第11章 病人清潔護(hù)理

11-1第五章

清潔護(hù)理

清潔——人類最基本的生理需求之一防止微生物繁殖促進(jìn)血液循環(huán)增強(qiáng)皮膚抵抗力預(yù)防感染和并發(fā)癥清潔：清除身體表面微生物和污垢使人感覺舒適愉快維持良好的自我形象2六潔——頭發(fā)、口腔、皮膚、指（趾）甲、會(huì)陰清潔護(hù)理口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理頭發(fā)護(hù)理皮膚護(hù)理3了解牙線剔牙法、床上梳發(fā)、沐浴法及臥床病人床整理法。熟悉頭虱、蟣除滅法及其步驟；壓瘡發(fā)生的高危人群；晨晚間護(hù)理目的、內(nèi)容。掌握口腔護(hù)理常用溶液及其作用；壓瘡的概念、發(fā)生的原因、好發(fā)部位、預(yù)防、臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確實(shí)施特殊口腔護(hù)理、床上洗發(fā)、床上擦浴、會(huì)陰部護(hù)理及臥有病人床更換床單法。具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，有愛傷觀念，確保病人安全。本章重點(diǎn)難點(diǎn)掌握口腔護(hù)理的目的及口腔護(hù)理技術(shù)掌握壓瘡的概念、預(yù)防、治療及護(hù)理本章主要內(nèi)容第一節(jié)口腔護(hù)理第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理第三節(jié)皮膚清潔護(hù)理第四節(jié)會(huì)陰部護(hù)理第五節(jié)臥有病人床整理及更換床單法第六節(jié)晨晚間護(hù)理第一節(jié)口腔護(hù)理口腔的結(jié)構(gòu)

咀嚼食物

幫助發(fā)音

保持儀容美觀

為恒齒預(yù)留位置生長(zhǎng)牙齒的功能健康人的口腔有細(xì)菌嗎？一般情況下為什么不會(huì)引起口腔感染？你平時(shí)是怎樣刷牙？存在大量的致病或非致病菌——口腔的溫度、濕度、食物殘?jiān)m宜微生物生長(zhǎng)繁殖機(jī)體抵抗能力強(qiáng)正常的飲水、進(jìn)食、刷牙、漱口等可以起到減少和清除病菌的作用健康者a.抵抗力強(qiáng)b.各種活動(dòng)的作用患者a.疾病導(dǎo)致抵抗力下降b.活動(dòng)減少，細(xì)菌大量繁殖引起口腔問題口臭口腔局部炎癥潰瘍其它合并癥緩解

口腔內(nèi)存在大量正常菌群和部分致病菌群加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔護(hù)理意義

口腔護(hù)理是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的手段之一。

WHO對(duì)現(xiàn)代人的10條健康標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)口腔衛(wèi)生的要求是：“牙齒清潔、無齲洞，無痛感、牙顏色正常、無出血現(xiàn)象”。牙刷牙膏用具的選擇普通牙刷刷毛柔軟刷頭大小據(jù)口腔大小選擇刷頭的形狀、刷毛的排列及刷柄的設(shè)計(jì)隨個(gè)人喜好及習(xí)慣選擇。電動(dòng)牙刷咨詢牙科醫(yī)生，了解刷牙技巧。方形鉆石形平整波浪形直曲防滑牙刷選擇刷牙方法牙線剔牙法義齒清潔保養(yǎng)一、一般口腔護(hù)理牙膏的選擇選擇含有氟化物（fluoride）的牙膏兒童選用兒童氟化物牙膏防敏感牙膏，只在牙齒敏感時(shí)短期使用美白牙膏要在牙科醫(yī)生的建議和監(jiān)察下使用牙刷牙膏用具的選擇牙膏的分量每次青豆般大小足夠牙刷選擇刷牙方法牙線剔牙法義齒清潔保養(yǎng)一、一般口腔護(hù)理牙刷選擇刷牙方法牙線剔牙法義齒清潔保養(yǎng)正確的方法1.牙刷斜放在牙齦邊緣牙菌膜積藏在牙齦邊緣的齦溝牙刷斜放于牙齦邊緣2.必須有次序地刷牙

1.顫動(dòng)法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齒及牙齦溝上，以快速的環(huán)形動(dòng)作來回刷動(dòng)。

2.縱形法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齒及牙齦溝上，沿齒縫上下刷洗。顫動(dòng)法一、一般口腔護(hù)理2、刷牙方法的指導(dǎo)一般在早晨起床后或晚上臨睡前進(jìn)行，也有人進(jìn)食后進(jìn)行（現(xiàn)建議刷牙與漱口結(jié)合）牙齒外面：牙刷毛面與牙齒呈45度角環(huán)形刷洗每次只刷2－3顆牙齒牙齒內(nèi)面：用牙刷毛面尖端環(huán)形刷洗牙齒咬合面：反復(fù)刷洗舌面：由里向外刷刷牙要點(diǎn)牙刷選擇刷牙方法牙線剔牙法義齒清潔保養(yǎng)為什么要使用牙線怎樣使用牙線積藏在牙齒鄰面的牙菌膜一、一般口腔護(hù)理一、一般口腔護(hù)理a.用牙簽線器具，可直接將牙線嵌入兩齒之間，用力彈出即可,每個(gè)牙縫反復(fù)數(shù)次，直至清潔。左右拉動(dòng)牙線，使牙線嵌入口腔的清潔護(hù)理1.清潔牙齒表面：刷牙2.清潔牙齒鄰面：剔牙法口腔的清潔護(hù)理1.清潔牙齒表面：刷牙2.清潔牙齒鄰面：剔牙法3.義齒義齒的佩戴和護(hù)理白天配戴義齒，晚上將義齒摘下清潔法同真牙不用時(shí)，取下用冷水浸泡，一日一換水，不能用乙醇和熱水每餐后應(yīng)清洗義齒每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦牙刷選擇刷牙方法牙線剔牙法義齒清潔保養(yǎng)清水中保存，每日換水1次。不可浸泡于熱水或乙醇等消毒液中。按刷牙的方法刷洗，再清水沖洗，漱口后戴上。每天至少清潔2次。一、一般口腔護(hù)理義齒的佩戴義齒的保存義齒的清潔言西早假牙清洗劑養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣減少吃喝次數(shù)避免吃堅(jiān)硬的食物避免吃喝高酸性食品避免吃黏性強(qiáng)的食物不要吸煙使用氟化物咀嚼無糖香口膠“3.3.3”刷牙法橫著刷牙，牙齦退縮戴牙箍，飯后立即刷牙消炎牙膏要常換愛牙護(hù)牙常識(shí)牙刷最多用3個(gè)月牙齦出血，更換牙刷用牙線，牙齒更結(jié)實(shí)茶水漱口防齲齒每天刷牙3次以上、在飯后3分鐘以內(nèi)刷牙、每次刷牙3分鐘以

鼻飼病人血液病、大劑量化療和放療病人禁食、昏迷、高熱病人二、口腔護(hù)理技術(shù)

(一)口腔護(hù)理的適應(yīng)證

大手術(shù)后及口腔疾患病人11-31禁食高熱病人昏

迷2飲水、進(jìn)食減少唾液分泌減少機(jī)體抵抗力下降3清除及殺菌作用降低口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多分解糖類產(chǎn)酸增多4口臭、口腔炎5影響食欲及消化功能影響病人的自我形象繼發(fā)腮腺炎及中耳炎(二)口腔護(hù)理目的

保持口腔清潔、舒適,預(yù)防并發(fā)癥防止口臭、口垢,增進(jìn)食欲觀察口腔狀況,協(xié)助疾病診斷二、口腔護(hù)理技術(shù)

口唇的色澤、濕潤(rùn)度，有無干裂、出血;口腔黏膜的顏色，有無潰瘍、腫脹;口腔有無異

常氣味病人對(duì)預(yù)防口腔疾病知識(shí)的了解情況及清潔口腔方法的掌握程度自理能力狀況口腔保健知識(shí)口腔衛(wèi)生狀況11-5病人自主活動(dòng)能力；口腔清潔自理能力,配合口腔護(hù)理的程度口腔護(hù)理評(píng)估部位/分值1分2分3分唇滑潤(rùn)，質(zhì)軟，無裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血傾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜濕潤(rùn)，完整干燥，完整干燥，黏膜破損或有潰瘍面牙齦無出血及萎縮輕微萎縮，出血有萎縮，容易出血、腫脹牙/義齒無齲齒，義齒合適無齲齒，義齒不合適有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液牙垢/牙石無牙垢或有少許牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌濕潤(rùn)，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔腭濕潤(rùn)，無或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或過多量半透明或粘稠氣味無味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味損傷無唇有損傷口腔內(nèi)有損傷自理能力全部自理部分依賴完全依賴健康知識(shí)大部分知識(shí)來自于實(shí)踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒有些錯(cuò)誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒有許多錯(cuò)誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無效，未使用牙線清潔牙齒口腔護(hù)理評(píng)估表(三)口腔護(hù)理準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備

3.用物準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點(diǎn),愿意合作◆治療盤內(nèi)備：治療碗(內(nèi)盛含漱口液棉球、彎血管鉗、鑷子)壓舌板、治療巾、紗布、漱口杯、吸水管、棉簽等◆外用藥：按需準(zhǔn)備，常用有液狀石蠟、冰硼散、錫類散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等◆常用漱口溶液:見下表二、

口腔護(hù)理技術(shù)

治療盤內(nèi)常用外用藥常用漱口液酌情準(zhǔn)備石蠟油、西瓜霜、金霉素甘油等二、特殊口腔護(hù)理——計(jì)劃用物準(zhǔn)備

名稱濃度作用

氯化鈉溶液0.9%清潔口腔,預(yù)防感染復(fù)方硼砂溶液輕度抑菌,消除口臭過氧化氫溶液1%～3%抗菌,除臭呋喃西林溶液0.02%清潔口腔,廣譜抗菌硼酸溶液2%～3%酸性防腐劑,抑菌，清潔口腔碳酸氫鈉溶液1%～4%用于真菌感染醋酸溶液0.1%用于銅綠假單胞菌感染甲硝唑溶液0.08%用于厭氧菌感染氯己定溶液0.01%清潔口腔,廣譜抗菌常用漱口溶液口腔護(hù)理常用溶液口腔常用的外用藥錫類散冰硼散新霉素西瓜霜制霉菌素甘油金霉素甘油液狀石蠟（3）常用藥物：錫類散、西瓜霜、新霉素、制霉菌素甘油、口腔薄膜、金霉素甘油等1.核對(duì)解釋2.安置體位3.鋪巾置盤4.濕潤(rùn)口唇5.觀察口腔6.協(xié)助漱口7.擦洗口腔8.協(xié)助漱口10.整理記錄擦洗順序左→右外側(cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面上齒→下齒→頰黏膜（弧形擦洗）硬腭→舌面→舌下——實(shí)施9.觀察涂藥二、特殊口腔護(hù)理擦洗順序左外側(cè)面右外側(cè)面左上內(nèi)側(cè)面左上咬合面左下內(nèi)側(cè)面左下咬合面左頰部右上內(nèi)側(cè)面右上咬合面右下內(nèi)側(cè)面右下咬合面右頰部硬腭舌面舌下——評(píng)價(jià)二、特殊口腔護(hù)理

1.病人感覺舒適；口腔感染、潰瘍、出血等得到及時(shí)處理；擦洗時(shí)無口腔黏膜及牙齦損傷2.護(hù)士操作規(guī)范，動(dòng)作輕巧3.護(hù)患溝通良好，病人能主動(dòng)配合，同時(shí)獲得口腔衛(wèi)生保健的知識(shí)與技能。1.擦洗動(dòng)作要輕2.傳染病人處置3.清醒昏迷不同

一防溶液吸入

二防棉球遺留

三用輔助器械4.常用抗生素防感染鉗式開口器丁字開口器一次一個(gè)要夾緊操作前后點(diǎn)個(gè)數(shù)禁忌漱口——注意事項(xiàng)二、特殊口腔護(hù)理

1.操作動(dòng)作輕柔,防止損傷口腔黏膜。禁忌漱口

2.昏迷病人張口器從臼齒處放入血管鉗夾緊棉球每次一個(gè)棉球干濕適中

3.長(zhǎng)期使用抗生素者,觀察口腔有無真菌感染。

4.傳染病病人用物按隔離消毒原則處理。11-12二、

口腔護(hù)理技術(shù)

(五)口腔護(hù)理注意事項(xiàng)課堂練習(xí)劉某，68歲，患大葉性肺炎昏迷8天，8天內(nèi)給予大量抗生素治療，近日發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜破潰，創(chuàng)面上附著白色膜狀物，拭去附著物可見創(chuàng)面輕微出血。１、該病人口腔病變?cè)蚩赡苁牵ǎ?真菌感染Ｂ.維生素缺乏Ｃ.凝血功能障礙Ｄ.銅綠假單胞菌感染Ｅ.病毒感染Ａ２、為該病人進(jìn)行特殊口腔護(hù)理時(shí)可選用的漱口溶液是（）Ａ.生理鹽水Ｂ.朵貝爾溶液Ｃ.1-4%碳酸氫鈉溶液Ｄ.0.02%呋喃西林溶液Ｅ.0.1%醋酸溶液Ｃ58課后小結(jié)◆特殊口腔護(hù)理適用于哪些病人？◆常用的漱口溶液有哪些？◆為昏迷病人做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意什么？第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理Hair

Care男性脫發(fā)一般進(jìn)程自理能力狀況頭發(fā)護(hù)理知識(shí)頭發(fā)衛(wèi)生狀況◆頭發(fā)的分布、長(zhǎng)度清潔狀況，有無光澤◆頭發(fā)的脆性與韌性、干濕度，有無分叉

◆頭皮有無瘙癢、破損、病變或皮疹◆病人是否臥床，有無肢體活動(dòng)受限

◆自行梳發(fā)或洗發(fā)的能力

◆梳發(fā)或洗發(fā)時(shí)需要部分協(xié)助還是完全協(xié)助病人及家屬對(duì)頭發(fā)清潔護(hù)理重要性和相關(guān)知識(shí)的了解程度一、頭發(fā)護(hù)理評(píng)估11-17二、頭發(fā)護(hù)理技術(shù)(一)床上梳發(fā)【目的】

■去除頭皮屑及污垢,保持頭發(fā)整潔,減少感染。■刺激頭部血液循環(huán),促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。■使病人舒適、美觀,增強(qiáng)自尊與自信。

【準(zhǔn)備】

■護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩。

■病人準(zhǔn)備了解梳發(fā)目的、方法及配合要點(diǎn)，愿意合作。

■用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備梳子、治療巾、30%乙醇、紙袋、發(fā)夾和橡皮筋。

■環(huán)境準(zhǔn)備安靜、整潔、明亮。關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。2．操作步驟（1）攜用物至床邊，向病人解釋。（2）鋪治療巾于枕頭上，協(xié)助病人將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3）將頭發(fā)從中間梳向兩邊，左手握住一股頭發(fā)，由發(fā)梢逐漸梳到發(fā)根，長(zhǎng)發(fā)打結(jié)時(shí)，可繞在手指上慢慢梳理，頭發(fā)糾集成團(tuán)，可用30%乙醇濕潤(rùn)后，再小心梳理。同法梳理另一側(cè)。（4）梳理完畢，梳成病人習(xí)慣的發(fā)型。（5）將脫落的頭發(fā)裝入紙袋，撤下治療巾。（6）幫助病人取舒適的臥位，整理用物和床單元。2．操作步驟11-18二、頭發(fā)護(hù)理技術(shù)【操作流程】

核對(duì)解釋→安置體位→梳理頭發(fā)(頭發(fā)可繞在示指上慢慢梳順,如粘結(jié)成團(tuán)用30%乙醇濕潤(rùn)后再小心梳順)→整理用物【注意事項(xiàng)】

■避免強(qiáng)行梳拉,以免造成不適或疼痛■尊重病人習(xí)慣,盡可能滿足其喜好■注意觀察病人反應(yīng),作好心理護(hù)理打結(jié)的頭發(fā)如何處理？梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？梳發(fā)時(shí)應(yīng)從？30%乙醇濕潤(rùn)用紙包好焚燒發(fā)梢→發(fā)根——注意事項(xiàng)一、床上梳發(fā)注意事項(xiàng)由發(fā)稍至發(fā)根梳理長(zhǎng)發(fā)打結(jié)時(shí)，用30％乙醇濕潤(rùn)打結(jié)處，慢慢梳開盡量使用圓鈍齒的梳子，以免損傷頭皮發(fā)質(zhì)較粗或卷發(fā)，可選擇齒間較寬的梳子避免過度牽拉導(dǎo)致病人疼痛發(fā)辮不可太緊，以免阻礙血液循環(huán)或造成疼痛操作中應(yīng)注意與病人交談，了解病人的心理活動(dòng)，進(jìn)行心理護(hù)理（二）床上洗頭6－71馬蹄形卷洗頭車床上洗頭法扣杯式洗頭法馬蹄形墊法扣杯法洗頭車法洗頭槽（盤）法馬蹄形墊法扣杯法洗頭車法洗頭槽（盤）法床上洗發(fā)shampooinginbed

【目的】去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長(zhǎng)代謝促進(jìn)患者舒適，增進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系馬蹄形卷法自制馬蹄形卷法二、床上洗發(fā)——實(shí)施床上洗發(fā)shampooinginbed

【操作步驟】攜用物至床邊，核對(duì)、解釋取仰臥位，將毛巾圍于其頸下鋪小橡膠單和浴巾，置馬蹄形墊于病人后頸下用棉球塞住雙耳孔，用紗布蓋上雙眼為病人洗發(fā)，將頭發(fā)吹干取舒適臥位，整理、記錄扣杯法二、床上洗發(fā)——實(shí)施二、床上洗發(fā)——實(shí)施目的＊清潔頭發(fā),消除異味,減少感染

＊

按摩頭皮,促進(jìn)頭部血液循環(huán)＊促進(jìn)病人舒適.美觀,維護(hù)自尊與自信.用物準(zhǔn)備＊治療車上備橡膠馬蹄形墊或自制馬蹄形卷＊治療盤內(nèi)置橡膠單、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、別針、洗發(fā)液、梳子等＊水壺(內(nèi)盛40~45℃水)、量杯、污水桶操作流程核對(duì)解釋→移開桌椅→安置體位→放置墊槽→保護(hù)耳眼→洗凈頭發(fā)→擦干梳發(fā)→整理記錄

—馬蹄形墊洗發(fā)（二）床上洗發(fā)二、頭發(fā)護(hù)理技術(shù)注意事項(xiàng)

操作中觀察病情變化,如有異常應(yīng)停止操作掌握室溫與水溫,避免病人著涼或燙傷

揉搓力量適中,避免頭皮抓傷或疼痛病情危重,身體虛弱者不宜洗發(fā)防止水流入眼及耳內(nèi),保護(hù)衣領(lǐng)和床單二、頭發(fā)護(hù)理技術(shù)

一防受涼

二防沾濕三防污水四防意外“四防”調(diào)節(jié)室溫22－26℃

水溫合適(40-45℃）及時(shí)擦干時(shí)間不宜過長(zhǎng)注意觀察虛弱者不宜床上洗發(fā)——注意事項(xiàng)二、床上洗發(fā)即定期洗發(fā)每日梳發(fā)2～3次,每次5分鐘洗發(fā)自然晾干，束發(fā)不要過緊燙染發(fā)不宜過多，經(jīng)常按摩頭皮營(yíng)養(yǎng)均衡，睡眠充足生活規(guī)律，心情舒暢11-23三、

頭發(fā)健康與保養(yǎng)養(yǎng)成頭發(fā)衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)正確梳發(fā)選擇洗發(fā)護(hù)發(fā)用品掌握護(hù)發(fā)方法注意全身養(yǎng)護(hù)滅頭虱、蟣法頭虱體虱蟣陰虱（最長(zhǎng)4.4mm）（約o.8×0.3mm）三、頭虱、蟣除滅法評(píng)估病情、虱蟣心理狀況知識(shí)了解目的除去虱蟣預(yù)防疾病維護(hù)自尊三、頭虱、蟣除滅法計(jì)劃病人準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備實(shí)施核對(duì)解釋剃頭剪發(fā)蘸藥涂擦篦死虱蟣更換衣被整理記錄三、頭虱、蟣除滅法護(hù)士穿隔離衣，戴手套用紗布蘸滅虱藥液遍擦頭發(fā)反復(fù)揉搓10min帽子包住頭發(fā)，24h后用蓖子蓖去死虱和蟣清洗頭發(fā)，妥善清理用物【方法】如何防止傳播百部酊液的配制藥液反復(fù)揉搓時(shí)間包住頭發(fā)多長(zhǎng)時(shí)間百部30g+50%乙醇+純乙酸1ml密蓋48h后使用操作要點(diǎn)三、頭虱蟣除滅法——實(shí)施【特殊用物】百部：內(nèi)服潤(rùn)肺、止咳、去痰，外用殺蟲、止癢、滅虱蓖子35℃的30％含酸百部酊（煎）劑注意事項(xiàng)防藥沾污觀察反應(yīng)嚴(yán)格隔離維護(hù)自尊評(píng)價(jià)病人滿意滅虱徹底溝通良好三、頭虱、蟣除滅法第三節(jié)皮膚護(hù)理SkinCare

一、淋浴和盆浴二、床上擦浴三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理皮膚(skin)是身體最大的器官，皮膚由表皮和真皮和皮下組織構(gòu)成，并與深部組織相連。完整的皮膚具有保護(hù)機(jī)體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。調(diào)節(jié)體溫保護(hù)功能吸收功能排泄功能分泌功能感覺功能皮膚功能11-25皮膚六大功能皮膚的評(píng)估皮膚的顏色皮膚的溫度皮膚的柔軟度和厚度皮膚的彈性皮膚的完整性皮膚的感覺皮膚的清潔度（一）顏色蒼白常見于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端6－100（一）顏色發(fā)紅由毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致生理情況見于運(yùn)動(dòng)、飲酒后；疾病情況見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深6－101（一）顏色黃染皮膚、黏膜發(fā)黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時(shí)，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病6－102（二）溫度有賴于真皮層血循環(huán)量提示有無感染和循環(huán)障礙受室溫影響，伴隨顏色變化6－103（三）柔軟性和厚度柔軟性受皮膚含水量、皮下脂肪量、質(zhì)地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響厚度受身體部位、年齡及性別因素影響6－104（四）彈性與感覺彈性檢查：前臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚判斷：放松時(shí)皮膚很快復(fù)原，表明皮膚彈性良好感覺通過觸診評(píng)估6－105（五）完整性與清潔度完整性檢查皮膚有無破損，斑點(diǎn)、丘疹、水泡和硬結(jié)注意皮膚有無損傷以及損傷的狀況清潔度通過嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤(rùn)、污垢和油脂情況評(píng)估6－10611-27二、

皮膚護(hù)理技術(shù)(一)淋浴和盆浴

適用于能自行完成沐浴過程的病人?！灸康摹?/p>

1.保持皮膚清潔與舒適。

2.預(yù)防皮膚感染.壓瘡發(fā)生。

3.增強(qiáng)皮膚對(duì)刺激的敏感性。

4.觀察和了解病情。

提供私密空間保證安全注意保暖增進(jìn)患者的自理能力預(yù)期患者的需求

無論患者接受何種方式的洗浴，護(hù)士均應(yīng)遵循以下原則11-27二、

皮膚護(hù)理技術(shù)【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩。2.病人準(zhǔn)備了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事項(xiàng)，貴重物品妥善存放。3.用物準(zhǔn)備毛巾兩條、浴巾、浴皂或浴液、清潔衣褲、防滑拖鞋。4.環(huán)境準(zhǔn)備調(diào)節(jié)浴室溫度24℃±2℃，水溫40～

45℃為宜，浴室內(nèi)有信號(hào)鈴、扶手、浴盆及地面有防滑設(shè)施。必要時(shí)備椅子。準(zhǔn)備交代↓護(hù)送入浴↓留意浴中↓觀察浴后↓協(xié)助整理

正在使用防止意外盆浴水位入浴時(shí)間——實(shí)施一、淋浴和盆浴二、

皮膚護(hù)理技術(shù)【操作流程】

核對(duì)解釋→送入浴室→協(xié)助入浴(盆浴,先調(diào)好水溫40～45℃,浸泡時(shí)間不超過20分鐘)→觀察記錄(如遇意外,應(yīng)迅速救治和護(hù)理)。注意事項(xiàng)沐浴應(yīng)在進(jìn)餐1小時(shí)后進(jìn)行沐浴中防止意外發(fā)生掌握禁忌證妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁盆浴,衰弱、創(chuàng)傷、心臟病需要臥床休息不宜淋浴或盆浴。傳染病人按隔離消毒原則進(jìn)行二、

皮膚護(hù)理技術(shù)11-29二、皮膚護(hù)理技術(shù)(二)床上擦浴

適用于病情較重，臥床，活動(dòng)受限及無法自行沐浴的病人。

【目的】

基本同淋浴和盆浴。還可協(xié)助病人活動(dòng)肢體,防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及肌肉攣縮等?！居梦餃?zhǔn)備】

■治療車上備臉盆.足盆各一只.水桶兩只(一桶盛

50～52℃,一桶盛接污水)■治療盤內(nèi)毛巾兩條、浴巾、小橡膠單、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、潤(rùn)滑劑、清潔衣褲和被服

■另備便器及便器巾,屏風(fēng)床上擦浴二、

皮膚護(hù)理技術(shù)【操作流程】

核對(duì)解釋→調(diào)節(jié)溫度（調(diào)室溫24℃±2℃，調(diào)試水溫50～52℃

）→清洗面部→擦洗上肢(為病人脫去上衣時(shí),先脫近側(cè)后脫對(duì)側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè))→泡洗雙手→擦洗胸腹→擦洗背部→擦洗下肢→泡洗雙足→擦洗會(huì)陰→整理記錄。

注:擦洗時(shí)一般用熱水擦凈,浴巾擦干即可;如皮膚油污較多應(yīng)做到一濕、二皂、三凈、四干。注意：一般擦洗時(shí)間15～30分鐘

脫衣時(shí)：先脫近側(cè)，后脫對(duì)側(cè)有外傷時(shí)：先脫健側(cè)，后脫患側(cè)穿衣時(shí)：先穿對(duì)側(cè)，后穿近側(cè)有外傷時(shí)：先穿患側(cè)，后穿健側(cè)二、床上擦浴CompanyLogo注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意節(jié)力原則擦凈皮膚皺褶處動(dòng)作輕柔、敏捷,關(guān)心體貼病人擦洗中,密切觀察病情及皮膚有無異常二、

皮膚護(hù)理技術(shù)沐浴方法淋浴與盆浴床上擦浴適應(yīng)全身一般情況良好者病情重、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、生活不能自理禁忌7個(gè)月以上孕婦禁盆水溫40°～45°C時(shí)間飯后1h室溫22°～26°C操作要點(diǎn)1、如何保證患者安全1、擦洗順序2、患者衣褲的穿脫方法3、擦洗的方法【用物準(zhǔn)備】【目的】

浴巾、毛巾、面盆(內(nèi)盛50～52℃熱水)、50%乙醇、潤(rùn)滑劑、清潔衣褲(按需準(zhǔn)備)11-33二、

皮膚護(hù)理技術(shù)◆促進(jìn)背部血液循環(huán),預(yù)防壓瘡等◆觀察病人的一般情況,滿足其身心需要◆促進(jìn)病人舒適,減輕體位性疲勞(三)背部按摩11-34二、

皮膚護(hù)理技術(shù)

【操作流程】核對(duì)解釋→調(diào)節(jié)室溫(24℃±2℃)→翻身觀察→清潔背部→按摩背部(用50%的乙醇或潤(rùn)滑劑以按摩法、揉捏法、叩擊法按摩.同一部位每個(gè)動(dòng)作執(zhí)行3～5次,時(shí)間4～6分鐘)→擦干穿衣→整理記錄1.維護(hù)病人隱私,注意保暖

3.注意節(jié)力原則,根據(jù)按摩部位調(diào)整身體姿勢(shì)注意事項(xiàng)11-352.了解病人病情,背部手術(shù)或肋骨骨折病人禁止背部按摩二、

皮膚護(hù)理技術(shù)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理PreventionandNursingofPressureSore第四節(jié)

壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。壓瘡的定義：局部組織長(zhǎng)期受壓→缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良→潰爛和壞死

是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而致組織破損和壞死。（壓力性潰瘍）一、壓瘡的概念皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損(1)臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜全身營(yíng)養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙局部組織持續(xù)受壓潮濕對(duì)皮膚的刺激全身營(yíng)養(yǎng)不良11-37（一）壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時(shí)易產(chǎn)生剪切力摩擦力病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡垂直壓力11-38壓瘡的力學(xué)因素知識(shí)拓展三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。11-40三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（二）壓瘡的易發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于身體受壓、缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。臥位不同，受壓點(diǎn)及好發(fā)部位也不同．坐位：坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分項(xiàng)目/分值4321意識(shí)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況運(yùn)動(dòng)活動(dòng)排泄控制循環(huán)體溫藥物使用清醒好運(yùn)動(dòng)自如活動(dòng)自如能控制毛細(xì)血管灌注迅速36.6～37.2℃未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物淡漠一般輕度活動(dòng)受限扶助行走尿失禁毛細(xì)血管灌注減慢37.2～37.7℃使用鎮(zhèn)靜劑模糊差重度受限依賴輪椅大便失禁輕度水腫37.7～38.3℃使用類固醇藥物昏迷極差運(yùn)動(dòng)障礙臥床不起二便失禁中度至重度水腫＞38.3℃使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物評(píng)分?16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡老年人身體瘦弱者肥胖者

癱瘓者意識(shí)不清者服用鎮(zhèn)靜劑者水腫病人

發(fā)熱病人大小便失禁病人疼痛病人煩躁不安被約束病人營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人使用牽引、石膏、繃帶者壓瘡的易發(fā)人群

原則：以防為主，立足整體，重視局部，針對(duì)原因進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，作到“七勤一好”。關(guān)鍵：消除發(fā)生的原因七勤：勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班

一好：營(yíng)養(yǎng)好（三）壓瘡的預(yù)防避免局部組織長(zhǎng)期受壓

◆正確使用石膏繃帶及夾板固定:使用時(shí)襯墊應(yīng)平整、松軟適度,嚴(yán)密觀察固定局部情況,認(rèn)真聽取病人反映?！?/p>

保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處:將病人體位安置妥當(dāng)后,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時(shí)墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等?！?/p>

定時(shí)翻身,解除局部組織持續(xù)受壓:間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的主要措施。一般每2h翻身一次,必要時(shí)1h翻身一次,建立翻身記錄卡。翻身時(shí)避免拖拉推。11-42三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理定期翻身

長(zhǎng)期臥床病人因局部組織長(zhǎng)期受壓易發(fā)生褥瘡，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位輪流承受身體重量，交替減輕壓迫?！痢玲t(yī)院翻身記錄卡日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者Title411-43

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭

避免潮濕刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時(shí)更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布11-44三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理避免摩擦力和剪切力

●協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推●半臥位時(shí),應(yīng)防止身體下滑●使用便器時(shí),不可硬塞、硬拉11-44三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理促進(jìn)局部血液循環(huán)●手法按摩

●電動(dòng)按摩器按摩●

紅外線燈照射11-44三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入

●應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食１、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生的原因及預(yù)防、治療、護(hù)理知識(shí)。２、指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的發(fā)生。健康教育（四）、壓瘡的分期第一期：（淤血紅潤(rùn)期）第二期：（炎性浸潤(rùn)期）第三期：（淺度潰瘍期）（壞死潰瘍期）

受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常，此期皮膚完整性未破損，如及時(shí)去除病因，可阻斷壓瘡的發(fā)展。

損傷限于表皮1、淤血紅潤(rùn)期2、炎性浸潤(rùn)期

局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水泡，易破潰，破潰后擦破即可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，如不積極處理，將繼續(xù)發(fā)展。

損傷延伸到皮下脂肪層炎性浸潤(rùn)期3、淺度潰瘍期表現(xiàn)為水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加劇。3、壞死潰瘍期表現(xiàn)為：壞死組織發(fā)黑，膿液分泌物增多，有臭味，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致全身感染引起敗血癥、膿毒敗血癥。

損傷侵入真皮下層和肌肉層，6－157壓瘡臨床分期圖片11-46第一期第二期第三期第四期壓瘡的治療和護(hù)理1、瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法促進(jìn)局部的血液循環(huán)。由于此時(shí)皮膚已受損，故不提倡局部按摩，以防造成進(jìn)一步的損害。

大水泡：消毒皮膚——抽水泡內(nèi)滲液

——涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液

——無菌紗布包扎小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自行吸收2、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染壓瘡的治療和護(hù)理繼續(xù)紅外線或紫外線照射。紅外線照射紫外線照射壓瘡的治療和護(hù)理3、（一）淺度潰瘍期：清潔瘡面，促進(jìn)愈合。

避免局部繼續(xù)受壓，保持局部清潔干燥?？捎梦锢懑煼ǎ缬鸣Z頸燈照射瘡面，距離25cm，每日1~2次，每次10~15min，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面。

距創(chuàng)面２５cm照射雞蛋內(nèi)膜覆蓋潰瘍敷帖

壓瘡的治療和護(hù)理對(duì)無感染的創(chuàng)面也可采用新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療。將雞蛋內(nèi)膜剪成郵票大小，平整緊貼于創(chuàng)面上，如內(nèi)膜下有氣泡，應(yīng)以無菌棉球輕輕擠壓排除，紅外線燈照射10分鐘，再用無菌敷料覆蓋，每日更換1次，直到瘡面愈合。

壓瘡的治療和護(hù)理（二）壞死潰瘍