第八章醫(yī)療保險(xiǎn)

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)要點(diǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)給付我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康與疾病是人類生活中始終存在的一對矛盾。健康是人類從事一切活動(dòng)的基礎(chǔ)條件，也是人類的一種基本需求。在人類的歷史長河中，人們對健康的認(rèn)識(shí)是不斷變化和逐漸深入的。在古代，能活著的人就被認(rèn)為是健康的人；在近代，通過檢查身體而沒有發(fā)現(xiàn)疾病的人就被認(rèn)為是健康的人；而在現(xiàn)代，人們不僅追求身體的健康，同時(shí)注重心理的健康。疾病是不健康的表現(xiàn)形式。疾病的兩個(gè)層次：狹義的疾病是指由致病因素引起機(jī)體的病理變化及其形態(tài)、功能的改變，并在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。疾病的種類很多，世界衛(wèi)生組織1978年頒布的《疾病分類與手術(shù)名稱》第9版（ICD-9）記載的疾病名稱有上萬個(gè)，而且新的疾病仍在不斷被發(fā)現(xiàn)。廣義的疾病還包括意外傷害。疾病發(fā)生后，一方面，由于喪失勞動(dòng)能力，需要經(jīng)濟(jì)方面的補(bǔ)償；另一方面，需要接受醫(yī)療。與此相適應(yīng)，產(chǎn)生了疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)（sicknessinsurance）是對因病暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力而中斷就業(yè)的受保人支付的現(xiàn)金補(bǔ)助，是保險(xiǎn)的一種方式。其作用是對勞動(dòng)者因生理功能被破壞而完全或部分喪失勞動(dòng)能力造成的損失，通過保險(xiǎn)人給予彌補(bǔ)，使基本生活需求得到保障。醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種保險(xiǎn)。稱為狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。一些發(fā)達(dá)國家把疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一，稱為健康保險(xiǎn)，或廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。本章討論的醫(yī)療保險(xiǎn)是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)，即不包括疾病保險(xiǎn)在內(nèi)。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義與特征（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義國家通過立法等強(qiáng)制方式籌集基金，對法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供必要的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征（相對于其它保險(xiǎn)項(xiàng)目）1、保障對象的全民性（普遍性）醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對象比其他保障子系統(tǒng)更廣泛，原因在于影響健康的因素主要是疾病，它對每一個(gè)人來說都存在客觀和必然性。不論性別、年齡、貧富、地位，只要他（她）們遇到疾病，均需由國家或社會(huì)提供費(fèi)用和醫(yī)療保障。2、保障手段的服務(wù)性其他保險(xiǎn)項(xiàng)目是以現(xiàn)金支付方式為社會(huì)成員提供生活保障的，而醫(yī)療保險(xiǎn)則一般以提供醫(yī)療服務(wù)為主，包括為社會(huì)成員提供免費(fèi)、低費(fèi)或部分收費(fèi)服務(wù)。3、保險(xiǎn)關(guān)系的復(fù)雜性保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供方：醫(yī)院、醫(yī)生、藥品供應(yīng)商4、待遇給付的不確定性待遇給付取決于疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)。不像養(yǎng)老、失業(yè)等提供規(guī)律性的定額補(bǔ)償。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成要素很多，比如責(zé)任主體、實(shí)施方式、資金來源、保障水平、保障內(nèi)容、費(fèi)用支付方式、費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式等等。這些要素上的每一種區(qū)別，都形成一種模式。由于各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，文化傳統(tǒng)不同，價(jià)值理念不同，醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)分類，從而形成不同的模式。按醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系劃分直接關(guān)系型和間接關(guān)系型。直接關(guān)系型，是醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)同時(shí)就是醫(yī)療服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療單位（供方）與患者（需方）之間不存在償付醫(yī)療費(fèi)用的“第三方”。如美國的健康維持組織（HMOs）和我國（公有制經(jīng)濟(jì)年代）勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療等。間接關(guān)系型，是指醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)的提供機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療單位（供方）與患者（需方）之間存在償付醫(yī)療費(fèi)用的“第三方”。三者之間的關(guān)系是：由雇主和雇員組成的需方將保險(xiǎn)費(fèi)交給社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（第三方），當(dāng)雇員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由醫(yī)療服務(wù)提供者（供方）提供醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。按醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式劃分國家醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)等按責(zé)任主體和舉辦目的劃分：社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。按醫(yī)療費(fèi)用的支付方式劃分：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等；按醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式劃分：患者全免費(fèi)、半免費(fèi)、自費(fèi)等。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的核心是資金，資金由誰負(fù)擔(dān)是根本。因此，通常討論醫(yī)療保險(xiǎn)模式時(shí)，都是討論按資金來源不同形成的模式。一、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式也稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，運(yùn)作方式：政府以稅收方式征集醫(yī)療保險(xiǎn)基金；醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被保險(xiǎn)人看病基本不需支付費(fèi)用，被稱“免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)模式”。代表性國家：英、瑞典、丹麥等。特點(diǎn)：1、基金來源于稅收，主體是政府；2、國家開辦醫(yī)院，壟斷服務(wù)；3、覆蓋全體公民。利弊分析利：公平；解決了對窮人的醫(yī)療市場缺失問題；滿足全體公民的醫(yī)療需求。弊：財(cái)政依賴（費(fèi)用高）；衛(wèi)生資源配置效率低（壟斷）；服務(wù)質(zhì)量（壟斷）。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家立法強(qiáng)制實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)，運(yùn)作方式：雇主和雇員繳費(fèi)形成基金，政府酌情補(bǔ)助；參保人及其家屬患病醫(yī)治時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)制度給予醫(yī)療服務(wù)與物質(zhì)幫助。代表性國家：德、日、法。特點(diǎn)多方籌資風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助共濟(jì)利弊分析利：公平性較好；財(cái)政負(fù)擔(dān)小。弊：第三方付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)濫用，費(fèi)用控制難度大，醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)重。三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品自愿買賣，按市場法則經(jīng)營的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。運(yùn)作方式：醫(yī)療保險(xiǎn)公司出售保單，企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、政府或者個(gè)人自愿購買。代表國家：美國（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療制度在內(nèi)的多元化醫(yī)療保障體系）特點(diǎn)企業(yè)舉辦，以盈利為目的政府財(cái)政不出資或不補(bǔ)貼。價(jià)格隨市場變化利弊分析利：競爭規(guī)律發(fā)揮作用：激勵(lì)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量提高；促進(jìn)保險(xiǎn)品種多樣化，以滿足需求。弊：收入水平?jīng)Q定保險(xiǎn)水平，社會(huì)公平性差；追求利潤，誘導(dǎo)過度需求。四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，并計(jì)入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶，用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。代表國家：以新加坡為代表，馬來西亞、印度尼西亞等發(fā)展中國家也采取這種制度，屬于公積金制度的一部分。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分三個(gè)層次：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃：覆蓋所有在職人口、強(qiáng)制實(shí)施、雇主雇員共同繳費(fèi)、建立個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶，由此支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保雙全計(jì)劃非強(qiáng)制性的、對大病進(jìn)行保險(xiǎn)。由中央公積金局從參加保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃會(huì)員賬戶中提取少量費(fèi)用，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，調(diào)劑使用。重病住院的醫(yī)療費(fèi)用，先按保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃規(guī)定支付一定數(shù)額后，剩余部分按醫(yī)保雙全計(jì)劃，從統(tǒng)籌基金中支付80%。保健基金計(jì)劃政府撥款建立信托基金，以幫助貧困國民支付醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)質(zhì)是醫(yī)療救助。三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，保證每一個(gè)公民能獲得基本醫(yī)療服務(wù)。第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則1、國家、用人單位個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則從利益方面分析，疾病對個(gè)人、企業(yè)、國家都不利；從費(fèi)用控制方面看，個(gè)人繳納一部分費(fèi)用，有利于制約醫(yī)療費(fèi)用的膨脹和浪費(fèi)國家負(fù)擔(dān)的幾種形式：財(cái)政撥款，為國家公務(wù)員繳納，相當(dāng)于企業(yè)為職工繳納的那部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)繳費(fèi)在稅前列支；國家承擔(dān)最后責(zé)任。2、以支定收，量入為出，略有節(jié)余的原則核心是處理好醫(yī)療需求和負(fù)擔(dān)能力的關(guān)系。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式⒈現(xiàn)收現(xiàn)付制當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于當(dāng)年的醫(yī)療支出。這種籌資模式的特點(diǎn)是：⑴以支定收，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出基本平衡，略有節(jié)余；⑵費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作；⑶醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移（老人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出多，年輕人支出少），體現(xiàn)了人與人之間的橫向調(diào)劑；⑷具有通過再分配達(dá)到公平目的的特性。優(yōu)點(diǎn)：以支定收，只需考慮短期資金平衡，不必承當(dāng)長期風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：當(dāng)人口結(jié)構(gòu)和勞動(dòng)力年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，由于沒有長期積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的負(fù)擔(dān)。⒉積累制以“縱向平衡”原則為依據(jù)，在對有關(guān)的人口健康指標(biāo)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（如患病率、工資率、平均醫(yī)療費(fèi)用、通貨膨脹等）進(jìn)行長期的宏觀測算之后，將被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)待遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)營和管理。優(yōu)點(diǎn)：可以用長期積累的基金對付可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：積累基金要承擔(dān)保值和增殖的風(fēng)險(xiǎn)。⒊混合制在混合制中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)，一方面，費(fèi)用共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)；另一方面，一部分資金進(jìn)入個(gè)人賬戶（也可是集體賬戶）“縱向”積累，以勞動(dòng)者年輕力壯時(shí)積累的資金彌補(bǔ)年老體弱時(shí)的費(fèi)用缺口，自我緩解后顧之憂。這種把社會(huì)共濟(jì)和個(gè)人自我保障綜合起來的籌資模式，既體現(xiàn)了社會(huì)公平的原則，又考慮到權(quán)利與義務(wù)對等的因素，有利于培養(yǎng)保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)自我約束醫(yī)療消費(fèi)行為。我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)模式就是一種混合模式。三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方式主要方式有：固定保險(xiǎn)費(fèi)金額與工資掛鉤與收入掛鉤按區(qū)域繳納（按各區(qū)域內(nèi)基本衛(wèi)生設(shè)施條件，確定幾種保險(xiǎn)費(fèi)級(jí)別）等。通常是與工資掛鉤方式。

上式中：管理費(fèi)，即醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理方面的費(fèi)用。一般包括⑴醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員的薪水、獎(jiǎng)金、福利開銷，甚至包括一些直接提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)生的薪水以及醫(yī)療設(shè)備的添置和更新等費(fèi)用。⑵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督、出差、勞務(wù)支出；⑶廣告宣傳、人員培訓(xùn)、會(huì)務(wù)、資料報(bào)表等公務(wù)開支；⑷對先進(jìn)單位和個(gè)人的獎(jiǎng)勵(lì)；⑸保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資產(chǎn)的折舊及維護(hù)費(fèi)用，如電腦的折舊及維護(hù)費(fèi)用等；⑹考察調(diào)研費(fèi)用。一般，管理費(fèi)可以根據(jù)以下公式測算：管理費(fèi)＝上年實(shí)際管理費(fèi)×估計(jì)下年物價(jià)上漲指數(shù)為了安全起見，可考慮再加上5%的安全系數(shù)。⒉儲(chǔ)備金儲(chǔ)備金主要用于偶發(fā)性傳染病、流行病等超常風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)赤子時(shí)的調(diào)節(jié)。保險(xiǎn)的職能之一就是分散風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)大數(shù)法則，保險(xiǎn)的規(guī)模越大，保險(xiǎn)系統(tǒng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。因此，保險(xiǎn)規(guī)模越大，儲(chǔ)備金的提取比例可適當(dāng)小些；相反，保險(xiǎn)規(guī)模越小，儲(chǔ)備金的提取比例就要適當(dāng)大些。⒊醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是被保險(xiǎn)人生病就診后，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的門診、住院、特殊檢查治療、急診留觀、急診搶救以及市內(nèi)外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用。

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付的含義社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付，是指被保險(xiǎn)人生病后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或?yàn)槠鋱?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付條件被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)給付的資格、履行必要的手續(xù)及遵守相關(guān)規(guī)章制度，如憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)、逐級(jí)轉(zhuǎn)診等。被保險(xiǎn)人生病時(shí)，只有符合事先規(guī)定的給付條件，才能獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療給付。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)涉及三個(gè)問題：1、對醫(yī)院和藥品的限制條件2、報(bào)銷比例3、報(bào)銷比例基數(shù)的限制（起付線和封頂線）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付的待遇標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，隨著醫(yī)療需要的變化以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)也可以作相應(yīng)的調(diào)整。四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付主要采取醫(yī)療服務(wù)給付的形式。醫(yī)療服務(wù)習(xí)慣上分為下列幾項(xiàng)；（1）醫(yī)療服務(wù)，包括住院服務(wù)、通科醫(yī)師服務(wù)、?？漆t(yī)師服務(wù)、輔助性服務(wù)（如X光、化驗(yàn)等）、視力檢查和配鏡、救護(hù)車服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等。（2）牙科保健，包括牙科檢查、牙齒修復(fù)術(shù)。（3）精神衛(wèi)生，包括心理咨詢、治療和監(jiān)護(hù)（4）預(yù)防保健，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健計(jì)劃免疫，健康體檢等。（5）藥品，包括藥品供應(yīng)和醫(yī)生處方費(fèi)。對于上述各種醫(yī)療服務(wù)，哪些應(yīng)該成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目，取決于以下因素：●經(jīng)濟(jì)資源的可得性；●醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施；●對衛(wèi)生保健優(yōu)先重點(diǎn)的評估；●保險(xiǎn)人群的疾病類型及其對各類服務(wù)的利用率；●費(fèi)用分擔(dān)的水平和種類；●衛(wèi)生服務(wù)的成本等。一般來說，各國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目，包括各種治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物等。為達(dá)到個(gè)人安逸的醫(yī)療服務(wù)、美容性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、特殊需求的醫(yī)療服務(wù)、滋補(bǔ)藥品等，都不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付項(xiàng)目之列。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付項(xiàng)目的發(fā)展趨勢（1）從過去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，日益成為廣義的健康保險(xiǎn)而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。（2）在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付將“初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)”或“一攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項(xiàng)目。（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付對藥物的范圍加強(qiáng)限制。許多國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中，只有處方藥才是給付項(xiàng)目，非處方藥則不是給付項(xiàng)目。有些國家的給付只包括世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物?？傊鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付的趨勢是提供更加全面的醫(yī)療待遇，加強(qiáng)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，限制花錢較多又非基本的各種項(xiàng)目。五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，可以按不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。從支付時(shí)間上看，可以分為后付制和預(yù)付制（或稱前瞻性付費(fèi)）。前者指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。從支付對象上看，可以分為對醫(yī)院和對醫(yī)生的支付方式。不同的支付方式對費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量以及管理的要求不同。⒈按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用支付方式，指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量，按照規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做出費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆椒?。具體操作上，可以直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)償付，也可以由病人先墊付，再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對病人補(bǔ)償（報(bào)銷）。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制。這種付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)際操作方便，適用范圍較廣。缺點(diǎn)是由于醫(yī)院的收入同提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目多少有關(guān)，因而有提供過度服務(wù)的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制過度提供服務(wù)，必然要高度介入規(guī)范醫(yī)療行為與審查，行政管理成本高⒉按人頭付費(fèi)即由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如1年），根據(jù)被保險(xiǎn)者人數(shù)和每人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用。在此期間，醫(yī)方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。按人頭定額付費(fèi)是一定時(shí)期一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。其特點(diǎn)是：醫(yī)療服務(wù)提供方服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)越多，收入就越多，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入越少。這種支付方式能夠鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。美國的健康維護(hù)組織（HMOs）廣泛采取了這種辦法。另外，英國的持有資金的全科醫(yī)生（GPFH）采取的也是這種形式。但是，人頭預(yù)付制也有缺點(diǎn)，即可能出現(xiàn)提供者為節(jié)省費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。3、按病種分類付費(fèi)即根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對每一組的不同級(jí)別分別制定價(jià)格，按這種價(jià)格對該組某級(jí)疾病治療的全過程進(jìn)行一次性支付。簡單地講，就是按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。特點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)支付給每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務(wù)質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：可以激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤而主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，有利于費(fèi)用控制。缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付；誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)，分解住院日，而且制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本過高。這種方式最早在美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行，現(xiàn)已受到許多國家的關(guān)注。4、總額預(yù)算（付）制由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)事先協(xié)商，確定年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┮?guī)定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用全部在總額中預(yù)付，“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。影響預(yù)算總額的因素：醫(yī)院等級(jí)與規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、上年度醫(yī)療費(fèi)用、參保人數(shù)、疾病譜、患病率、通貨膨脹等。特點(diǎn)：醫(yī)院必須為前來就診的所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加；如果全部服務(wù)的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。優(yōu)點(diǎn):保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)：確定預(yù)算總額難；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證難。5．工資制即由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務(wù)向其發(fā)工資。這是醫(yī)療保險(xiǎn)常見的一種支付醫(yī)生費(fèi)用的形式，廣泛地運(yùn)用于芬蘭、瑞典、前蘇聯(lián)、西班牙、葡萄牙、希臘、土爾其、印度、印度尼西亞、以色列以及拉美國家。英國、加拿大等國對醫(yī)院里的醫(yī)生也實(shí)行這種方式．特點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)生支付固定的費(fèi)用，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務(wù)人數(shù)的多少。優(yōu)點(diǎn)：利于控制費(fèi)用；缺點(diǎn)：難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生多提供服務(wù)、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性的缺陷?？傊?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付有多種形式，各有各的經(jīng)濟(jì)誘因，對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者以及被保險(xiǎn)人的影響不同，也各有利弊。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)不同的情況和需要選擇不同的費(fèi)用支付方式或其組合。醫(yī)療費(fèi)用支付方式?jīng)Q定并影響著整體醫(yī)療費(fèi)用支出水平及其上漲率，醫(yī)療體系總體及部門收入與規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)管理組織及事務(wù)繁簡。所以，支付制度的改革成為各國醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的核心內(nèi)容之一．六、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式社會(huì)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)，是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止被保險(xiǎn)人在免費(fèi)醫(yī)療的情況下出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，讓被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)自付部分醫(yī)療費(fèi)的做法。1定額自付被保險(xiǎn)人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付－定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用。2、扣除保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先支付一筆固定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。自付的醫(yī)療費(fèi)用水平又稱起付線或起保線。實(shí)行這種辦法可以減少處理大量的小額支付手續(xù)和管理成本，也有利于控制參保人可能出現(xiàn)的浪費(fèi)行為。山西省運(yùn)城市參保職工每次因住院在使用統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用之前，按規(guī)定必須先由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的一定額度，即進(jìn)入統(tǒng)籌基金的“門檻”。統(tǒng)籌基金的起付線是：以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，比例按所住醫(yī)療等級(jí)和住院次數(shù)確定，具體比例見下表:3、共付保險(xiǎn)要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，本人也要支付一定比例的費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：促使病人去尋求更便宜的醫(yī)療服務(wù)。4、限額保險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立最高支付限額，超出這一限額的醫(yī)療費(fèi)用由病人自己負(fù)擔(dān)。這個(gè)最高支付限額是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的‘封頂線’。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)的各種形式并不是完全獨(dú)立的，可以結(jié)合起來加以運(yùn)用。第五節(jié)我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、我國傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由三種類型構(gòu)成：即國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度；企業(yè)的勞保醫(yī)療制度；農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。二、我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與運(yùn)行我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照國務(wù)院于1998年12月14日頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）建立的。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1、保險(xiǎn)對象城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的覆蓋范圍不同。基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整3、醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。4、醫(yī)療保險(xiǎn)的給付統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。為了解決少數(shù)超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用病人的醫(yī)療保障問題，國家實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，同時(shí)許多地區(qū)實(shí)施了大病保險(xiǎn)。5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。6、醫(yī)療服務(wù)管理勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)（比如，住院期間病房的電話、電視、空調(diào)等，是否屬于醫(yī)療服務(wù)的范圍，按多少收費(fèi)，需要有明確的規(guī)定）和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)情況1、試點(diǎn)目標(biāo)2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2、試點(diǎn)原則堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實(shí)行屬地管理；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

3、參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、籌資水平試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。5、繳費(fèi)和補(bǔ)助以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門商勞動(dòng)保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。6、費(fèi)用支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問題及對策（一）當(dāng)前面臨的主要問題宏觀體制方面的問題⒈多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。⒉醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套。⒊政府對醫(yī)療資金投入不足。⒋靈活就業(yè)人員納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的問題隨著將靈活就業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍之，“逆向選擇”問題日益嚴(yán)重，有病參保，無病不參保的問題將更為突出．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金壓力加大。從制度設(shè)計(jì)上看，由于繳費(fèi)基數(shù)的高低、繳費(fèi)年限的長短與醫(yī)保待遇水平?jīng)]有掛鉤。必然產(chǎn)生促使靈活就業(yè)人員選擇較低繳費(fèi)基數(shù)、較短繳費(fèi)年限的負(fù)向激勵(lì)作用。各地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和運(yùn)行尚不完善。不能有效地對靈活就業(yè)人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。靈活就業(yè)群體參保對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理既是挑戰(zhàn)，又是嚴(yán)峻考驗(yàn)。靈活就業(yè)群體流動(dòng)性大．相當(dāng)一部分人員常需變換工作單位及地點(diǎn)。但現(xiàn)行醫(yī)保制度尚未很好地解決他們在流動(dòng)就業(yè)中醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移問題。⒈定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范，過度醫(yī)療服務(wù)行為比較突出⒉參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)范⒊社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)及醫(yī)保工作人員素質(zhì)現(xiàn)狀難以適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)督管理的要求①楊玉芬（茂名市勞動(dòng)社會(huì)保障局）：對醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的思考，/LUNTAN/LUNTAN8.HTM微觀管理方面的問題(這是某市在社會(huì)保險(xiǎn)中存在的問題，但有代表性。)（二）對策建議1、加大政府投入，擴(kuò)大覆蓋范圍。2、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保險(xiǎn)“三改并舉”步伐。3、開拓創(chuàng)新，勇于突破，不斷健全完善政策規(guī)范。4、

完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。5、加強(qiáng)對參保人員的就醫(yī)服務(wù)與管理。6、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦管理。四、關(guān)于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)問題（一)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的關(guān)系醫(yī)療保障體系中的兩個(gè)方面：目標(biāo)一致：保障人民群眾的健康醫(yī)療保險(xiǎn)解決“錢”的問題醫(yī)藥衛(wèi)生體制解決“醫(yī)療服務(wù)”的問題。（二）、我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（２００９年３月１７日）整理1、改革的指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗(yàn)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。2、基本原則堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第