yīng)根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏實驗,選用有效抗菌藥物。

（四)水、電解質(zhì)和酸堿失衡的解決:?慢性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒,治療的重要措施是改善通氣,排出過多的二氧化碳；并發(fā)代謝性酸中毒時，可酌情使用小量5%碳酸氫鈉靜脈滴注，但要注意保持呼吸道通暢；呼吸衰竭患者在大量應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素后常并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性堿中毒，應(yīng)及時補充鉀、氯,并可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。?(五)對癥解決

?【練習(xí)題】

1．肺彌散功能障礙最常出現(xiàn)?A、PaＯ2正常，PａCO２上升?B、PａＯ２下降,PａCＯ2上升

C、PaO2正常,PaCＯ２正常?D、PaO2正常，PaCO2下降?Ｅ、PaＯ2下降,PaＣＯ2正?；蛳陆?/p>

『對的答案』Ｅ２.呼吸衰竭最重要的臨床表現(xiàn)是

A、呼吸費力伴呼氣延長?Ｂ、呼吸頻率增快?C、呼吸困難與發(fā)紺?D、精神神經(jīng)癥狀?Ｅ、雙肺有大量濕啰音

『對的答案』C3．男性，6８歲。既往有慢性支氣管炎病史202３，1周前因感冒后咳嗽加重來診。查體：神志模糊,兩肺聞及干濕啰音，心率110次／分，血氣分析：pH7.30,PaO２5０mmHg，PａCO280mmHg,治療措施對的的是

Ａ、靜脈滴注尼可剎米?B、靜脈注射毛花苷丙

C、靜脈滴注4%碳酸氫鈉?Ｄ、靜脈注射呋塞米(速尿）

E、人工機械通氣

『對的答案』Ｅ第五單元肺炎球菌肺炎(一)發(fā)病機制

肺炎球菌屬革蘭染色陽性球菌,有莢膜,其致病力是具有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。當(dāng)呼吸道的防御功能受到削弱,如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、淋雨等，可誘發(fā)肺炎。?（二）病理?肺炎球菌肺炎典型病理變化分為四期:充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。重要病變是肺泡的滲出性炎癥和實變,病變范圍以肺段或肺葉為界，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維瘢痕。

(三)臨床表現(xiàn)?1、誘因:多數(shù)病人在發(fā)病前有受涼、淋雨、醉酒、過度勞累或上呼吸道感染史。

2、癥狀：

（1)寒戰(zhàn)高熱:體溫在數(shù)小時內(nèi)可驟然升至4０℃左右，可呈稽留熱型。?（２)患側(cè)胸痛:為病變波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。?(3）咳嗽咳痰：患者在發(fā)病1~2天后可出現(xiàn)具特性性的鐵銹色痰,這是因滲入肺泡中的紅細胞破壞后釋出含鐵血黃素混于痰液所致。?（4)其它:偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。

3、體征:肺實變體征。

患側(cè)呼吸運動減弱,語顫增強,叩診濁音,聽診有病理性支氣管呼吸音、濕性啰音等。?嚴重感染時表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。?(四)輔助檢查?1、白細胞計數(shù)增高，一般在（10～20）×1０9/Ｌ,中性粒細胞多在80%以上，并有核左移,胞漿內(nèi)可見中毒性顆粒。

２、痰涂片可見大量帶莢膜的革蘭氏陽性雙球菌;痰培養(yǎng)多有肺炎球菌生長。

3、Ｘ線檢查實變期可見呈段、葉分布的大片密致實變陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征，一般為單葉性，約在3周后完全消散。（五)診斷與鑒別診斷?１、診斷?（1）忽然起病、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽,咳鐵銹色痰；

(２）典型肺實變體征;

（3)胸部X線顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻致密陰影;

（4）血白細胞計數(shù)增高,中性粒細胞比例增長，核左移;痰涂片及培養(yǎng)有助于病因診斷。

2、鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥等。?(六）治療?1、抗菌藥物:肺炎球菌肺炎對青霉素甚為敏感，故應(yīng)初期首選青霉素G治療,抗菌藥物療程一般為5~７天,或在退熱后繼續(xù)用藥３天。

2、對癥治療：注意監(jiān)測呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量,初期發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象。鼓勵飲水1-２L/d,缺氧者及時吸氧,禁用克制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。

3、感染性休克的治療。第六單元原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌)一、病理和分類?（一）按解剖學(xué)部位分類

1、中央型肺癌:發(fā)生在總支氣管、葉支氣管和發(fā)自段支氣管已侵犯葉支氣管的腫瘤，約占3/4,以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。?2、周邊型肺癌:發(fā)生在段及段以下支氣管的腫瘤，約占1/4，以腺癌較為多見。

（二)按組織病理學(xué)分類

1、鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌)

(１）最常見的類型，約占原發(fā)性支氣管肺癌的40~５０％,多見于老年男性。

（2)與吸煙關(guān)系非常密切。

(3)以中央型肺癌多見,生長特點：多管腔內(nèi)生長→支氣管狹窄→肺不張→阻塞性肺炎；生長慢→轉(zhuǎn)移晚→手術(shù)機會多。

（4）對化療和放療較敏感。

（5）X線：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，也可以與肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“S”形的典型征象。?(６）臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血多見。?（正位)右側(cè)中央型肺癌并右上肺不張（A）２、小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌)

（１)是肺癌中惡性限度最高的一種,約占原發(fā)性肺癌的１/５。

(2）患者年齡較輕,多在４0~50歲左右,與吸煙關(guān)系較密切。?（3)好發(fā)部位在段及以上支氣管→中心型肺癌;生長特點:多黏膜下浸潤性生長，初期肺門、縱隔淋巴結(jié)和血管轉(zhuǎn)移，癌細胞生長快，遠處轉(zhuǎn)移早。初診時60~８8%已遠處轉(zhuǎn)移。?（4)對化療和放療敏感。?(5）X線:多為中心型肺癌表現(xiàn)。

（６）臨床表現(xiàn):多為轉(zhuǎn)移或副癌綜合征表現(xiàn)。?3、腺癌

(1）發(fā)病率在迅速增長,在一些國家已經(jīng)成為最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌的25％。

（２)女性多見，與吸煙關(guān)系不大。

（３）以周邊型肺癌多見,起源于：支氣管黏液腺,肺泡Ⅱ型細胞、瘢痕等。

（4)對化療和放療最不敏感。

(5)Ｘ線:多為周邊型肺癌表現(xiàn)：肺野周邊孤立性圓形或橢圓形塊影，輪廓不規(guī)則,常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊沿模糊毛糙，常發(fā)出細短的毛刺;癌腫中心部分壞死液化,可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

(6）臨床表現(xiàn):因血管豐富，易局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨;更易累及胸膜而引起胸腔積液。?(正位)右上肺周邊型肺癌(７)細支氣管肺泡癌：屬腺癌的一個亞型,占肺癌的２%~５%，發(fā)病年齡較輕，與吸煙關(guān)系不大,大體形態(tài)可分為單個結(jié)節(jié)型,多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫型,單個結(jié)節(jié)型中部分病灶生長極緩慢，彌漫型可侵及一側(cè)肺或雙側(cè)肺野。

４、大細胞未分化癌(大細胞癌)?(1)可發(fā)生在肺門附近或肺邊沿的支氣管。

（2）大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。?根據(jù)各型肺癌的分化限度和形態(tài)特性,目前將肺癌分為兩大類,即小細胞肺癌和非小細胞肺癌,后者涉及鱗癌、腺癌、大細胞癌。有時偶見鱗癌和腺癌混合存在稱混合型肺癌(鱗腺癌），也有其他混合型。

二、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征?1、咳嗽:經(jīng)常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰。?2、咯血：通常為痰中帶血、血絲痰或間斷的少量咯血，以中央型肺癌多見。?3、喘鳴:約有2％的患者可引起局限性喘鳴。

4、體重下降。?5、發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎,抗生素治療效果不佳。

（二)腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征?1、胸痛。

2、呼吸困難。

３、吞咽困難。?4、聲音嘶啞。?５、上腔靜脈壓迫綜合征:上腔靜脈受壓→頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。

6、Hoｒnｅr綜合征:肺上溝癌→頸部交感神經(jīng)受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。?（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征?1、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復(fù)視、偏癱等。?２、骨骼轉(zhuǎn)移。?3、肝轉(zhuǎn)移。?4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。?(四)癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌腫后這些表現(xiàn)可消失。

1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病:多見于鱗癌,表現(xiàn):杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等。

2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。

3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素:庫欣綜合征的表現(xiàn)?４、神經(jīng)肌肉綜合征:多見于小細胞未分化癌,表現(xiàn)：重癥肌無力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

5、高鈣血癥：多見于鱗癌。

?三、診斷與鑒別診斷

(一）診斷?1、高危人群的普查:吸煙指數(shù)大于4０0（年支)、肺癌高發(fā)區(qū)、特殊職業(yè)人群。

２、病人因某些病癥來就診:提高對肺癌的診治意識?(１)刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳無效。?（２）原有呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。?(3）近2~3個月連續(xù)痰中帶血，無其他因素解釋。?（4)同一部位反復(fù)肺炎。

(5）因素不明的肺膿腫，無膿痰和感染中毒癥狀，抗感染治療無效。

（6)因素不明的四肢關(guān)節(jié)痛,杵狀指。

(７）X線局限肺氣腫,肺不張。?（8）孤立性病灶或單側(cè)肺門影增大者。?(９)原結(jié)核病灶穩(wěn)定,其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶。?（10)無中毒癥狀的、血性、進行性增多的胸腔積液。?3、相關(guān)檢查?(１）影像學(xué)檢查:

1）胸部Ｘ線檢查:是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一。

２)CT檢查：可發(fā)現(xiàn)一般Ｘ線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處)的初期肺癌，對明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有價值,并有助于制定治療方案。

(２）痰細胞學(xué)檢查:肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰咳出,找到癌細胞可明確診斷，準(zhǔn)確率可達80%以上；特別是伴有血痰的病例,痰中找到癌細胞的機會更多。?（3)支氣管鏡檢查:對中央型肺癌可明確是否存在腫瘤,其部位,并可采用小塊組織進行病理學(xué)檢查。（4)經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查:對于周邊型肺癌獲取組織學(xué)診斷的陽性率可達90%以上，方法簡樸。?(5）其他：胸腔積液檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、放射性核素肺掃描檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查及開胸探查等。?（二）鑒別診斷

1、肺結(jié)核：多見于年輕患者，有結(jié)核中毒癥狀。?（1）肺結(jié)核球:應(yīng)與周邊型肺癌相鑒別。多位于肺上葉尖后段和下葉背段,病灶邊界清楚,密度高,有時含鈣化點,周邊有纖維結(jié)節(jié)狀病灶,常數(shù)年不變。?（2)肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中心型肺癌相混淆。結(jié)核菌素實驗常呈陽性,抗結(jié)核藥物治療有效;肺癌多見于中年以上成人,發(fā)展快,呼吸道癥狀比較明顯。痰脫落細胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

（3)粟粒性肺結(jié)核:應(yīng)與彌漫性細支氣管-肺泡細胞癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核患者呼吸道癥狀不明顯，X線：為病灶細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)；而細支氣管-肺泡細胞癌有進行性呼吸困難，兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶,呈進行性發(fā)展和增大。?2、肺炎?約１/4的肺癌初期以肺炎形式出現(xiàn),應(yīng)與一般肺炎相鑒別。若起病緩慢,無毒性癥狀，抗菌藥物治療炎癥吸取緩慢;或在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時,應(yīng)考慮肺癌也許，纖維支氣管鏡檢查和細胞學(xué)檢查等有助于鑒別。?3、肺膿腫

癌性空洞繼發(fā)感染，應(yīng)與原發(fā)性肺膿腫相鑒別。前者先有咳嗽、反復(fù)血痰等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇,X線片：癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平；原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀嚴重,常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。肺X線：呈均勻的大片炎性陰影,中有薄壁空洞及液平。白細胞和中性粒細胞增多。

?四、治療?（一)手術(shù)治療：非小細胞肺癌，初期患者以手術(shù)治療為主。

(二)化學(xué)藥物治療:為治療小細胞肺癌的重要方法,緩解率可達50～８0%。

(三）放射治療:對小細胞肺癌效果較好，另一方面為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大,小細胞癌最小。

(四)其他局部治療方法:支氣管動脈灌注化療、經(jīng)支氣管鏡介入治療。

(五)生物反映調(diào)節(jié)劑：為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段,小劑量干擾素間斷應(yīng)用，減少患者對放療、化療的反映。?(六)中醫(yī)藥治療?例:男性,6５歲。慢性咳嗽2023,近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，連續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示：左肺下葉不張。為明確診斷最故意義的檢查方法為?A、纖維支氣管鏡檢查

B、痰細菌培養(yǎng)?C、結(jié)核菌素實驗?D、肺功能測定?E、血清癌胚抗原測定

『對的答案』Ａ第七單元支氣管擴張一、病因和發(fā)病機制?(一）支氣管－肺組織感染及阻塞:?是發(fā)病的基本因素。感染可引起阻塞,阻塞又可導(dǎo)致感染，互相影響，促使支氣管擴張發(fā)生和發(fā)展。

(二）支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素：

由此因素引起者甚少見,如卡塔格內(nèi)綜合征涉及支氣管擴張、鼻竇炎和右位心等,遺傳性a1抗胰蛋白酶缺少癥的部分患者伴有支氣管擴張。?（三)全身性疾?。?也許與機體免疫功能失調(diào)有關(guān),如:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人類免疫缺陷病毒感染等。

(四）其它：?繼發(fā)于支氣管及肺組織炎性病變的支氣管擴張多見于下葉,尤以左下葉多見;肺結(jié)核所致的支氣管擴張多位于肺上葉。

二、臨床表現(xiàn)

(一）癥狀

1.慢性咳嗽

2．大量膿痰：每日痰量可多達數(shù)百毫升，多呈膿性，靜置后可分三層。如有厭氧菌感染,痰有惡臭。?3．反復(fù)咯血:為本病常見癥狀,呈間歇性，咯血量多少不定，多者咯血達數(shù)百毫升，部分病人平時可無咳嗽，唯一癥狀為反復(fù)咯血，即所謂“干性支氣管擴張癥”,常繼發(fā)于肺結(jié)核病所致的上葉病變。

4.慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等。?（二）體征?1.初期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。?2.病變部位可聞及固定而持久的濕啰音。?3.慢性病例可有杵狀指（趾）;發(fā)紺。??三、輔助檢查?（一)影像學(xué)檢查

１.胸部平片:可正?；蚍渭y理增粗、紊亂。病變典型時，可有蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影。?2.胸部CT:特別是高分辨率CＴ對確診有重要意義,病變處支氣管可呈囊狀、柱狀或囊柱狀改變。?（二）纖維支氣管鏡檢查:可發(fā)現(xiàn)出血部位,查明支氣管有無腫瘤、異物等,有助于明確診斷。??四、診斷與鑒別診斷

（一)診斷?1.病史:童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史;慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺部同一部位反復(fù)感染等病史。?2.肺部聞及固定而持久的局限性濕啰音。

3.通過影像學(xué)檢查特別是胸部高分辨率CＴ(ＨRCT）明確診斷。?(二）鑒別診斷?1．慢性支氣管炎。

2.肺膿腫。?3.肺結(jié)核。??五、治療:原則是控制感染，保持引流通暢，必要時手術(shù)治療。?(一）內(nèi)科治療

1.保持呼吸道引流通暢?(1)祛痰藥及支氣管舒張藥:稀釋膿痰和促進排痰。

(2)體位引流:清除痰液,以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。

（3）纖維支氣管鏡:吸痰、生理鹽水沖洗稀釋痰液、局部注入抗生素。

2.控制感染

合理使用抗菌藥物；重癥患者特別是假單胞菌屬細菌感染者，常需靜脈用藥,如頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南等；如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑(滅滴靈)或替硝唑等。?（二）手術(shù)治療?可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)，但在手術(shù)前必須十分明確出血的部位。?（三)咯血的解決

大咯血必須積極搶救，保持呼吸道通暢是關(guān)鍵,見“肺結(jié)核”節(jié)。

例１:干性支氣管擴張是指

A．反復(fù)咯血、無咳嗽、咳痰,其發(fā)生部位引流不暢?Ｂ.反復(fù)咯血、無咳嗽、咳痰，其發(fā)生部位引流良好

C.反復(fù)痰中帶血、但痰很少,其發(fā)生部位引流良好

Ｄ.反復(fù)咳嗽、大量膿血痰，其發(fā)生部位多位于下葉

E.反復(fù)咯血、干咳，其發(fā)生部位多位于右下基底段

『對的答案』Ｂ例2:因肺結(jié)核引起的支氣管擴張最佳發(fā)的部位是

A.主支氣管

Ｂ.上葉前段

C.上葉尖后段?D.下葉基底段?Ｅ.中葉

『對的答案』C第八單元肺結(jié)核一、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展

（一）結(jié)核菌

1、是好氧、無運動能力、緩慢生長的桿菌，有分枝生長的傾向,具有抗酸性,故又稱為抗酸桿菌。?２、對外界抵抗力較強,在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光下曝曬2小時,7０%酒精接觸２分鐘,或煮沸１分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。

（二)結(jié)核菌感染?1、傳染源:重要是排菌的肺結(jié)核病人（開放性肺結(jié)核)。?２．傳播途徑:

(1)重要途徑：呼吸道飛沫傳染。

（2)次要途徑:消化道。

(３)其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。?4、影響傳染性的因素

(1）患者排出結(jié)核菌量的多少。

（２)結(jié)核菌的活力。

(３)空間含結(jié)核菌微滴的密度。

(4)接觸的密切限度及接觸的時間長短。

(５）個人的免疫力。?5、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響

(1）治療后菌量減少：

2周后：結(jié)核菌減少至原有菌量的5%；

４周后:結(jié)核菌減少至原有菌量的0.25%。?(2)治療后活力減弱或喪失。

(三)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展１、原發(fā)感染：結(jié)核桿菌進入呼吸道后的命運２、繼發(fā)性結(jié)核:繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病的兩種方式

（1）原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動→內(nèi)源性復(fù)發(fā)。?（2)受到再感染而發(fā)病→外源性重染。?（3）繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床特點:有明顯的臨床癥狀,容易出現(xiàn)空洞和排菌。

3、結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反映?（1)初感染：機體無免疫力,導(dǎo)致全身播散。

(2）再感染:機體已有免疫力，病灶局限,易于愈合。?（３)人體的免疫反映:細胞免疫、體液免疫。

二、臨床表現(xiàn)?(一)癥狀?1、全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀即午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀。?(2）咯血：約１／３～1／２病人有咯血或痰中帶血。較大血管或空洞壁上動脈瘤破裂可引起大量咯血。

(3）呼吸困難：大量胸腔積液、干酪樣肺炎。?(二）體征:不明顯。

三、輔助檢查?(一)影像學(xué)診斷：是初期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法,也是判斷肺結(jié)核臨床類型的重要依據(jù)，并有助于鑒別診斷。?1、原發(fā)綜合征:為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)的病變，多見于兒童。炎癥病灶常由淋巴管傳播至肺門淋巴結(jié)而致淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大。肺部的結(jié)核性原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。X線檢查:原發(fā)綜合征可見啞鈴狀影像。2、急性血行播散型肺結(jié)核:常由于大量結(jié)核桿菌忽然入血所致,X線胸片檢查:兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。３、繼發(fā)性肺結(jié)核?（1)浸潤型肺結(jié)核:是最常見的繼發(fā)型肺結(jié)核。病灶多位于鎖骨下或肺尖。Ｘ線檢查：大小不等的片狀、絮狀、邊沿模糊的陰影。?右上肺浸潤型肺結(jié)核(２)干酪型肺炎:在機體免疫力極度低下,大量結(jié)核桿菌進入肺部時,肺內(nèi)迅速形成大面積的滲出性病變并發(fā)生干酪壞死，稱之。Ｘ線表現(xiàn)：大片密度增高的濃密陰影，在短期內(nèi)可以溶解,形成透亮區(qū)，稱為蠶蝕空洞。?干酪性肺炎(3）結(jié)核球:干酪樣物質(zhì)脫水凝集成球狀,直徑不超過2cm稱結(jié)核球。（４）纖維空洞型肺結(jié)核:病程長，病情反復(fù)、進展、惡化?？斩吹男纬膳c?纖維修補交替出現(xiàn)，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯,肺功能嚴重受損。此類病人經(jīng)常大量排菌,為社會的重要傳染源。X線檢查:呈現(xiàn)多樣性表現(xiàn),一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個厚壁空洞,周邊有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變,常有胸膜粘連、增厚,氣管、縱隔向病側(cè)移位等。（二）痰結(jié)核桿菌檢查:痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠的依據(jù)。可用直接涂片法、集菌法、培養(yǎng)法或動物接種法。?（三)纖維支氣管鏡檢查:重要應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。?(四)結(jié)核菌素實驗

1、(+）結(jié)果的意義?（１）僅表達結(jié)核感染，并不一定患病。?（２）有2種情況提醒體內(nèi)有活動結(jié)核病灶：1u（１：10000)ＯT強陽性;３歲以下兒童強陽性。

2、（-)結(jié)果的意義?（１)沒有結(jié)核菌感染。

（2）有結(jié)核菌感染。?1)感染初期4-８周內(nèi)，變態(tài)反映尚未建立。?２)免疫功能低下:糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、腫瘤、艾滋病、老年人等。

四、診斷與鑒別診斷

（一)診斷

１、診斷方法：

(１)結(jié)核病接觸史和結(jié)核病的高危因素。

（2）癥狀和體征。

（3)輔助檢查:影像學(xué)檢查、痰菌檢查等。?2、診斷程序:

(１)可疑患者的篩選。

(2)是否患有肺結(jié)核。

（3）肺結(jié)核有無活動分期病變空洞痰菌進展期新發(fā)現(xiàn)

增多惡化新出現(xiàn)?增大陽性

陽轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)期吸取縮小

閉合減少?陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期無活動關(guān)閉?凈化空間（-)６月

（－)１2月3、肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點?I原發(fā)型肺結(jié)核?ＩI血行播散型肺結(jié)核

IＩI繼發(fā)型肺結(jié)核?IV結(jié)核性胸膜炎

Ｖ肺外結(jié)核:骨結(jié)核等

VI菌陰肺結(jié)核

（二）鑒別診斷

1、肺炎:抗炎治療2-3周

（1）炎癥：縮小或吸取。

（2）結(jié)核:變化不大。

（３）腫瘤：阻塞性肺炎，炎癥吸取，腫瘤影出現(xiàn)。

2、肺空洞性病變

(1）肺膿腫：大量膿臭痰、空洞+液平。?(２）空洞型肺結(jié)核:無膿臭痰、有空洞，無液平。

(3)癌性空洞:偏心空洞。

五、治療

(一)原則：?1、初期:對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。?2、規(guī)律:嚴格遵照醫(yī)囑規(guī)定規(guī)律用藥，不漏服，不斷藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。?3、全程：保證完畢規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。

4、適量:嚴格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帯?５、聯(lián)合。?以聯(lián)合及規(guī)律用藥最為重要，目的是減少或防止產(chǎn)生耐藥性。

(二）藥物治療

1、常用的化療藥物??2、常用化療藥物的不良反映??３、常用的化療方案：均涉及強化治療和鞏固治療兩個階段。

（1）強化治療階段:以３～4種藥物聯(lián)用8～12周,以達成盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。

(２）鞏固治療階段：以2～３種或４種藥物聯(lián)用，其目的鞏固強化階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。

(3)用藥方式有三種類型：

１)全程每日用藥。

２)強化治療階段每日用藥，鞏固治療階段間歇用藥。?3)全程間歇用藥。?(三）其他治療?１、對癥治療：

(1)結(jié)核中毒癥狀的治療：發(fā)熱、盜汗等在有效的化療后，可逐漸消失。必要時,可加用小劑量非類固醇類退熱劑。?(2）咯血的治療:少量咯血,一般無須特殊解決；大量咯血必須積極治療,特別是要及早發(fā)現(xiàn)咯血引起的窒息。表現(xiàn)為：當(dāng)咯血病人忽然咯血不暢或咯血停止，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安,精神高度緊張,上腹部出現(xiàn)吸氣性凹陷。?暢通氣道和生命支持是搶救咯血窒息的重要措施?1）取向患側(cè)臥位,頭低腳高位,叩擊背部,刺激患者輕輕地咳出積血。?２）止血藥物首選垂體后葉素,妊娠、高血壓、冠心病患者禁用。

3)對咯血不止的病人,可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查,明確出血部位并做出止血治療。４)對出血部位明確,而無法控制的大咯血病人，可行支氣管動脈造影進行動脈栓塞治療，經(jīng)上述解決仍大咯血而肺功能較好者，可行肺葉、段的切除術(shù)。?２、糖皮質(zhì)激素：僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者。?3.外科手術(shù)治療:空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜漏、支氣管擴張等。

例1：控制結(jié)核病流行的最主線措施是

A、治愈痰涂片(+）病人?B、普查發(fā)現(xiàn)新病人

Ｃ、加強宣傳力度

D、接種卡介苗?E、防止性化療

『對的答案』A例2：不符合肺結(jié)核活動期特點的是?A、痰涂片找到抗酸桿菌

B、X線胸片病灶擴大?C、病灶邊沿模糊

D、空洞形成?E、病灶密度高,邊界清楚

『對的答案』E例3：女性,19歲,打工妹。干咳3個月伴不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動在３7.8-38.５℃,無咯血及關(guān)節(jié)、肌肉痛,先后多次靜脈注射頭孢霉素仍未見效。查體:消瘦,雙頸部可觸及成串小淋巴結(jié)，活動,無壓痛,右上肺可聞及少量濕啰音。胸片示：右上肺大片密度不均陰影,有小空洞形成。該患者最也許的診斷是

A、細菌性肺炎?Ｂ、支原體肺炎?C、變態(tài)反映性肺炎

D、干酪性肺炎

E、肺膿腫

『對的答案』D例４:女性，14歲。低熱、咳嗽1個月，查體：消瘦，右肺呼吸音稍減弱，胸片見右上肺鈣化灶，右肺門淋巴結(jié)腫大。診斷一方面考慮的是

Ａ、原發(fā)型肺結(jié)核?B、浸潤型肺結(jié)核

C、血行播散型肺結(jié)核

Ｄ、結(jié)核性滲出性胸膜炎

E、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

『對的答案』Ａ例５:

A、干酪性肺炎

B、葡萄球菌肺炎

Ｃ、革蘭氏陰性桿菌肺炎

D、急性肺膿腫?E、肺癌?１、上肺部病變伴低熱、乏力，經(jīng)正規(guī)抗菌藥物治療后，肺部病灶不吸取,一方面考慮的是

『對的答案』A2、多見于體弱、心肺慢性疾病患者院內(nèi)獲得性感染的是

『對的答案』C第九單元結(jié)核性胸膜炎一、臨床表現(xiàn)?(一）結(jié)核中毒癥狀:低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等。

(二）結(jié)核性干性胸膜炎：

1.癥狀：患側(cè)胸痛,多位于腋前線和腋中線的下方,為劇烈鋒利的刺痛，于深呼吸及咳嗽時加劇。?2.體征：患側(cè)觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的體征。?(三)結(jié)核性滲出性胸膜炎：

1.初期：胸腔滲液不多,表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明顯。?2.隨著胸腔滲液增多，呼吸困難是最常見的癥狀,胸痛可明顯減輕或消失。

３.胸腔積液體征?視診：患側(cè)胸廓飽滿;?觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺語顫減弱;?叩診:患側(cè)局部呈濁音;?聽診:呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。?

二、輔助檢查

（一）Ｘ線檢查?1.結(jié)核性干性胸膜炎：常無異常X線征象。?2.結(jié)核性滲出性胸膜炎：

(1）胸腔積液少于300ml時,一般無陽性征象可見。?（2)積液量稍多時可見肋膈角模糊、變鈍。?（3）中檔量積液時,液體的陰影常自外上方向內(nèi)下方呈凹面向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的高密度影。?(4）大量積液時，患側(cè)胸腔全呈均勻的高密度影，僅肺尖稍透亮，縱隔向健側(cè)移位。?（5)其它：液氣胸時有氣液平面;包裹性積液不隨體位改變而變動，邊沿光滑飽滿,多局限于葉間或肺與膈之間。?

（二）ＣＴ檢查:可顯示少量胸腔積液、肺內(nèi)結(jié)核病變影。?（三)胸腔積液檢查?1．胸腔積液常規(guī)：以淋巴細胞為主的滲出液。鑒別要點漏出液滲出液外觀（顏色、透亮度）無色或淡黃色、清楚透明草黃色、血性、混濁比重<1.０１8>1．0１8蛋白定性（－）(+)蛋白定量<25g/L＞30ｇ/Ｌ細胞計數(shù)常＜10０×１0６/Ｌ常>５00×106/L細胞分類淋巴和間皮細胞為主中性、淋巴細胞為主葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平積液/血清總蛋白<0．5>０．5積液/血清LＤH比值＜0.6＞0．6LDH<２０0IＵ>２00IU

2.病原體：胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％。?３．腺苷脫氨酶（ADA):胸液中ＡDA多高于４５U／L,常強烈提醒結(jié)核性胸膜炎，但HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者,胸液ＡＤA不升高。?4．免疫學(xué)檢查：胸液T淋巴細胞增高，且以CD4+（輔助淋巴細胞）為主，可達６5％左右；胸液γ干擾素多大于2０0pg／ml。?

三、診斷與鑒別診斷

（一)診斷：根據(jù)癥狀、體征及胸腔積液常規(guī)檢查，滲出性結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷不難,但確診則需要胸液中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或胸膜組織學(xué)證實為結(jié)核。?（二)鑒別診斷：須與其他因素所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，特別是與惡性胸腔積液相鑒別。疾病臨床特點結(jié)核性胸膜炎多有結(jié)核中毒癥狀，胸液ADA及γ干擾素↑類肺炎性胸腔積液(肺炎、肺膿腫、支擴)多有不同疾病所致感染征象,如：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸液葡萄糖和pH↓惡性胸腔積液(腫瘤侵犯胸膜如：肺癌、乳腺癌或胸膜間皮瘤等）血痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、體重↓等癥狀；胸液生長速度快;CEA明顯↑風(fēng)濕性疾病(狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）有風(fēng)濕性疾病自身特點，如：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等;多為雙側(cè)胸腔積液；血清免疫學(xué)檢查異常

四、治療?(一）一般治療:涉及休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。?（二)抗結(jié)核治療?（三)抽液治療?1.抽液目的：可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速復(fù)張。

２.抽液規(guī)定：結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連,原則上應(yīng)盡快抽凈胸腔內(nèi)積液。每次抽液量以不超過100０ml為宜,每周可抽2～3次,一般情況下,抽胸水后，沒有必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥。

３．并發(fā)癥

(1)復(fù)張后肺水腫：表現(xiàn)為劇咳、氣促，咳大量泡沫狀痰,雙肺滿布濕啰音,ＰaO2下降,X線顯示肺水腫征，此時應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥,控制液體入量,嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡，必要時需機械通氣。?（２)胸膜反映或過敏反映:表現(xiàn)在抽液時發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼，此時應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥,必要時皮下注射0.1%腎上腺素0．５mｌ,密切觀測病情，注意血壓，防止休克。

4.糖皮質(zhì)激素:不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案,只有在有全身嚴重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時,可考慮在抗結(jié)核藥物治療的同時加用。常用藥物為潑尼松30mg/d口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸液量明顯減少時,即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快,否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4~6周。??習(xí)題

關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點的描述錯誤的是

A．多見于中青年?B.起病多緩慢

Ｃ.可有結(jié)核中毒癥狀

D.Ｘ線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影?E．X線胸片除胸液影外,還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶

『對的答案』E第十單元胸部損傷第一節(jié)損傷性氣胸?外傷致胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管破裂,空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸3類。?

一、閉合性氣胸

（一)多為肋骨骨折的并發(fā)癥。

(二）病理生理：氣胸形成后,不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸胸內(nèi)壓力增長,但仍小于大氣壓,傷側(cè)肺部分萎陷。?(三）臨床表現(xiàn)：

1、輕者多無明顯癥狀。

２、重者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀。查體:

視診:胸廓飽滿。?觸診:氣管向健側(cè)移位。?叩診：患側(cè)胸部呈鼓音。?聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失。?(四)胸部X線檢查:示不同限度的肺萎陷和胸膜腔積氣。

（五)治療:

1、肺萎陷在30％以下為小量氣胸,對呼吸功能和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀,不需治療,可于１～2周內(nèi)自行吸取。?２、肺萎陷在60%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對呼吸功能和循環(huán)功能影響較大,需進行胸膜腔穿刺,或行閉式胸腔引流術(shù),以排除胸膜腔積氣,促使肺及早膨脹，同時應(yīng)用抗生素防止感染。

二、開放性氣胸:外界空氣可隨呼吸運動經(jīng)胸壁缺損處自由進出胸腔,傷側(cè)負壓消失，肺萎陷。

(一)病理生理

1、縱隔縱隔撲動:吸氣時，健側(cè)胸腔負壓升高,與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時,雙側(cè)胸腔壓力差減少,縱隔移向傷側(cè)，稱之。縱隔撲動能影響腔靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴重障礙。?2、傷側(cè)肺萎陷：傷側(cè)胸腔負壓消失,肺被壓縮而萎陷,導(dǎo)致嚴重缺氧。?

(二)臨床表現(xiàn)

1、癥狀：呼吸困難。

２、體征：

(１)發(fā)紺。

（２)呼吸時能聽到空氣出入胸腔的響聲。

（3）氣胸的體征。?（三）胸部X線檢查:傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔積氣、