肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)第五版

關(guān)于肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)第五版第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

本章學(xué)習(xí)過程中請你思考:1、肝細(xì)胞損傷時(shí)，蛋白質(zhì)、糖、脂類發(fā)生哪些代謝性變化？2、如何鑒別診斷三種類型的黃疸？3、肝膽疾病的臨床酶學(xué)檢測項(xiàng)目主要有哪些？4、反映肝臟儲備功能的試驗(yàn)有哪些？各有何特點(diǎn)？5、如何評價(jià)肝功能檢驗(yàn)結(jié)果？第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)雙重血液供應(yīng)——門靜脈和肝動脈兩條輸出通道——肝靜脈和膽道系統(tǒng)第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)①細(xì)胞表面有大量的微絨毛②細(xì)胞膜具有較高的通透性③細(xì)胞內(nèi)線粒體豐富④細(xì)胞有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體等⑤肝細(xì)胞含有繁多的酶系“物質(zhì)代謝中樞”第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、肝臟的主要生物化學(xué)功能

（一）合成與分泌（二）加工與儲存（三）生物轉(zhuǎn)化（四）激素滅活第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、肝膽疾病的主要代謝紊亂（一）蛋白質(zhì)代謝異常

①血漿蛋白濃度降低②血氨升高，血尿素降低

③血漿氨基酸比例失調(diào)

第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）糖代謝異常

①丙酮酸含量升高②血糖平衡紊亂③血清半乳糖濃度增高

（三）脂質(zhì)代謝異常

1．脂質(zhì)的消化吸收異常2．脂質(zhì)分解、合成和改造的異常第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）膽紅素代謝異常

1．膽紅素的來源與生成

①衰老紅細(xì)胞破壞、降解②無效紅細(xì)胞生成③其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄3．膽紅素的腸肝循環(huán)第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日黃疸的定義與分類●血清中膽紅素濃度超過34.2umol／L(2.Omg／lOOml)時(shí)，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸?！顸S疸按病因可分為溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸；按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按血中升高的膽紅素的類型分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸兩類。黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1．膽紅素形成過多2．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降3．膽紅素在肝外的排泄障礙4．新生兒生理性黃疸4．膽紅素代謝異常和黃疸

第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（五）膽汁酸代謝及其異常主要有：膽酸(cholicacid，CA)、鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、脫氧膽酸(deoxycholicacid，DCA)和少量石膽酸(1ithocholicacid，LCA)膽汁酸(bileacids)是膽汁中存在的一類24碳膽烷酸的羥基衍生物，屬內(nèi)源性有機(jī)陰離子。分子內(nèi)部既含有親水基團(tuán)，又含有疏水基團(tuán)，其立體構(gòu)型具有親水和疏水兩個側(cè)面，因而使膽汁酸表現(xiàn)出很強(qiáng)的界面活性。1．膽汁酸的代謝第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日膽汁酸代謝第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日膽汁酸的腸肝循環(huán)第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．膽汁酸的代謝異常

(1)肝膽疾病膽汁酸的代謝異常

1)急性肝炎2)慢性肝炎3)肝硬化4)膽汁淤積

(2)腸道疾病中的膽汁酸代謝異常(3)高脂血癥時(shí)的膽汁酸代謝異常(4)遺傳性缺陷所致的膽汁酸代謝異常

1)特發(fā)性新生兒肝炎2)腦腱性黃瘤病3)Zellweger腦肝腎綜合征第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二節(jié)肝膽疾病的生物化學(xué)檢測指標(biāo)

一、血白蛋白二、血氨三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素

【臨床意義】1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病

3．根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型

4．根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值協(xié)助鑒別黃疸類

第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查●比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日●對于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)一步加以鑒別第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸

●血清總膽汁酸的測定是反映肝細(xì)胞損害的一個敏感指標(biāo)，它不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計(jì)疾病預(yù)后?！?/p>

CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值>1，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日五、血清酶類

（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶AST有兩種同工酶：ASTs和ASTm，分別存在于可溶性的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。細(xì)胞輕度損傷時(shí)ASTs顯著升高；而嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，血清中則出現(xiàn)大量ASTm。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日【檢測方法】第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日【臨床意義】●急性肝損害時(shí)，ALT>AST，慢性肝炎特別是肝硬化時(shí)，AST>ALT?！?/p>

DeRitis比值，即AST/ALT之比，對于急、慢性肝炎的診斷和鑒別診斷以及判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸也特別有價(jià)值。正常約為1.15，急性肝炎時(shí)DeRitis比值<1，肝硬化時(shí)DeRitis比值≥2，肝癌時(shí)DeRitis比值>3。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶

●是反映肝外膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變和佝僂病的重要指標(biāo)。●同工酶可分為3大類，即胎盤ALP、腸ALP和肝／骨／腎ALP同工酶，在病理時(shí)還可能出現(xiàn)“高分子”ALP，以及一些與腫瘤有關(guān)的變異ALP。【臨床意義】第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶

●

γ-GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用于膽汁淤積及肝占位性病變的診斷?！?/p>

γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3和γ-GT4四種。正常人只見γ-GT2和γ-GT3。重癥肝膽疾病和肝癌時(shí)常有γ-GT1出現(xiàn)，酒精性肝壞死和膽總管結(jié)石時(shí)常有γ-GT2增加。γ-GT4與膽紅素增高密切相關(guān)?！九R床意義】第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）血清5'-核苷酸酶

原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、慢性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎、膽結(jié)石、膽囊炎等活性增高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2.是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)指標(biāo)。3.能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病。4．有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸?！九R床意義】第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（五）α-L-巖藻糖苷酶

1.AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物，其活性動態(tài)曲線對判斷肝癌的治療效果、估計(jì)預(yù)后和預(yù)測復(fù)發(fā)有極重要的意義，甚至優(yōu)于AFP。

2．用于巖藻糖苷蓄積病的診斷?！九R床意義】第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（六）單胺氧化酶（七）脯氨酰羥化酶

肝纖維化的指標(biāo)第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日六、膠原及其片段

肝臟內(nèi)存在的膠原主要為I、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ型等，其中含量最多的是I、Ⅲ型，I／Ⅲ型之比約為1。（一）Ⅲ型前膠原氨基末端肽

1．診斷肝硬化2．鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎3．用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷4．肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤也增高（二）Ⅳ型膠原及其片段(7S片段和NC片段)1．早期診斷肝硬化2．用藥療效及預(yù)后判斷第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日七、靛氰綠滯留率試驗(yàn)ICG試驗(yàn)主要顯示肝細(xì)胞對色素的排泄功能。1．診斷肝硬化2．急慢性肝炎診斷3．先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合征的診斷4．判斷肝癌患者有無肝硬化存在【臨床意義】第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日八、利多卡因試驗(yàn)

血清中利多卡因肝內(nèi)代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)濃度不受腎功能損害的影響，能夠正確反映正常肝細(xì)胞儲備功能及不同程度的肝細(xì)胞損害。1．利多卡因試驗(yàn)對肝臟貯備功能的評價(jià)2．用于預(yù)測移植肝的存活期【臨床意義】第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三節(jié)肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)的臨床應(yīng)用

一、急性肝損傷

1．血清酶

●急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，AST/ALT<1。●急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能?！裰匕Y肝炎時(shí)則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。●

ALP顯著升高多提示肝外梗阻性黃疸2．膽紅素

以結(jié)合膽紅素升高為主3．血白蛋白

變化不大4．血漿凝血酶原時(shí)間

PT時(shí)間長短與肝損害程度呈正相關(guān)，是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測指標(biāo)。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、慢性肝損傷

1．血清酶檢測

●慢性病毒性肝炎AST/ALT<1●酒精性肝炎AST/ALT>1●慢性肝病有活動性病變時(shí)，誘導(dǎo)微粒體酶γ-GT合成增加。重癥肝炎晚期或肝硬化時(shí)，γ-GT合成減少2．膽紅素

重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。3．蛋白質(zhì)

●白蛋白明顯降低、A/G比倒置?！?/p>

γ-球蛋白增高的程度可評價(jià)慢性肝病的演變及預(yù)后4．其他

凝血酶原時(shí)間(PT)顯著延長、血氨升高，提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后不佳。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、肝硬化（一）血清酶類

1．轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST升高反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良反映肝纖維化形成過程及程度活性與肝纖維化程度有關(guān)肝纖維化時(shí)其活性明顯升高2．膽堿酯酶(ChE)

3．單胺氧化酶(MAO)

4．腺苷脫氨酶(ADA)

5．脯氨酸羥化酶(PH)

第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）血白蛋白類

白蛋白降低、A/G比倒置（三）血清學(xué)指標(biāo)

血清FN水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)反映活動性肝纖維化及肝功能不良早期肝硬化以Ⅲ型膠原沉積增多為主，晚期肝硬化以I型膠原沉積增多為主，隨著肝纖維化的進(jìn)展，晚期肝硬化I／Ⅲ型膠原比率增大。1．纖維連接蛋白(FN)

2．血清透明質(zhì)酸(HA)

3．膠原及其片段

第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）其他

●有活動性肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，直接膽紅素及總膽紅素增高?！窀涡阅X病時(shí)，血氨可以升高?！裢砥诨顒有愿斡不透渭?xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長?！?/p>

ICG試驗(yàn)潴留率明顯增高，可達(dá)20%以上。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、肝臟儲備功能判斷（一）肝細(xì)胞能量代謝測定

1．動脈血酮體比例(AKBR)2．口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)3．胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)(GLT)（二）肝細(xì)胞代謝清除功能測定

1．氨基比林呼吸試驗(yàn)(ABT)2．利多卡因試驗(yàn)(MEGX)

第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）肝臟排泄功能試驗(yàn)

（四）肝功能指標(biāo)的檢測

1．血清前白蛋白(PA)的檢測

是反映肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。15分鐘血中ICG潴留率(R15ICG)可間接地推測有效肝細(xì)胞總數(shù)，是判斷肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。2．膽汁酸(TBA)的檢測是唯一可同時(shí)反映肝臟分泌、合成與代謝及肝細(xì)胞損害三種狀態(tài)的非酶學(xué)指標(biāo)。3．膽堿酯酶(ChE)的測定

隨著肝組織炎癥改變或纖維化程度的加重，血清ChE、降低。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日根據(jù)患者積分值可將肝臟功能分為A、B、C三個等級：ChildA級：5～6分；ChildB級：7～9分；ChildC級：10～15分。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)(一)乙醇在機(jī)體內(nèi)的代謝乙醇氧化體系第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日(二)乙醇代謝對機(jī)體的影響1．代謝物乙醛的毒性效應(yīng)①高濃度的乙醛可引起肝細(xì)胞線粒體損傷，使其呼吸功能和脂肪酸氧化能力受損。②乙醛與兒茶酚胺縮合形成四氫異喹啉，為酒癮發(fā)病的原因；此外，5-羥色胺代謝障礙，結(jié)果產(chǎn)生具有幻覺作用的四氫-β-咔啉，可引起酒后的種種精神障礙。③刺激交感神經(jīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，引起乙醇性心肌病。④抑制肝和腦的輔酶A活性，抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性。⑤乙醛是引起慢性飲酒者維生素B6缺乏癥的重要原因。⑥能引起乙醇戒斷癥狀第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．NADH／NAD+比值改變在乙醇氧化過程中NAD+被還原為NADH。造成NADH／NAD+比值增大。使肝臟中乳酸的利用降低，丙酮酸還原成乳酸增加，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而引起腎排泄尿酸障礙，而發(fā)生高尿酸血癥。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日3．對糖、氨基酸、水鹽、維生素D及藥物代謝的影響(1)對糖代謝的影響：酒后血糖有降低傾向，尤其在慢性酒精中毒及糖尿病患者更容易發(fā)生乙醇性低血糖，乙醇能抑制糖異生反應(yīng)，加之飲酒者攝食不足，造成肝糖原儲備減低，這些均是引起乙醇性低血糖的原因。(2)對氨基酸代謝的影響：乙醇能抑制氨基酸氧化和氨基酸向脂蛋白的摻入作用。(3)對水鹽代謝的影響：酒后利尿作用增強(qiáng)，并伴有脫水癥狀，這是由于垂體血管升壓素分泌受抑制所致，血清中各種電解質(zhì)因脫水而濃縮。因乙醇代謝引起的乳酸、乙酸、酮體等增加而導(dǎo)致血pH降低、重碳酸鹽減少，有酸中毒傾向。(4)對VitD代謝的影響：在乙醇性肝損傷時(shí)，由于維生素?cái)z取不足、乙醇作用于腸道而引起的吸收障礙、肝中的25-位羥化作用減低及分泌的減少等，可導(dǎo)致血清中25(OH)D降低。(5)對藥物代謝的影響：有兩方面作用，微粒體藥物代謝酶的誘導(dǎo)生成或活性抑制。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日(三)乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征1．乙醇性脂肪肝①

一次大量攝取乙醇，通過兒茶酚胺作用引起末梢組織脂肪動員增強(qiáng)，同時(shí)伴有高脂血癥的發(fā)生。②

慢性乙醇攝取，NADH／NAD+比值增大，增加磷酸二羥丙酮向α-磷酸甘油的轉(zhuǎn)化，提供甘油三酯合成的原料；同時(shí)，乙酰輔酶A過剩，脂肪酸的合成和酯化增強(qiáng)，兩者均可引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成增加。③NAD+／NADH比值縮小使三羧酸循環(huán)和脂肪酸氧化受抑。④

大量乙醇攝取時(shí)脂蛋白的合成及分泌減少。第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．乙醇性肝炎①線粒體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損傷②乙醇性肝損傷時(shí)的蛋白貯留和蛋白的分泌障礙③代謝亢進(jìn)造成耗氧量增加，加重肝細(xì)胞壞死④脂質(zhì)過氧化損傷⑤免疫功能異常3．胎兒性乙醇綜合征(四)乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測(五)血液乙醇濃度測定酶法、氣相層析法、呼氣法第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、肝性腦病的臨床生物化學(xué)●肝昏迷又稱為肝性腦病，是由嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)?！窀涡阅X病時(shí)腦組織并無明顯的特異性形態(tài)變化，很難以腦的形態(tài)變化來解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。1．氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxication)●當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，清除氨的能力大大減低，血氨水平升高。增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能障礙。此即氨中毒學(xué)說的基本論點(diǎn)?！癜睋p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的機(jī)制，至今尚未完全闡明，可能通過下列幾個環(huán)節(jié)干擾神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝。(一)肝性腦病的生物化學(xué)機(jī)制第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日氨對腦細(xì)胞代謝的干擾環(huán)節(jié)第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhypothesis)肝性腦病的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代有關(guān)，由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。3．胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(theoryofinsulinandplasmaaminoacidimbalance)在肝昏迷時(shí)，血漿內(nèi)假