護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措

護(hù)理(hùlǐ)模板護(hù)理(hùlǐ)查房精品資料病例(bìnglì)介紹姓名：出生地：性別：職業(yè)(zhíyè)：年齡：入院時(shí)間：民族：婚姻狀況：病史陳述者：主訴：精品資料病例(bìnglì)介紹現(xiàn)病史：兩便(liǎngbiàn)正常。精品資料病例(bìnglì)介紹既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結(jié)核/瘧疾病史。接種史不詳，無(wú)外傷，輸血史，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史：生于出生地，久居本地，無(wú)疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無(wú)化學(xué)性/放射性/有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙/毒/飲酒/冶游史?；橛罚鹤优?、配偶子女均健康。月經(jīng)史：初潮(chūcháo)歲周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無(wú)血塊/痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)遺傳病史。精品資料體格檢查體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：/mmHg身高：cm體重：kg精品資料病例(bìnglì)介紹一般(yībān)情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常,表情自如、神志清楚，精神狀態(tài)煩躁，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染/皮疹，無(wú)皮下出血/結(jié)節(jié)/瘀斑/紫癜/瘀點(diǎn)/瘀斑/破潰/皮下無(wú)水腫。無(wú)肝掌/蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)：頜下/耳后/鎖骨上/腋窩/滑車上/腹股溝/腘窩無(wú)腫大之淋巴結(jié)。精品資料病例(bìnglì)介紹頭顱：無(wú)畸形/壓痛/包塊/大小正常，毛發(fā)分布正常/無(wú)瘢痕/腫塊/壓痛/結(jié)節(jié)。眼：眼裂/瞼/球，結(jié)/角/鞏膜正常。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形/牽拉痛、外耳道無(wú)出血分泌物乳突無(wú)壓痛無(wú)聽(tīng)力粗試障礙(zhàngài)。鼻：無(wú)畸形、鼻翼煽動(dòng)、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔無(wú)偏曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t，口唇無(wú)畸形，牙齦無(wú)腫痛，無(wú)溢膿。咽無(wú)充血。扁桃體無(wú)腫大精品資料病例(bìnglì)介紹頸部：頸對(duì)稱、軟無(wú)活動(dòng)受限。胸部：胸廓無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱。無(wú)紅腫壓痛。肺臟：視（雙肺呼吸動(dòng)度一致，呼吸節(jié)律正常(zhèngcháng)。未見(jiàn)肋間隙增寬，變窄。）觸：（雙肺語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感。）叩（清音、肝肺濁音界正常(zhèngcháng)、肺下界位置/移動(dòng)度正常(zhèngcháng)）聽(tīng)（雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。）精品資料病例(bìnglì)介紹1.心臟：視（心前區(qū)無(wú)隆起、異常搏動(dòng)。）2.觸（心尖搏動(dòng)正常(zhèngcháng)，無(wú)心包摩擦感無(wú)震顫/抬舉性博動(dòng)。3.叩4.聽(tīng)：心率次/分心律齊心音正常(zhèngcháng)各瓣膜未聞及雜音，心包摩擦音。右：（cm）肋間左：（cm）2Ⅱ23Ⅲ44Ⅳ6Ⅴ8精品資料病例(bìnglì)介紹周圍血管征：無(wú)水沖脈，槍擊聲。往返雜音(záyīn)，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：視（平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。）觸（軟，無(wú)壓痛/反跳痛，肝，脾，肋下未觸及，未觸及包塊。）叩（無(wú)移動(dòng)性濁音。）聽(tīng)（腸鳴音正常。）肛門及直腸：無(wú)潰瘍，脫肛，肛裂/瘺、外/內(nèi)痔，膿腫直腸指檢無(wú)異常，指套無(wú)粘液/血液。精品資料病例(bìnglì)介紹外生殖器：無(wú)異常。脊柱：正常(zhèngcháng)生理彎曲，運(yùn)動(dòng)正常(zhèngcháng)。四肢：無(wú)畸形、水腫，肌肉萎縮、杵狀指（趾）’無(wú)靜脈曲張、骨折，關(guān)節(jié)正常(zhèngcháng)，雙下肢肌力稍差。精神系統(tǒng)：肌力及肌張力正常(zhèngcháng)，生理反射正常(zhèngcháng)，病理反射未引出。輔助檢查：精品資料護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估生理(shēnglǐ)評(píng)估；心理、社會(huì)文化評(píng)估；發(fā)展性評(píng)估；精品資料一般資料：信仰、文化、職業(yè)、婚姻情況等健康史及社會(huì)狀況評(píng)估：體征/重指數(shù)既往史/過(guò)敏史/嗜好等基本情況：意識(shí)/語(yǔ)言表達(dá)/思維/飲食/營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：自理/壓瘡等。其他評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)/疼痛等評(píng)估。精品資料生理(shēnglǐ)評(píng)估（1）一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常神志清楚，精神煩躁。既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結(jié)核/瘧疾病史。接種史不詳，無(wú)外傷，輸血(shūxuè)史，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史：生于出生地，久居本地，無(wú)疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無(wú)化學(xué)性/放射性/有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙/毒/飲酒/冶游史。婚育史：子女、配偶子女均健康。月經(jīng)史：初潮歲周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無(wú)血塊/痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)遺傳病史。精品資料生理(shēnglǐ)評(píng)估（2）現(xiàn)病史：左側(cè)牙齦疼痛一月，自行服藥緩解，5天前左側(cè)頜下，頸部逐漸(zhújiàn)腫脹疼痛、呼吸困難，被長(zhǎng)治市和平醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)。就診于我院口腔科，行左側(cè)頸部膿腫切開引流。發(fā)病以來(lái)精神差，未進(jìn)食，兩便正常。左側(cè)咬肌/腮腺區(qū)、左側(cè)頜下腫脹，壓痛；頸部至胸骨上窩軟組織明顯紅腫，局部波動(dòng)感，觸及捻發(fā)音。鼻翼煽動(dòng)，鼻道阻塞及分泌物、出血。精品資料心理(xīnlǐ)、社會(huì)文化評(píng)估評(píng)估(pínɡɡū)患者的經(jīng)濟(jì)情況，付費(fèi)方式及家庭和睦情況來(lái)分析其心理狀況。評(píng)估(pínɡɡū)病人對(duì)疾病的了解，并進(jìn)行知識(shí)的普及來(lái)穩(wěn)定其情緒。評(píng)估(pínɡɡū)配合度。積極治療，早日好轉(zhuǎn)。焦慮、恐懼。做好家人的心理安慰，鼓勵(lì)病人有戰(zhàn)勝疾病的信念。精品資料發(fā)展性評(píng)估(pínɡɡū)神志、精神狀態(tài)，提示(tíshì)病情變化；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提示(tíshì)病情變化；可能存在問(wèn)題，壓瘡、墜床、感染、并發(fā)癥。精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施1.一般護(hù)理；2.保持呼吸道通暢(tōngchàng)；3.保持引流通暢(tōngchàng)；4.預(yù)防并發(fā)癥5.病情觀察6.心理護(hù)理精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施（1）（一）一般護(hù)理1.體位:抬高床頭利于引流膿液，并抬高下肢利于水腫的消退。2.飲食護(hù)理：胃腸減壓、鼻飼，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格記錄出入量。3.生活護(hù)理：保持環(huán)境安靜舒適，床面干燥?？谇蛔o(hù)理，大小便、皮膚護(hù)理等相關(guān)操作。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，輸注白蛋白，維生素等。必要時(shí)給予鎮(zhèn)定劑、止痛劑。（二）保持呼吸道通暢：使用人工呼吸機(jī)，進(jìn)行吸痰氣道點(diǎn)藥；勤翻身拍背，注意(zhùyì)有無(wú)胸悶、氣促、發(fā)紺、出汗、煩躁不安等癥狀，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、口唇發(fā)紺、脈搏血氧飽和度和血?dú)夥治鲅醴謮航档蜁r(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施（2）（三）保持引流通暢：１.嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可１周更換１－２次（引流液有性狀，顏色(yánsè)改變的需每日更換）。２.保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，避免引流管折疊，扭曲。３.觀察引流液的量，性狀，色澤變化，與病情是否相符，每日記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。４.引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動(dòng)時(shí)勿將引流管拉脫。精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施（2）2.（1）準(zhǔn)確安裝閉式引流及其裝置。（2）.患者取半臥位，水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平60-100CM處。（3）.保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)(正常在4-6CM），波動(dòng)過(guò)高，可能肺不張；無(wú)波動(dòng)則示引流不暢或肺已復(fù)張。定時(shí)擠壓胸管，如有阻塞，可用少量無(wú)菌生理鹽水沖洗。（4）.預(yù)防感染。定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程，鼓勵(lì)患者作咳嗽。深呼吸運(yùn)動(dòng)。5.搬動(dòng)患者時(shí)要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。6.記錄引流量及性狀。(7).24小時(shí)內(nèi)引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線無(wú)異常即可拔管。8.拔管后要觀察患者是否有呼吸困難(hūxīkùnnán)、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施（3）（四）預(yù)防并發(fā)癥：除容易發(fā)生感染、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)低下外，還可導(dǎo)致深靜脈血栓形成、肢體(zhītǐ)攣縮和肌肉失用性萎縮、便泌等并發(fā)癥。應(yīng)指導(dǎo)患者臥氣墊床或按摩床，協(xié)助做好皮膚、口腔和大小便護(hù)理，積極開展早期康復(fù)介入，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。精品資料護(hù)理(hùlǐ)措施（