老年EBV陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

老年EBV陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤南京軍區(qū)總醫(yī)院血液科1專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考2DLBCL是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病DLBCL在臨床表現(xiàn)、治療和長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸存在很大差異時(shí)間(月)1088472482409660361200.20.40.60.81.0生存率無(wú)復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)PR早期復(fù)發(fā)無(wú)效彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤患者首次治療后緩解結(jié)果(基于GELA)KwakJY.KoreanJInternMed2012;27:369-377.確定高危DLBCL的臨床、形態(tài)和生物學(xué)特點(diǎn)TheInternationalPrognosticIndex(IPI)AgeGeneExpressionProfilingMycbreaks,DHandTripleHitsMorphologicsubtypeAge-relatedEBV-associatedB-cellLymphoproliferativeDisordersCNSDisease3專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考4R-CHOP治療不同IPI評(píng)分DLBCL患者一項(xiàng)大型回顧性分析，評(píng)估12個(gè)DLBCL的臨床研究中R-CHOP治療的預(yù)后不良的IHC標(biāo)志物，并與CHOP治療組進(jìn)行對(duì)照入組了GELA98-5、GELA05-1(NCT00135499)、ECOG4494、BCCA、MINT、HOVON-46(NCT00028717)等12個(gè)研究的2451例患者進(jìn)行分析Blood,2011,117:7070-7078SallesG,etal.Blood.2011Jun30;117(26):7070-8.所有患者年齡>60歲IPI低危IPI中低危

IPI中高危IPI高危治療組4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)r-CHOP(n=347)69%(64-74%)67%85%(75-91%)80%(69-87%)68%(57-77%)45%(34-55%)c-CHOP(n=289)55%(49-61%)73%84%(73-91%)63%(50-74%)48%(37-58%)26%(17-37%)e-CHOP(n=878)59%(55-62%)47%76%(72-80%)49%(42-56%)40%(31-48%)24%(15-35%)R-CHOP治療的患者為r-CHOP組，其研究對(duì)照CHOP治療的患者為c-CHOP組，其他研究都在利妥昔單抗前時(shí)代，這些患者為e-CHOP組5R-CHOP治療不同IPI評(píng)分DLBCL患者IPI評(píng)分系統(tǒng)有效的區(qū)分了不同預(yù)后結(jié)果的患者利妥昔單抗治療各IPI預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)患者的生存都顯著高于無(wú)利妥昔單抗治療，即使是預(yù)后不良的患者也有生存獲益，P<0.0001SallesG,etal.Blood.2011Jun30;117(26):7070-8.r-CHOP組c-CHOP組e-CHOP組專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考6利妥昔單抗顯著改善GCB和非GCB-DLBCL患者的生存一項(xiàng)回顧性分析了243例DLBCL患者，其中131例接受R-CHOP治療，112例接受CHOP治療，患者按照GCB以及非GCB分層進(jìn)行生存評(píng)估利妥昔單抗的加入顯著延長(zhǎng)了3年OS(42%vs77%;P<0.001)，GCB-DLBCL和非GCB-DLBCL的患者都有OS獲益GCBR-CHOPCHOPP值3年OS85%52%<0.001non-GCBR-CHOPCHOPP值3年OS69%33%<0.0011.00.80.60.40.20.00246810P<0.001時(shí)間(年)1.00.80.60.40.20.00246810P<0.001時(shí)間(年)OSOSFuK,etal.JClinOncol2008;26:4587-4594.7R-CHOPvsCHOP治療Double-Hit淋巴瘤R-CHOP具有改善BCL2/MYC淋巴瘤生存獲益的趨勢(shì)，但因接受R-CHOP人數(shù)較少，結(jié)果還有待進(jìn)一步研究BCL2+/MYC+不同方案生存曲線R,rituximab;HD,大劑量化療伴或不伴干細(xì)胞移植;P,palliative.p<0.0005累積存活(年)0.000.20.40.60.81.024681012HD,n=6P,n=4R-CHOP,n=11CHOP,n=23JohnsonNA,etal.Blood2009;114(11):2273-2279.專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考8DLBCL復(fù)發(fā)和難治的定義DLBCL早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的定義：前利妥昔單抗時(shí)代傾向從明確診斷開(kāi)始的12個(gè)月為界限，而利妥昔單抗時(shí)代傾向從明確診斷開(kāi)始的5年為界限早期復(fù)發(fā)患者：<12個(gè)月復(fù)發(fā)的患者/<5年復(fù)發(fā)的患者晚期復(fù)發(fā)患者：>12個(gè)月復(fù)發(fā)的患者/>5年復(fù)發(fā)的患者難治性DLBCL的定義誘導(dǎo)治療后病灶大小減小<50%誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)新病灶1.GuglielmiC,etal.JClinOncol1998;16:3264-3269.2.FriedbergJW.HematologyAmSocHematolEducProgram2011;2011:498-505.專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考病例介紹患者男，53歲全身淺表淋巴結(jié)腫大半年，發(fā)熱二周入院現(xiàn)病史

2012年12月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大

2013年1月外院行頸部淋巴結(jié)活檢，病理診斷為淋巴

結(jié)炎，經(jīng)中西藥結(jié)合治療，頸部淋巴結(jié)暫時(shí)縮

小，但一月后再次增大

2013年4月出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，盜汗92013年5月入院

體格檢查：

雙側(cè)頸部、腋下和腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)，以右頸部和右腹股溝明顯，最大淋巴結(jié)約4cm＊4cm

肝脾不大

心肺正常

實(shí)驗(yàn)室檢查：

LDH

418u/L10影像檢查

頸部CT：頸部及頦部、雙側(cè)頜下、鎖骨上區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)

胸部CT：鎖骨下區(qū)、雙側(cè)腋窩、縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸腔積液

腹部CT：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)111213淋巴結(jié)活檢右頸部淋巴結(jié)活檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤免疫組化：CD20+、CD79a+++、Pax-5+、Bcl-2+、CD30+、CD10-、Bcl-6-、Mum-1+++，Ki-67

80%。符合非生發(fā)中心型(non-GCB)骨髓細(xì)胞學(xué)和活檢病理學(xué):正常最后診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，non-GCB型，IIIB期，IPI高中危組14治療入院后持續(xù)高熱，最高體溫40.2℃R-EPOCH方案(2013-6-2)美羅華：600mgd1

依托泊苷450mg

長(zhǎng)春地辛4.2mg

吡喃阿霉素90mg96小時(shí)持續(xù)靜滴

強(qiáng)的松100mgd1-5

環(huán)磷酰胺1.2gd515化療第三天體溫正?；熀蟮?天：WBC0.4×109/L,PLT28×109/L化療后二周復(fù)查頸部等淺表淋巴結(jié)明顯縮小胸部CT：胸腔積液較前明顯減少2013-6-24

第二療程R-EPOCH16第二療程結(jié)束后第11天再次發(fā)熱，頸部淋巴結(jié)明顯腫大2013-7-15改用硼替左米＋GDP方案

硼替左米2.5mg（1.3mg/m2)

d1,4

吉西他濱1.8g

d1,8

順鉑120mg

d1

地塞米松40mg

d1-42013-8-2硼替左米＋GDP方案

硼替左米3mg(1.6mg/m2)

d1,4

余劑量同前17化療結(jié)束后約2周頸部和股溝淋巴結(jié)再次腫大LDH再次從上次化療后的242u/L升至566u/L.再次高熱，體溫最高40.6℃2013-8-24和2013-9-20換用楷萊治療

環(huán)磷酰胺1.0gd1

0.8gd8

楷萊40mgd1,d8

長(zhǎng)春地辛4mgd1,d8

強(qiáng)的松100mgd1-1418化療后體溫正常頸部和腹股溝淋巴結(jié)明顯縮小LDH降至正常（190u/L)化療后血常規(guī)最低值：WB

0.6×109/L,PLT62×109/L緩解時(shí)間10天，造血未完全恢復(fù)前再次發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大放棄治療19R-EPOCH×2，B-GDP×2，CDOP×2未完全緩解難治DLBCL難治原因？20原位雜交檢測(cè)腫瘤細(xì)胞EBER：陽(yáng)性IHC:

myc-FISH：myc-，BCL-2-診斷：老年EBV陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（EBV-positiveDLBCLoftheelderly）21EBV-VCAIgG+EBV-VCAIgM–EBNA-1IgG+EBV-EAIgG+提示EBV激活EBV-DNA-

222008

WHO分類(lèi)DiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),NOS

T-cell/histiocyte-richlargeB-celllymphoma

PrimaryDLBCLoftheCNS

PrimarycutaneousDLBCL,legtype

EBV-positiveDLBCLoftheelderly(全部DLBCL的8-10%）

DLBCLassociatedwithchronicinflammation23定義：(1)ageolderthan50years(2)noclinicaland/orlaboratoryevidenceofimmunodeficiency(3)diffuselargecellmorphologywithpositiveexpressionofCD20

(4)EBV-encodedRNA（EBER）positivityinthetumor

cells2425FrequencyofEBVpositivitywithdifferentcutoffs262728老年EBV陽(yáng)性DLBCL預(yù)后明顯差于EBV陰性者

1792例DLBCL病人中，96例為EBV陽(yáng)性

同時(shí)選擇107例年齡大于40歲的EBV陰性作為對(duì)照Age-RelatedEBV-AssociatedB-CellLymphoproliferativeDisordersConstituteaDistinctClinicopathologicGroup:AStudyof96

Patients.ClinCancerRes2007;13(17):5124293031秘魯病例2002－2009年間共199例DLBCL，其中28例EBV陽(yáng)性EBV-positivediffuselargeB-celllymphomaoftheelderly:AcaseseriesfromPeru.Am.J.Hematol.86:663–667,201132333435CD30expressioncombinedwithEBVconferredaninferior

outcome病例732

DLBCL其中28

EBV＋（4%）治療R-CHOP隨訪42.1月四組EBER+/CD30+

EBER-/CD30-

EBER+/CD30-

EBER-/CD30+36PrevalenceandClinicalImp