全科醫(yī)學(xué)概論

全科醫(yī)學(xué)概述

某中箭，退下陣來(lái)，急招醫(yī)者診治。把脈診舌并無(wú)大異，告家人應(yīng)召金創(chuàng)科醫(yī)師診。依言往召。方知金創(chuàng)科又分刀傷科、矛傷科、箭傷科。乃延箭傷科專家。及至，見(jiàn)果系箭傷，遂呼助手取鋸來(lái)，將箭柄鋸去。片刻即成。乃辭。家人大惑，詢之，謂吾乃箭傷外科也提倡全科醫(yī)學(xué)就是為了解決分科過(guò)細(xì)的問(wèn)題？不是！或不僅僅是。全科醫(yī)學(xué)是一門特定的?？迫漆t(yī)學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)“以人為本”的醫(yī)學(xué)專科神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒

醫(yī)學(xué)是人民大眾在生產(chǎn)、生活中創(chuàng)造出來(lái)的

游方郎中不分科，被尊為郎中，郎中是官名

張仲景善治溫病，葉天士長(zhǎng)于雜病，也不分科西方醫(yī)學(xué)與教會(huì)關(guān)系密切教士兼醫(yī)生，醫(yī)生即教士，生活在群眾之中崇尚自然療法，也不分科給人以幫助，給人以安慰戰(zhàn)爭(zhēng)促成了醫(yī)學(xué)的最先分科，

科技的發(fā)展為分科治療奠定了基礎(chǔ)第一次世界大戰(zhàn)帶來(lái)內(nèi)外婦兒的分科第二次世界大戰(zhàn)之后進(jìn)一步發(fā)展了三級(jí)學(xué)科

從不分科到分科是醫(yī)學(xué)的一個(gè)發(fā)展，使千千萬(wàn)萬(wàn)的生命受惠?？股氐钠毡槭褂茫饪萍夹g(shù)的發(fā)展，使許多疾病得以治愈，形成人們對(duì)高科技醫(yī)學(xué)的崇拜醫(yī)學(xué)逐漸把人看成是

一個(gè)疾病的載體

一個(gè)藥物反應(yīng)的試管醫(yī)學(xué)對(duì)人的冷漠也使病人對(duì)醫(yī)療生畏隨著傳染病被控制，營(yíng)養(yǎng)缺乏癥被糾正?？萍歼M(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化，各種慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為健康的主要?dú)⑹诌@些疾病需要終身的醫(yī)學(xué)照顧（care），而不是短時(shí)間的精確的生物治療（cure）社會(huì)的變革、快節(jié)奏的生活，社會(huì)和心理的壓力心理問(wèn)題、身心疾病增加醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

生物心理社會(huì)模式

單一生物學(xué)的治療已經(jīng)不能滿足

高科技的生物治療使醫(yī)療費(fèi)用無(wú)限增長(zhǎng)各國(guó)政府已經(jīng)難于忍受

大量的社會(huì)財(cái)富用于“打救落水者”

“為什么不到上游去看看，

他們是怎么落水的”

“碰鼻子轉(zhuǎn)彎”

嚴(yán)峻的事實(shí)迫使人們思考醫(yī)學(xué)的出路人們呼喚全科醫(yī)生的回歸

當(dāng)然不是復(fù)古，不是排斥科技的進(jìn)步

是賦予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以新的概念

是使醫(yī)學(xué)回到“以人為本”的基點(diǎn)上來(lái)相對(duì)于專科治療，以人為本的全科醫(yī)學(xué)理念又重新被越來(lái)越多的專家學(xué)者認(rèn)可。二者相輔相成，缺一不可。本章基本內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)，全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系1957年英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先成立全科醫(yī)學(xué)系英國(guó)和加拿大的臨床醫(yī)師中50％從事家庭醫(yī)學(xué)工作英國(guó)是世界上家庭醫(yī)學(xué)制度最完善的國(guó)家全科醫(yī)學(xué)科的歷史全科醫(yī)學(xué)科的歷史1969年全科醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國(guó)第二十個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)

—里程碑1971年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)成立（AAFP）

—專業(yè)實(shí)體1980年全美136所醫(yī)學(xué)院中，83％設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，371所醫(yī)院成為家庭醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)院

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展80年代后期傳入我國(guó)1993年11月中華醫(yī)學(xué)全科分會(huì)成立全科醫(yī)學(xué)系走進(jìn)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)定義

面向個(gè)人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)（GeneralPractice）是全科醫(yī)生在為個(gè)人及家庭提供連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)所運(yùn)用到的知識(shí)和技能全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的執(zhí)行者，能從事內(nèi)外科各領(lǐng)域的服務(wù)并能利用社會(huì)資源及?？谱稍?yōu)椴∪思捌浼彝ヌ峁﹨f(xié)調(diào)性服務(wù)全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科基本觀念：整體醫(yī)學(xué)觀獨(dú)特的方法論：系統(tǒng)論基本原則具體的服務(wù)方法或手段獨(dú)特的服務(wù)內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)廣度上的綜合醫(yī)學(xué)?？浦R(shí)范圍廣，綜合各臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)在一定深度上朝橫向發(fā)展

其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)?？频年P(guān)系內(nèi)科外科婦科兒科全科醫(yī)學(xué)的新觀念、新知識(shí)、新技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)（廣度上的?？疲﹣?lái)自其他學(xué)科的知識(shí)和技術(shù)（深度上的?？疲┤漆t(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門以家庭為保健單位的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是：以家庭為單位的初級(jí)保健服務(wù)全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì)全科醫(yī)學(xué)是一門注重藝術(shù)勝于技術(shù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)是一門專門研究病人、理解病人、服務(wù)于病人、著重于滿足病人需要的學(xué)科。因而被認(rèn)為是最具人性化的醫(yī)學(xué)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容概論部分：全科醫(yī)學(xué)的基本概念，臨床方法和相關(guān)技術(shù)社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題：如何應(yīng)用概論中的方法去綜合解決社區(qū)中的常見(jiàn)健康問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)一、基層醫(yī)療保?。≒rimaryCare）

基層醫(yī)療指第一線的，以門診為主體的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保健的最基本層次和基礎(chǔ)，也是患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶

基層醫(yī)療保健二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）

全科醫(yī)學(xué)是基層醫(yī)療的守門人首診服務(wù)：公眾為其健康尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健服務(wù)全科醫(yī)師是基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心

基層醫(yī)療的醫(yī)師包括全科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等全科醫(yī)療是高素質(zhì)的基層醫(yī)療二、人格化照顧（PersonalizedCare）以人為中心，非以病為中心的照顧重視患者社會(huì)心理狀態(tài)良好的醫(yī)患關(guān)系人格化照顧例子：高血壓病的個(gè)體化處理耐心解釋具體指導(dǎo)多次提醒三、綜合性照顧（ComprehensiveCare）

綜合性照顧是全科醫(yī)療的全方位或立體性的表現(xiàn)，是全科醫(yī)療的一個(gè)重要原則服務(wù)對(duì)象:不受年齡、性別和疾病類型的限制服務(wù)內(nèi)容:醫(yī)防?？到逃?jì)六位一體服務(wù)范圍:涵蓋個(gè)人、家庭、社區(qū)服務(wù)手段:利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的一切方式和工具服務(wù)層面：生物、心理、社會(huì)綜合性照顧含義社會(huì)心理生物醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)人個(gè)庭家社區(qū)綜合性照顧模型四、連續(xù)性服務(wù)(continuityofcare)從生到死：生命周期健康-疾病-康復(fù)：疾病周期（三級(jí)預(yù)防）持續(xù)責(zé)任：任何時(shí)間、地點(diǎn)基因母親營(yíng)養(yǎng)及胎兒的發(fā)育情況基因營(yíng)養(yǎng)發(fā)育肥胖肥胖、少鍛煉、飲酒、吸煙、不合理營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、行為和生理性的危險(xiǎn)因素胚胎期嬰兒及兒童期青少年期成年期累積的危險(xiǎn)度NCD的預(yù)防策略－生命全程的方法建立家庭保健合同:固定醫(yī)患關(guān)系建立預(yù)約就診制度:保證下次會(huì)面建立慢性病的隨訪制度:不失控建立急診24h的電話值班制度建立完整的居民健康檔案:家系圖，慢性問(wèn)題目錄，SOAP式病程記錄，會(huì)轉(zhuǎn)診記錄，周期性健康檢查預(yù)防記錄實(shí)現(xiàn)途徑五、協(xié)調(diào)性服務(wù)

針對(duì)每一個(gè)患者的需求而進(jìn)行調(diào)整，組合保健服務(wù)的過(guò)程全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源一人適于服藥（簡(jiǎn)單處理）另一人需增加精神治療（請(qǐng)求會(huì)診）第三人有手術(shù)適應(yīng)征（建議轉(zhuǎn)診）協(xié)調(diào)性服務(wù)例子：三個(gè)消化性潰瘍病人衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指獲得所需服務(wù)的能力六、可及性服務(wù)（accessiblecare）全科醫(yī)療能滿足社區(qū)居民80％以上的健康需求，是結(jié)束社區(qū)居民盲目就醫(yī)的最佳途徑全科醫(yī)療的可及性地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價(jià)格上：便宜（可接受）

七、以家庭為單位家庭結(jié)構(gòu)與功能家庭成員的健康家庭生活周期中的健康問(wèn)題管理順延性家庭服務(wù)規(guī)劃性家庭服務(wù)以家庭為單位的照顧類型全科醫(yī)師，病人，家庭的三角關(guān)系全科醫(yī)師家庭病人全科醫(yī)師家庭診治工作的步驟

稍微涉及家庭提供醫(yī)療信息和咨詢

感情上支持診斷與干預(yù)家庭

治療八、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧

社區(qū)的定義：由人群組成，具有共同地理環(huán)境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區(qū)域共同體全科醫(yī)療立足于社區(qū)，關(guān)心社區(qū)中的求醫(yī)者，未求醫(yī)者和健康人全科醫(yī)療提供以特定人群為范圍的服務(wù)，才能合理利用衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)全體居民追求健康的需要COPC(community-orientedprimarycare)

將全科醫(yī)療中的個(gè)體和群體照顧緊密結(jié)合，為實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療的群體目標(biāo)提供了理想的參考模式COPC特征提供社區(qū)中個(gè)人與家庭基層醫(yī)療保健照顧，特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)性評(píng)估健康需求，計(jì)劃與提供服務(wù)以及評(píng)估其效果時(shí)應(yīng)該以整個(gè)社區(qū)為重點(diǎn)來(lái)進(jìn)行COPC步驟定義特定人群找出所定義人群中所存在的健康問(wèn)題按照健康需求的優(yōu)先次序決定解決問(wèn)題的方案，實(shí)施干預(yù)計(jì)劃監(jiān)控計(jì)劃完成以及效益評(píng)估九、以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為診療模式（bio-psycho-socialmedicalmodel)——

1977年美國(guó)醫(yī)生GL.Engle首先提出：健康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會(huì)方面的健康

生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

是一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，通過(guò)與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況醫(yī)學(xué)模式的變化：神靈主義、機(jī)械論、生物、現(xiàn)代生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)各種家庭功能評(píng)價(jià)表心理健康評(píng)價(jià)表危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表（尚在發(fā)展中）

……

“三維健康測(cè)量工具”的研究：

COOP-WONCA量表實(shí)現(xiàn)工具實(shí)施方式（BATHE)BackgroundAffectTroubleHandlingEmpathy三維診斷的例子：一男死于肺癌，病因是吸煙過(guò)多吸煙過(guò)多由于神經(jīng)質(zhì)神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻對(duì)老人、孩子態(tài)度不同而爭(zhēng)吵）三代同室是因?yàn)樽》繐頂D

生物學(xué)診斷是“肺癌”

心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)”

社會(huì)學(xué)診斷是“住房擁擠”十、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧全科對(duì)人－家－社健康負(fù)有整體和全程責(zé)任兼顧個(gè)體與群體，必然采取預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式全科醫(yī)生與社區(qū)居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級(jí)預(yù)防服務(wù)預(yù)防服務(wù)類型社區(qū)預(yù)防：公共衛(wèi)生人員為主臨床預(yù)防：以全科人員為主一級(jí)預(yù)防：健康教育和咨詢二級(jí)預(yù)防：疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級(jí)預(yù)防：防止并發(fā)癥與康復(fù)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)途徑疾病預(yù)防計(jì)劃周期性健康檢查表根據(jù)家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護(hù)計(jì)劃建立針對(duì)人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)檔案25-49歲男性健康計(jì)劃?rùn)z查表膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問(wèn)題性行為吸煙MHR加強(qiáng)十一、采用團(tuán)隊(duì)合作形式(teamwork)

門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）醫(yī)療-社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì)

…社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他專科醫(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:團(tuán)隊(duì)合作的具體方式包括：

a.全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作

b.與其他?？坪献鳎〞?huì)診、轉(zhuǎn)診）

c.與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作．

全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作全科醫(yī)生應(yīng)有?？铺亻L(zhǎng)：

（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營(yíng)養(yǎng)等）全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組合

全科醫(yī)生1～3名，適當(dāng)配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復(fù)、社工）強(qiáng)化協(xié)作意識(shí)：

全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當(dāng)分工，遇問(wèn)題互相會(huì)診咨詢，互相替補(bǔ)，共同協(xié)作

全科醫(yī)療外部團(tuán)隊(duì)的合作衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作：會(huì)診、轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式全科醫(yī)療能解決90％健康問(wèn)題必要時(shí)轉(zhuǎn)診、會(huì)診。轉(zhuǎn)診率2.5％左右，會(huì)診率一般高于轉(zhuǎn)診率

雙向轉(zhuǎn)診——

把照顧病人的特定責(zé)任暫時(shí)轉(zhuǎn)給合適的?？漆t(yī)生，

問(wèn)題解決后，將病人連同回診資料一起轉(zhuǎn)回，以便指導(dǎo)繼續(xù)治療或康復(fù)

全科醫(yī)生不能把照顧病人的責(zé)任全部轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，即使病人在外地手術(shù)也應(yīng)保持密切聯(lián)系

衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作

衛(wèi)生工作是全社會(huì)的工作政府（積極領(lǐng)導(dǎo)）群眾（承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)）各行業(yè)單位（有責(zé)任講衛(wèi)生，提高人民健康）應(yīng)開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保?。ㄖ鲃?dòng)將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報(bào)）生物心理社會(huì)健康疾病康復(fù)生

死

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個(gè)體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科關(guān)系全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別專科醫(yī)療與全科醫(yī)療在哲學(xué)上的區(qū)別

專科醫(yī)療全科醫(yī)療模式“科學(xué)”模式“照顧”模式價(jià)值科學(xué)性科學(xué)性+藝術(shù)性+公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果+顧客體驗(yàn)方法還原分析整體綜合(還原基礎(chǔ)上)全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動(dòng)性強(qiáng)

(1:5萬(wàn)－50萬(wàn))照顧范圍寬(生物心理社會(huì))窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型常見(jiàn)問(wèn)題疑難或罕見(jiàn)問(wèn)題

(未分化者多見(jiàn))(多為已分化)技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性,生前死后間斷性服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心