介入呼吸病學(xué)年度進(jìn)展2021年

PAGEPAGE11/11202110科，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。尤其是近幾年，隨著相關(guān)科技的發(fā)展，各種介入診療新技術(shù)不斷出現(xiàn)，并逐漸應(yīng)用到以往以傳統(tǒng)藥物治2020102021910科，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。尤其是近幾年，隨著相關(guān)科技的發(fā)展，各種介入診療新技術(shù)不斷出現(xiàn)，并逐漸應(yīng)用到以往以傳統(tǒng)藥物治20201020219一、經(jīng)支氣管導(dǎo)航輔助技術(shù)經(jīng)支氣管肺外周病變的診斷仍是目前呼吸介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)。超細(xì)支氣管鏡、支氣管鏡導(dǎo)航（虛擬導(dǎo)航或電磁導(dǎo)航）和徑向支氣管內(nèi)超聲（R-EBUS）三者的聯(lián)合應(yīng)用，極大提高了肺外周病變?cè)\斷的陽(yáng)性率，是現(xiàn)階段經(jīng)支氣管肺外周病變?cè)\斷較理想的方法。支氣管鏡下經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)抵達(dá)術(shù)（bronchoscopictransparenchymalnoduleaccess，BTPNA）檢可以不依賴于自然支氣管管腔，理論上做到肺外周病變的“全肺抵達(dá)”。但即便如此，仍存在診斷率明顯低于定位率的現(xiàn)象，臨床上對(duì)肺外周病變的定位能力及取樣能力仍待提高。在此背景下，出現(xiàn)了一些新的導(dǎo)航輔助技術(shù)。（一）增強(qiáng)透視（augmentedfluoroscopy）技術(shù)CT實(shí)時(shí)的透視圖像進(jìn)行匹配，在透視圖像上標(biāo)記出引導(dǎo)路徑和活檢目標(biāo)，進(jìn)而引導(dǎo)活CT技術(shù)。通過(guò)該技術(shù)，一些傳統(tǒng)透視無(wú)法顯示的病灶，也可以在實(shí)時(shí)透視圖像上清晰標(biāo)注，從而有助于肺外周病變的定位，有望提高診斷率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中的具有增LungVison（BodyVisionMedicalLTD，RamatHaSharon，以色列），LungPro（Bronchus，療，中國(guó)）。2021，Cicenia［1］LungVision進(jìn)行定位和診斷的前瞻性多中心研究（5），LungVision555793.0%，手術(shù)當(dāng)天的診斷率為75.4%。但使用該技術(shù)仍無(wú)法完全解決診斷率低于定位率的問(wèn)題，很大原因是存在“CT-人體誤差”（CT-to-bodydivergence），CTCT影像，在一定程度上可以縮小這種誤差，但仍然不能實(shí)現(xiàn)完全精準(zhǔn)。2021CT5.9（2.1~10.0）mm，CT14.5（2.6~33.0）mm，13.0（2.6~33.0）mm，非上葉為21.9（10.0~29.0）mm。因此，如何解決這種匹配誤差可能是相關(guān)研究未來(lái)需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。（二）機(jī)器人輔助支氣管鏡技術(shù)（robot-assistedbronchoscopy）4.0mmAurisHealthMonarch，20183IntuitiveSurgicalIon，201922021，Chen［4］Monarch究（BENEFIT）。5555423（15~29）mm，96.2%（51/53），3.7%（2/54），其1（1.9%）系統(tǒng)的多中心、前瞻性、上市后研究（TARGET）201910202312（https：///ct2/show/NCT04182815）301200受機(jī)器人支氣管鏡輔助活檢的患者，結(jié)果待發(fā)表。Ion（PRECIsE）（https：///ct2/show/NCT03893539）2019320211236020216前期研究數(shù)據(jù)［5］，共在241例患者的270個(gè)結(jié)節(jié)上進(jìn)行了活檢，結(jié)節(jié)最大直徑為（18.8±6.5）mm，手術(shù)時(shí)間（內(nèi)鏡插入到取出）為（63±30）min。8（3.3%）者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)癥狀氣胸，1（0.4%）24h2（0.8%）5min布。呼吸介入醫(yī)生希望機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)可以在保持直視的前提下，能夠進(jìn)入更遠(yuǎn)端的氣道，提高肺外周病變活檢時(shí)的靈活性和安全性，進(jìn)而提高診斷率，同時(shí)減少操作時(shí)間、輻射和感染暴露。但是，由于目前的研究數(shù)據(jù)還有限，這些問(wèn)題是否能夠真正得以解決還不確定。此外，機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)在鏡頭清理、觸覺(jué)反饋、自動(dòng)駕駛、防碰撞、緊急出血控制等方面仍然存在一些問(wèn)題［6,7,8］。從現(xiàn)階段的研究結(jié)果看，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，機(jī)器人支氣管鏡仍然將作為一種人工智能輔助工具，尚未達(dá)到完全“自動(dòng)駕駛”的水平，其安全性仍是被關(guān)注的重點(diǎn)，并將作為后續(xù)臨CT重建產(chǎn)生的，并且重建質(zhì)量與源圖像質(zhì)量相關(guān)，因此仍然需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以避免潛在的路徑選擇不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。二、內(nèi)鏡成像技術(shù)（一）光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（opticalcoherencetomography，OCT）OCT源，不但對(duì)人體無(wú)害，而且具有高分辨率、非接觸性的特點(diǎn)，是近年發(fā)展的一項(xiàng)新的生物組織成像技術(shù)。OCT10OCT（簡(jiǎn)稱慢阻肺）、支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）等的氣管管壁和相關(guān)結(jié)構(gòu)重塑可以被識(shí)別和量化，因此是一種有前景的評(píng)估氣道重塑的工具。OCT（bronchialthermoplasty，BT）BTOCTOCT100%（95C：75.8%~100%）100%（95%C：79.6%~100%）［10］斷這一復(fù)雜疾病的最微創(chuàng)的技術(shù)［11］。（二）共聚焦激光內(nèi)鏡技術(shù)（confocallaserendomicroscopy，CLE）CLE光纖通過(guò)內(nèi)窺鏡的工作孔道，將激光（488nm）照射于目標(biāo)區(qū)域，其中對(duì)焦的光線反射回來(lái)，進(jìn)而提供氣道、肺泡、肺部腫瘤和淋巴結(jié)的實(shí)時(shí)高分辨圖像，其3.5μm，70μm，600μm3D［12］。通過(guò)可視化單個(gè)惡性細(xì)胞，CLECLE技術(shù)（needle-basedconfocallaserendomicroscopy，nCLE），目前最細(xì)的共聚焦探頭（AQ-flexTM）19G［13］CLEGGOCLE1.9mm（AlveoflexTM），實(shí)質(zhì)。如果探查上葉（尖段或后段），建議使用更細(xì)、更靈活的探頭（CholangioflexTM）。OCTCLEOCTCLE新的成像工具，還需要對(duì)介入醫(yī)生、病理專家進(jìn)行充分的培訓(xùn)，使其具備充分采集、分析、解讀圖像的能力。三、經(jīng)支氣管治療技術(shù)（一）肺小結(jié)節(jié)的外周消融治療以往肺外周病變的消融大多是經(jīng)皮進(jìn)行，但由于經(jīng)皮消融必須穿過(guò)胸膜，導(dǎo)致氣胸發(fā)生率高，對(duì)于血管周圍病變，出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。隨著先進(jìn)的引導(dǎo)技術(shù)（REBUS、電磁導(dǎo)航、錐形束CT等）的發(fā)展，使局部精準(zhǔn)消融治療成為可能，并且可以減少經(jīng)皮操作的并發(fā)癥，為原發(fā)性和寡轉(zhuǎn)移性肺癌的治療提供了新選擇［14］。目前已有的經(jīng)支氣管消融方式主要有射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融治療（microwaveAblation，MVA）、熱蒸汽消融治療、光動(dòng)力治療等［15］。射頻消融，是通過(guò)射頻導(dǎo)管將能量（375~500kHz）靶組織，進(jìn)而產(chǎn)生熱量對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行消融［14］60℃的溫度會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞105℃會(huì)導(dǎo)致組織碳化，產(chǎn)生高阻抗；因此，消融過(guò)程需要同步進(jìn)行冷卻，目前的裝置多采用生理鹽水。2020，Yoneda［16］91.4mm，可以與支氣管鏡、導(dǎo)航系REBUS5mm，帶有阻抗傳感器，近端有封堵球囊。消融時(shí)間6~8min，68（63~72）W，4~12Zhong［17］BTPNA進(jìn)行射頻消融，觀察了不同消融功率（10、15、20、25、30W）作用不同時(shí)間（35、8、10min）對(duì)肺組織產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)相比消融時(shí)間，消融能量對(duì)消融面積的影響更大。此外，最近有研究報(bào)道了一種基于支氣管內(nèi)超聲的雙極射頻消融裝置的可行性和安全性，將經(jīng)支氣管射頻消融技術(shù)的應(yīng)用范圍拓展至了轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)的治療［18］。相比射頻消融，微波消融使用的電磁波頻率更高（MHz2.5GHz），熱量傳遞更深，并且受組織導(dǎo)電率影響較小，產(chǎn)生的組織碳化較少。理論上，微波消融受消融區(qū)域空氣含量影響小，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)和半實(shí)性結(jié)節(jié)有優(yōu)勢(shì)［14］。雖然已經(jīng)開(kāi)發(fā)了經(jīng)支氣管適用的微波消融導(dǎo)管，并且目前可用的商用經(jīng)支氣管微波消融系統(tǒng)能夠與導(dǎo)航或機(jī)器人支氣管鏡系統(tǒng)進(jìn)行匹配，但目前經(jīng)支氣管微波消融的文獻(xiàn)仍然很少。同射頻消融的要求類似，微波消融過(guò)程中也需要對(duì)導(dǎo)管尖端的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，因此，未來(lái)經(jīng)支氣管微波消融治療可能將與導(dǎo)航系統(tǒng)平臺(tái)集合在一起進(jìn)行應(yīng)用［14］。熱蒸汽消融治療（bronchialthermalvapourablation，BTVA）最早是作為支氣管鏡肺減容的一種方法，將預(yù)定的一定體積的熱水蒸汽通過(guò)導(dǎo)管送入目標(biāo)亞段，近端用封堵球囊有效密封，使目標(biāo)氣道產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致持久的肺不張。隨后發(fā)現(xiàn)如果目標(biāo)亞段內(nèi)存在腫瘤組織，也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的消融［19］，因此認(rèn)為可以將其用于腫瘤的消融治療。與前面的消融技術(shù)不同，蒸汽消融不需要特別精確的導(dǎo)航，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)研究對(duì)6例計(jì)劃接受肺葉切除手術(shù)例患者隨后接受了目標(biāo)葉的切除，組織學(xué)結(jié)果顯示目標(biāo)區(qū)域存在明確的熱損傷邊緣，伴有預(yù)期的壞死形成，與理論上的有效消融一致［20］。但仍需要進(jìn)一步研究確定消融時(shí)蒸汽導(dǎo)管的最佳位置、熱蒸汽的劑量與消融效果的相關(guān)性，以及消融治療后病變區(qū)域的組織病理變化過(guò)程等。光動(dòng)力療法（photodynamictherapy，PDT）30了，但在肺癌的治療中，PDT2004PDT［21］PDT4~6h）的新型光敏劑PDT2020，Usuda［22］7REBUSX23634可能成為周圍型肺癌可選擇的治療方案之一。及引導(dǎo)鞘技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)活檢部位的定位準(zhǔn)確度明顯提高，其也開(kāi)始用于肺外周局灶病變的活檢［23］。但經(jīng)支氣管冷凍消融肺外周病變的臨床研究目前少見(jiàn)報(bào)道，主要原因是受限于器械的柔韌度。雖然目前已經(jīng)有非常細(xì)的一次性冷凍探針，但對(duì)于肺外周病變來(lái)說(shuō)，靈活程度仍然不夠。BTPNA韌度的要求進(jìn)一步降低，進(jìn)而使經(jīng)支氣管冷凍消融治療成為可能?？傊?jīng)支氣管對(duì)肺外周病變進(jìn)行消融治療是可行的，方法也是多樣靈活的，但現(xiàn)階段大規(guī)模的研究還比較少，需要進(jìn)一步對(duì)有效性和安全性進(jìn)行探討。此外，不同的消融設(shè)備，消融功率和消融范圍會(huì)有所不同，療效評(píng)估仍然是目前存在的一CT行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)［24］生應(yīng)熟悉不同消融治療后的預(yù)期影像學(xué)特征及其隨時(shí)間的變化，以避免誤判和不當(dāng)治療［25］。（二）慢性氣道疾病的介入治療以往慢性氣道疾病如慢阻肺、哮喘等多以藥物治療為主，近年來(lái)，出現(xiàn)了一些新的介入治療技術(shù)，嘗試對(duì)此類慢性氣道疾病進(jìn)行介入治療，取得了一定進(jìn)展。主BT、支氣管鏡肺減容術(shù)（bronchoscopiclungvolumereduction，BLVR）靶向去神經(jīng)技術(shù)（targetedlungdenervation，TLD）、支氣管鏡氣管支氣管成形術(shù)（bronchoscopictracheobronchoplasty）等。BT：BT減少氣道平滑肌數(shù)量及降低平滑肌收縮功能來(lái)減少哮喘發(fā)作2005［26］，BT102010FDA許可應(yīng)用［27］。BTAftab［28］PubMed2007—2021文獻(xiàn)，綜述發(fā)現(xiàn)，支氣管熱成形術(shù)可以減少患者與哮喘相關(guān)的住院、急診就診次5~107dBTChaudhuri［29］BT10（BT10+），BT192（BT13656），10~15BT（7%）出現(xiàn)了支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)證據(jù)，但大部分表現(xiàn)均為輕度，并且未出現(xiàn)咳嗽、咳痰或反復(fù)BTCT10國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于哮喘合并慢阻肺的患者，BT［30］。BTBTBT［29］IgE［31］BT治療哮喘的基本原理提出了挑戰(zhàn)，也許隨著研究的進(jìn)一步進(jìn)行，應(yīng)該對(duì)之前的研究結(jié)果進(jìn)行重新分析和反思。BLVR：BLVRBLVR（IBV/EBV）、肺減容線圈、封閉劑、蒸汽消融以及氣道旁路術(shù)。這些療法在過(guò)去幾年不斷發(fā)展，但療效仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。單向活瓣允許氣體和黏液從治療氣道排出，但不允許進(jìn)入，從而引起過(guò)度通氣EBV（endobronchialvalve），為鴨嘴IBV（intrabronchialSpirationvalve），示，兩種單向活瓣置入治療后患者的FEV1

均有不同程度的改善（12%~20%）［32,33,34］，其中是否存在葉間側(cè)支循環(huán)通氣是影響單向活瓣治療效果的重要因素［35］。肺減容線圈通過(guò)擠壓肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肺容積減小，使得肺彈性回縮力增加；同時(shí)，線圈可以減少目標(biāo)肺段的氣流，進(jìn)而引起氣流重新分布到相對(duì)阻塞較輕的區(qū)生活質(zhì)量［36,37］，并且基于其作用原理，肺減容線圈與是否存在側(cè)支循環(huán)通氣關(guān)系不大［38］。蒸汽肺減容是通過(guò)蒸汽消融誘導(dǎo)肺氣腫患者肺容積減少，其易于實(shí)施，并且效果是漸進(jìn)式的，因此有一定優(yōu)勢(shì)［39］，但不同于單向活瓣和減容線圈可以取出，蒸汽肺減容造成的損傷是不可逆的，因此也存在先天劣勢(shì)。FDA［38］。Xu［40］2001120178PubMed、EMBASE、CochraneWebofScienceBLVR131993EBVFEV6min1Dumanli［41］比較了分別采用6026minBLVRBLVRBLVRTLD：TLD頻導(dǎo)管放置在主支氣管內(nèi)進(jìn)行激發(fā)，產(chǎn)生狹窄的消融帶，破壞肺部的迷走副交感神經(jīng)，阻斷乙酰膽堿與支氣管樹(shù)膽堿能受體的結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)抑制氣道平滑肌的收縮［42］。2014（綿羊）上進(jìn)行了測(cè)試［43］，2015TLDTLDTLDHolaira84365640d，消融部位遠(yuǎn)端傳出軸突染色減少仍>70是靶向肺去神經(jīng)支配作用的一種機(jī)制［45］；