帕金森疊加綜合征new

帕金森疊加綜合征new第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念帕金森病帕金森綜合征帕金森疊加綜合征第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念帕金森病是中老年人的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要是中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元變性，使紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少所致第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森病早期征兆嗅覺減退、便秘靜止性震顫移動或行走困難動作變慢、寫字漸小手臂擺幅小、面具臉抑郁睡眠障礙第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征一組在病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和藥物治療等方面既有許多不同之處，又有許多相似之處的臨床綜合征群第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日帕金森疊加綜合征具有典型的帕金森病癥狀和體征，又伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征的一組臨床綜合征第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、PD與PDS分類1、原發(fā)性帕金森病（1）帕金森?。?）少年型帕金森病第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、繼發(fā)性帕金森綜合征（1）感染：腦炎（2）藥物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪（3）毒物：甲醇、CO（4）血管?。?）外傷（6）其他：甲狀腺功能減退、肝性腦病第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日3、遺傳變性性帕金森綜合征（1）常染色體顯性遺傳Lewy小體?。―LBD)（2）亨廷頓?。?）肝豆?fàn)詈俗冃裕?）蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性（HSD）（5）橄欖體腦橋小腦和脊髓小腦變性（6）家族性基底節(jié)鈣化（7）家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病（8）神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、帕金森疊加綜合征（1）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）（2）多系統(tǒng)萎縮（3）帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側(cè)束硬化征（4）皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性（CBGD）（5）偏側(cè)萎縮－偏側(cè)帕金森綜合征（6）阿爾茲海默病第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日comparisonofparkinson'sandparkinson-plusdiseasePDolivopontocerebellardegenerationshy-DragerSyndromePSPStriatonigralDegenerationtremor+++++++rigidity+++++++++++++++bradykinesia+++++++++++++++posturalinstability+++++++++++++++pyramidalsigns000++++cerebellarsigns0+++++++autonomicdysfunction++++++++++dementia++++++++axialandnuchaldystonia000+++0supranucleargazepalsy000+++0responsetolevodopagoodabsentpoorpoorpoor第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日多系統(tǒng)萎縮

一、概念一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多個部位相繼進(jìn)行性萎縮的變性疾病

亞型：Shy-Drager綜合征(SDS)、橄欖體橋腦小腦萎縮（OPCA）、紋狀體黑質(zhì)變性(SND)第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日多系統(tǒng)萎縮三種疾病的臨床特點(diǎn)比較

SDSOPCASND發(fā)病年齡35—5226－6345－70性別男>女男>女男>女病程3－935首發(fā)癥狀植物神經(jīng)癥狀如陽痿、排尿障礙

共濟(jì)失調(diào)如行走不穩(wěn)、平衡障礙

動作緩慢運(yùn)動遲緩

小腦癥狀＋＋＋＋＋＋自主神經(jīng)癥狀＋＋＋＋＋＋錐體系癥狀＋+++＋PD癥狀＋＋＋＋＋＋第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日Shy-Drager綜合征

1961年Shy和1962年Drager首先進(jìn)行了本病的病理報道，因此稱為Shy-DragerSyndrome(SDS)第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因變性疾病，病因不明。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元存在包涵體，可能是其病因第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理部位主要在胸腰髓的中間外側(cè)柱的交感神經(jīng)細(xì)胞、腦干及骶髓的副交感神經(jīng)細(xì)胞、節(jié)前交感神經(jīng)細(xì)胞及節(jié)前后纖維，其次黑質(zhì)、蒼白球、殼核、小腦、下橄欖核、錐體束及脊髓前角細(xì)胞等，胸脊髓的中間外側(cè)柱和迷走神經(jīng)背核變性第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理表現(xiàn)主要為彌漫性神經(jīng)元變性，反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生。病變常從骶段開始逐漸上升少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元中存在嗜銀包涵體是基本病理改變第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制由于節(jié)前交感神經(jīng)元的變性，患者直立時生理調(diào)節(jié)障礙，血漿中去甲腎上腺素含量沒有相應(yīng)增加，因此沒有代償性的心率增快和周圍血管收縮，導(dǎo)致回心血量驟減，心排除量減少，腦灌注不足而暈厥Onuf核位于第二骶髓前角支配括約肌，SDS患者出現(xiàn)排尿障礙和陽痿第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)直立性低血壓：癥狀表現(xiàn)為頭重腳輕、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識能力下降、心悸、頸后和后肩背部疼痛、頭痛，長時站立易出現(xiàn)癥狀，暈厥前無面色蒼白、惡心多汗等癥狀第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--其它自主神經(jīng)癥狀性欲減退或陽痿尿頻、尿潴留或尿失禁

大便秘結(jié)、失禁或便秘

出汗減少或無汗

瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍

迷走神經(jīng)核受累出現(xiàn)吞咽困難和心跳驟停第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)小腦癥狀：多發(fā)生在自主神經(jīng)癥狀以后，可有眼震，意向性震顫、共濟(jì)失調(diào)、小腦性語言第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)錐體外系表現(xiàn)：帕金森樣癥狀，如面具臉，肢體僵硬動作減少，步態(tài)前沖，肌張力增高，姿勢反射障礙。有患者出現(xiàn)肌纖維顫搐第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)錐體系：腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，假性延髓麻痹，肌電圖可表現(xiàn)為前角病變精神智能：情緒低落、悲觀失望。智能改變較輕，個別表現(xiàn)為癡呆第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)累及疑核者可有聲帶麻痹，全聲帶麻痹可出現(xiàn)氣道梗阻?？捎挟惓５镊暋⒋Q和睡眠呼吸暫停感覺障礙：極少數(shù)患者出現(xiàn)感覺障礙，包括嗅覺喪失，味覺障礙，震動覺減退第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)--病程發(fā)展到生活不能自理和臥床約8年。一般7—10年內(nèi)死亡主要死因心律失常、肺動脈栓塞、氣道梗阻、感染和休克第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日輔助檢查血去甲腎上腺素正常，直立時不增加，尿去甲腎上腺素水平降低皮下注射擬副交感能藥物顯示淚液唾液發(fā)汗增加皮膚化痕試驗(yàn)：減弱或消失尿流動力學(xué)：膀胱內(nèi)壓減低，逼尿肌反應(yīng)亢進(jìn)壓迫頸動脈竇：無心率降低第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日輔助檢查肛門括約肌肌電圖：神經(jīng)源性損害肢體肌電圖：神經(jīng)源性損害心電圖：心動過速或過緩，心率失常，QT間期延長頭顱MRI：腦干、橋腦萎縮，環(huán)池和四疊體池擴(kuò)大第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷

中年緩慢起病，逐漸進(jìn)展，男性多查體自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)伴錐體外系、錐體系受累的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查支持自主神經(jīng)系統(tǒng)受累影象學(xué)有腦干小腦的萎縮除外其他原因引起的直立性低血壓第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1、非神經(jīng)因素引起的直立性低血壓

1）抗高血壓藥，利尿劑，三環(huán)和四環(huán)抗抑郁劑，左旋多巴和多巴胺激動劑，NMDA拮抗劑2）血管容積不足攝入液體不足，脫水，慢性腎功能不全，血液透析，慢性肝功能不全3）

心排出量降低，心搏暫停，心力衰竭，心律失常，主動脈瓣/二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎4）內(nèi)分泌疾?。杭谞钕贆C(jī)能減退，甲狀腺機(jī)能不全，垂體前葉機(jī)能不全第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷2、其他神經(jīng)因素引起的直立性低血壓1）多發(fā)性周圍神經(jīng)?。禾悄虿?，Guillain－Barre綜合癥，淀粉樣變性、酒精中毒性、卟啉病2）脊髓病變：脊髓外傷、空洞癥、橫貫性脊髓炎第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷3、帕金森病4、多系統(tǒng)萎縮中的SOPCASND5、進(jìn)行性核上性麻痹6、泌尿科疾?。呵傲邢僭錾Y第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療

原則：無癥狀者不必治療；有癥狀者應(yīng)治療提高直立時的血壓水平；對癥治療：減少夜間尿量；注意呼吸道狀況，慎用鎮(zhèn)靜劑第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施心理治療：悲觀失望、情緒低落—鼓勵，教會患者自我保護(hù)動作物理治療：頭抬高15-20°，起床宜慢，彈力襪、腹帶高鹽飲食：每日鹽入量較正常人增加4克，即達(dá)8—10克，適當(dāng)大量飲水第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施激素類藥物9-a-氟氫可的松；增加水鈉潴留，開始，以后每日可1.0mg，根據(jù)血壓調(diào)整用量，副作用為低鉀與低鎂非激素類抗炎藥：抑制前列腺素的合成消炎痛75-150mg，布洛芬400mg第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施擬交感類藥物：麻黃堿、苯丙胺、阿拉明a1腎上腺能受體激動劑，米多君（管通）：使動靜脈一起收縮，增加外周阻力，提高血壓。不良反應(yīng)有尿潴留、臥位高血壓、瞳孔擴(kuò)大、頭皮發(fā)麻、胸部不適、肢端疼痛第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療措施利他林：提高大腦的興奮性促紅素：增加紅細(xì)胞數(shù)量和血容量中醫(yī)治療：升脈飲、補(bǔ)中益氣湯、升脈穩(wěn)壓湯第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日紋狀體黑質(zhì)變性（SND）于1961年由Adams首先提出，帕金森病患者尸檢發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)、殼核、尾狀核及蒼白球神經(jīng)元的缺失和膠質(zhì)細(xì)胞的增生第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理

殼核萎縮，鏡下見殼核和尾狀核神經(jīng)元脫失、細(xì)胞內(nèi)有色素顆粒、膠質(zhì)增生、有髓纖維減少。5%患者黑質(zhì)神經(jīng)元Lewy小體第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)年齡：45—70歲，平均62歲，病程3—8年特點(diǎn)：具帕金森病的某些特點(diǎn)，但發(fā)展較快，多數(shù)對左旋多巴不敏感第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)單純型SND：以帕金森綜合征為唯一的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為運(yùn)動不能和肌強(qiáng)直，極易誤診為PD混合型SND：除上述PDS癥群外，伴有小腦和自主神經(jīng)功能損害的癥狀和體征第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能損害：最早出現(xiàn)的是性功能障礙，最重要的表現(xiàn)是排尿障礙71％的患者有尿失禁，30％有尿潴留小腦癥狀：肢體共濟(jì)失調(diào)（35％），共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（23％），眼球震顫（18％），意向性震顫（11％）第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)其他癥狀：錐體束征，吞咽和語言障礙，肌陣攣，呼吸節(jié)律異常和睡眠呼吸暫停綜合征第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日影象學(xué)

殼核萎縮，MRIT2信號降低，程度與強(qiáng)直正相關(guān)18F-dopaPET顯示豆?fàn)詈藬z取減少，尾狀核攝取也明顯減少第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別根據(jù)肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少、構(gòu)音障礙等，對左旋多巴不敏感，MRI顯示殼核明顯萎縮與帕金森病鑒別。確診需病理檢查第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療左旋多巴類制劑、多巴胺受體激動劑等效果欠佳。30％的患者早期對左旋多巴類制劑有效第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日橄欖體橋腦小腦萎縮

主要小腦、腦干、脊髓的變性分型：遺傳型和散發(fā)型第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制病毒感染；代謝缺陷；基因缺陷基因水平分型為SCA1、SCA2、SCA7型第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理小腦、橋腦、橄欖核萎縮，膠質(zhì)增生小腦Purkinje細(xì)胞脫失橄欖脊髓束、皮質(zhì)脊髓束、脊髓小腦束變性黑質(zhì)、蒼白球、紅核變性第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)小腦癥候群：為起始癥狀，多從雙下肢開始，表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)帕金森樣癥狀：運(yùn)動不能、肌強(qiáng)直及各種形式的震顫第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)不自主運(yùn)動：肌陣攣、肌攣性斜頸、舞蹈－跳躍動作智能障礙：中晚期錐體系癥狀：46－50％第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)脊髓和周圍神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)損害的癥狀：陽痿，尿失禁、便秘眼部癥狀：眼球活動障礙第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日檢查影象學(xué)：橄欖體、橋腦、小腦萎縮眼震電圖：眼追蹤運(yùn)動障礙，掃視運(yùn)動減慢第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療擬膽堿能治療：毒扁豆堿漸加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反應(yīng)：流涎、瞳孔縮小、出汗、胸悶、平滑肌痙攣多巴胺替代預(yù)后：5-10年生活不能自理第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日進(jìn)行性核上性麻痹1964年Steele、Richardson等首先進(jìn)行臨床和病理分析并提出特點(diǎn)：PD癥狀群+同向凝視麻痹+平衡障礙，對左旋多巴反應(yīng)差第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因不清楚，多生活在農(nóng)村，殺蟲劑等有機(jī)溶劑，飲用井水（重金屬）是PSP的危險因素第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日病理主要是中腦、橋腦背蓋部萎縮。神經(jīng)元減少伴星形細(xì)胞增生、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和顆?？张葑冃缘谖迨?，共六十六頁，2022年，8月28日生化膽堿能系統(tǒng)：膽堿能神經(jīng)元廣泛破壞，主要位于紋狀體、腦干及皮層下多巴胺能系統(tǒng)：尾狀核、殼核多巴胺降低鐵和自由基：黑質(zhì)和紋狀體中非結(jié)合的鐵離子增加第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)核上性凝視麻痹：早期表現(xiàn)為兩眼意向性及追隨性下視麻痹，上視受限，逐漸進(jìn)展成完全性垂直性凝視麻痹（與頂蓋前區(qū)、中腦被蓋灰質(zhì)病變有關(guān)）第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)PD樣表現(xiàn)，姿勢平衡障礙，痙攣性構(gòu)音障礙，吞咽困難，中軸肌張力增高，缺乏靜止性震顫認(rèn)知功能障礙，以記憶障礙為主易伴發(fā)抽搐、睡眠減少、抑郁生存期6年左右第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)PET:額葉、皮層下葡萄糖利用率下降SPECT:額葉腦血流下降明顯，優(yōu)勢半球減少30%CT和MRI:中腦背蓋、上丘、橋腦、顳葉萎縮，四疊體池、三腦室后部增大第六十頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備的條件：1、40歲以后起病，2、進(jìn)行性