內(nèi)瘺成形術(shù)常規(guī)

內(nèi)瘺成形術(shù)診療常規(guī)黃石愛康醫(yī)院腎內(nèi)科內(nèi)瘺是目前最能長(zhǎng)期穩(wěn)定使用的血管通路，內(nèi)瘺手術(shù)后不能立即使用，一般要等待最少兩周以上或更長(zhǎng)時(shí)間，使與動(dòng)脈相接的靜脈內(nèi)膜肥厚發(fā)生動(dòng)脈化、動(dòng)－靜脈的接口穩(wěn)定愈合、表淺的靜脈變粗易于穿刺后才好使用。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項(xiàng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理內(nèi)瘺的成熟期內(nèi)瘺穿刺問(wèn)題自體內(nèi)瘺血栓形成的處理發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞最常見原因分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施

內(nèi)瘺成形術(shù)診療常規(guī)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)GFR≤15mL/min,或Scr≥6mg/dl，不論有無(wú)癥狀；糖尿病患者Scr≥4mg/dl時(shí)，不論有無(wú)癥狀；CRF患者癥狀明顯，預(yù)計(jì)在半年內(nèi)需血液透析的患者，不論化驗(yàn)指標(biāo)如何。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自體血管后移植血管;先一般后特殊。

內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備詢問(wèn)病史,如外傷、手術(shù)及肢體水腫病史等；視診，如血管走向，粗細(xì)等；必要時(shí)行超聲多普勒和（或）血管造影；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評(píng)價(jià)；動(dòng)脈端—靜脈端

動(dòng)脈側(cè)—靜脈端動(dòng)脈側(cè)—靜脈側(cè)術(shù)前內(nèi)瘺成型側(cè)肢體血管功能鍛煉5～7天（肢體扎止血帶10～15min/次）；術(shù)前完善血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、輸血前五項(xiàng)、胸片、心電圖；完善術(shù)前小結(jié)、談話記錄及手術(shù)同意書簽字（另頁(yè)）。

內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項(xiàng)標(biāo)記筆標(biāo)出橈動(dòng)脈、頭靜脈及其側(cè)枝循環(huán)走向；術(shù)前半小時(shí)可使用抗生素（PG800萬(wàn)u）預(yù)防切口感染；常規(guī)消毒鋪巾2%利多卡因浸部浸潤(rùn)麻醉；在橈動(dòng)、頭靜脈間切開皮膚約3～4厘米切口，鈍性分離橈動(dòng)脈及頭靜脈；血管游離到足夠長(zhǎng)度后，只要血管不打折、不扭曲，不必將血管表面的組織盡量游離干凈。在游離的靜脈遠(yuǎn)端剪一小口，用硬膜外導(dǎo)管插入15cm觀察血管通暢情況，并注入0.2％肝素鹽水2～5ml徐徐退出；內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項(xiàng)再次評(píng)估血管，決定吻合方式，如血管痙攣明顯，吻合前，可往血管管腔內(nèi)滴入幾滴利多卡因；

術(shù)中對(duì)吻合的動(dòng)靜脈應(yīng)用0.2%的肝素鹽水間斷反復(fù)沖洗，避免血栓形成；血管吻合為外翻縫合，邊距不應(yīng)少于1mm；皮膚縫合不宜過(guò)緊，以免壓迫內(nèi)瘺導(dǎo)致血栓形成或閉塞。術(shù)后填寫手術(shù)記錄單（另頁(yè)），術(shù)后首次記錄在病程記錄中書寫并注明術(shù)后注意事項(xiàng)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理手臂抬高、避免受壓；監(jiān)聽血管雜音；血管震顫；術(shù)側(cè)禁測(cè)血壓、輸液、抽血；避免提重物；術(shù)后4～7天進(jìn)行功能鍛煉；內(nèi)瘺成熟4～6周方可使用；準(zhǔn)備彈性繃帶一付；術(shù)后滲血的處理，輕度滲血不用處理，中度滲血可適度按壓止血，出血較多時(shí)應(yīng)重新手術(shù)止血；術(shù)后根據(jù)凝血功能給予抗凝治療，阿司匹林、潘生丁、華法令或肝素等。內(nèi)瘺的成熟期自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺≥4周；自體血管移植內(nèi)瘺≥6周；人工血管內(nèi)瘺≥8周。內(nèi)瘺穿刺問(wèn)題應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺；穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口至少3cm；靜脈穿刺針針尖指向近心端，動(dòng)脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端；同條血管動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距大于5cm；應(yīng)距吻合口由近而遠(yuǎn)作穿刺點(diǎn)并反復(fù)進(jìn)行，不可固定穿刺點(diǎn)以避免形成動(dòng)脈瘤或造成狹窄；穿刺針與皮膚夾角呈20～40°,并采用排筆式穿刺方式（順排）；內(nèi)瘺穿刺問(wèn)題穿刺針刺入血管內(nèi)沒有必要將針翻轉(zhuǎn)180°；固定穿刺針時(shí)其與皮膚夾角應(yīng)與穿刺時(shí)相同或稍低；透析結(jié)束時(shí)要將穿刺針完全拔出后再壓迫；透析后自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫時(shí)間為30～60分鐘為宜，人工血管內(nèi)瘺60～120分鐘。提倡局部壓迫法，壓力應(yīng)適度，在壓迫過(guò)程中應(yīng)確認(rèn)血管雜音無(wú)明顯變?nèi)?，壓迫止血要達(dá)到止血的目的，但不能完全阻斷血流，壓迫位置在血管進(jìn)針處，而不是皮膚的進(jìn)針部位；穿刺部位的血腫可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞，應(yīng)盡量避免。自體內(nèi)瘺血栓形成的處理時(shí)間短（<6h），采用低分子肝素0.4ml，皮下注射，q12h，尿激酶10萬(wàn)IU，從肱動(dòng)脈順血流方向進(jìn)針，緩慢推注；口服潘生丁，應(yīng)告知溶栓的風(fēng)險(xiǎn)；Fogarty球囊導(dǎo)管取栓法；手術(shù)切開取栓法；內(nèi)瘺重建法。發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞最常見原因分析過(guò)早使用一般都是4-6周才使用,糖尿病則更要延后一般要6-8周；超濾過(guò)多，發(fā)生低血壓；血液粘稠抗凝不到位；穿刺不嫻熟造成血腫，壓迫不當(dāng)；壓迫后可用手摸一下血管雜音是否存在來(lái)調(diào)節(jié)松緊度；注意不要負(fù)重,保護(hù)好瘺管手不要受傷.日常生活里避免出現(xiàn)腹瀉，不吃阿膠豬蹄等引起血液粘稠的東西；透析結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)針眼處不可沾水，24小時(shí)后可涂一些藥膏,長(zhǎng)期堅(jiān)持；平時(shí)服用降壓藥控制好，監(jiān)測(cè)血壓，不可過(guò)低。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施超