疼痛科管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)開(kāi)展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)； 醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。達(dá)到“A”【C】有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。（詳見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)條款 、）材料目錄：衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào)。疼痛科工作制度各級(jí)人員崗位職責(zé)疼痛科診治范圍疼痛科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)資質(zhì)證明資料高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度8?介入診療人員資質(zhì)及授權(quán)管理制度 ，9疼痛醫(yī)師有創(chuàng)操作分級(jí)與授權(quán)管理制度 ，10?科室授權(quán)名冊(cè)【B】符合“C；并科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作 5年以上。開(kāi)展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過(guò)審核批準(zhǔn)。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。材料目錄：科主任資格證明文件及從業(yè)簡(jiǎn)歷醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)務(wù)處監(jiān)管職責(zé).醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及預(yù)案醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案【A】符合“B'，并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。材料目錄：院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療會(huì)診制度

依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)。達(dá)到“C”【C】1?依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序， 對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。2.根據(jù)“WH三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。（屬腫瘤科范圍）3..有疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序。對(duì)治療效果進(jìn)行追蹤隨訪材料目錄：疼痛評(píng)估制度附件1?疼痛評(píng)估工具集方法附件 2:疼痛強(qiáng)度評(píng)估記錄表疼痛再評(píng)估制度附件：疼痛再評(píng)估工具與方法疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序.附件：疼痛療效評(píng)估記錄表疼痛及療效評(píng)估的注意事項(xiàng) 附件：疼痛量化評(píng)估方法5?疼痛科隨訪及復(fù)診預(yù)約制度【B】符合“C'，并承擔(dān)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)?？剖覍?duì)診療規(guī)范落實(shí)情況有自查、分析和評(píng)價(jià)?！続】符合“B'，并有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評(píng)價(jià)，提高診療質(zhì)量。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。達(dá)到“C”【C】應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估。癌癥疼痛量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。（屬于腫瘤科）材料目錄.?疼痛科患者疼痛治療前病情評(píng)估制度【B】符合“C'，并癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法（ NRS或面部表情評(píng)估量表法或主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS°（屬于腫瘤科）【A】符合“B'，并在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療 3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（ BPI）》。（屬于腫瘤科）制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 占依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者?提供知情冋意和疼痛知識(shí)的教育?！綜】對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教。有疼痛診療知情同意規(guī)范。實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書(shū)面知情同意。材料目錄：1對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教實(shí)施方案。宣教活動(dòng)紀(jì)錄疼痛患者知情同意制度附件：實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作的書(shū)面知情同意書(shū) （疼痛診療知情同意書(shū)）。依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者【B】符合“C'，并提供疼痛知識(shí)教育，履行根據(jù)患者疼痛評(píng)估，提供可選擇的個(gè)體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂知情同意手續(xù)。的語(yǔ)言與方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。達(dá)到“A材料目錄：1.門（急）病歷書(shū)寫(xiě)管理制度2.醫(yī)患溝通制度？3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度【A】符合“B'，并知情同意資料完整，疼痛知識(shí)教育好。材料目錄：疼痛科資料保管制度有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育【C】有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案。包括：常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險(xiǎn)有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范以及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有2.有對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。相關(guān)培訓(xùn)教育。材料目錄：疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)防范程序過(guò)敏性休克急救流程高血壓急救流程缺血性心臟病急救流程暈厥的處理流程窒息急救流程循環(huán)呼吸停止急救流程非住院患者麻醉流程圖小針刀松解術(shù)流程圖星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)流程圖腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)流程圖14?硬膜外腔阻滯術(shù)流程圖【B】符合“C；并相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處臵流程和崗位職責(zé)。材料目錄：疼痛科醫(yī)師疼痛治療的培訓(xùn)教育記錄【A】符合“B',并定期對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人貝組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、岡位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科至質(zhì)量與安全管理工作。達(dá)到“C”【C】有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科至質(zhì)量與安全管理工作。有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。材料目錄：疼痛科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)疼痛科質(zhì)量與安全小組成員及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度疼痛科差錯(cuò)事故防范制度疼痛科質(zhì)控制度關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物分級(jí)管理方法麻醉藥品、第一類