五篇六章二節(jié)糖尿病4

第六章內(nèi)分泌及代謝疾病第二節(jié)糖尿病糖尿?。―M），是一組由胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足、胰島素作用缺陷，所導(dǎo)致的葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)以慢性高血糖為特征的代謝性疾病；慢性高血糖可導(dǎo)致多種器官和組織損傷，如心、腦、腎、眼、神經(jīng)受損，是致殘及致死的重要原因；近10年來(lái)DM在我國(guó)已形成流行趨勢(shì)，發(fā)病從30年前的0.6%上升到現(xiàn)今的5%，大城市為10%；全國(guó)DM總?cè)藬?shù)現(xiàn)近3000萬(wàn)，其中約95%為2型DM，且隨年齡增長(zhǎng)而增高，目前我國(guó)2型DM高發(fā)年齡在50歲以上的患病率達(dá)7%～10%。一、病因及發(fā)病機(jī)制

病因尚不完全清楚，與遺傳、環(huán)境、免疫因素有關(guān)。1、1型糖尿病自身免疫因素，是1型糖尿病的重要發(fā)病原因。遺傳因素：?jiǎn)温央p生子長(zhǎng)期跟蹤，其發(fā)病一致率高達(dá)50%；雙親患1型糖尿病，子女患病風(fēng)險(xiǎn)率為2%～5%，屬于多基因遺傳病。環(huán)境因素：病毒感染、化學(xué)及飲食因素。病毒感染最相關(guān)，如腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等上呼吸道及腸道感染。自體免疫：90%的1型患者，血中有胰島細(xì)胞自身抗體?？挂葝u細(xì)胞抗體（ICA）、抗胰島B細(xì)胞表面抗體（ICSA）、抗胰島素自身抗體（IAA）、抗胰島素受體自身抗體（IRAA）等。2、2型糖尿病

遺傳缺陷，是2型糖尿病的首要病因之一。

遺傳因素：遺傳因素在2型中更為重要。單卵雙生，患2型糖尿病一致率為90%；雙親1人患2型糖尿病，子女患病風(fēng)險(xiǎn)率為5%～10%；父母皆患，子女的患病率達(dá)5%～22%，糖耐量減退者占42%～62%。為多基因、多環(huán)境綜合致病。

2型患者基本特征，為胰島B細(xì)胞功能缺陷、胰島素抵抗。

環(huán)境因素：流行病研究，包括肥胖、高熱量飲食、體力活動(dòng)減少。肥胖，是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素。

目前認(rèn)為：

胰島細(xì)胞破壞，導(dǎo)致了胰島素分泌絕對(duì)不足，是1型糖尿病的首要發(fā)病機(jī)制。

2型糖尿病與胰島素抵抗、和胰島功能障礙有密切關(guān)系（胰島素不能使血液中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，胰島素不能正常降低血糖，胰島素敏感度降低，稱(chēng)為“胰島素抵抗”）。

長(zhǎng)期慢性高血糖，導(dǎo)致了“葡萄糖毒性作用”，是引起糖尿病慢性并發(fā)癥的原因。二、病理

1、1型糖尿?。翰±碜兓卣鳛?，B細(xì)胞數(shù)量顯著減少、胰島炎。病程短于一年死亡者，B細(xì)胞數(shù)量為正常的10%。約50%～70%患者病理有胰島炎。

2、2型糖尿?。翰±硖卣鳛?，胰島淀粉樣變。90%患者有胰島淀粉物質(zhì)沉積、不同程度的纖維化，胰高血糖素分泌細(xì)胞增加。

3、病理改變：

⑴動(dòng)脈：大、中動(dòng)脈粥樣硬化；中、小動(dòng)脈硬化；

⑵微血管病變：常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚的毛細(xì)血管基膜增厚；

腎：呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，其具有特征性；

視網(wǎng)膜血管：血管玻璃樣變性、小動(dòng)脈硬化；

外周神經(jīng)和自主神經(jīng)：神經(jīng)軸突變性；

⑶肝：脂肪沉積，引起脂肪肝。三、臨床表現(xiàn)

1型糖尿?。憾嘣?0歲以前起病，起病較急，癥狀明顯，有酮癥傾向。

2型糖尿?。簽?0歲以上的成人或老人，起病慢、病情輕，體檢時(shí)、或有并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。1、代謝紊亂癥候群

滲透性利尿：

多尿：失水性消渴，思飲；

饑餓：體內(nèi)缺乏能源，饑餓多食；

消瘦：蛋白質(zhì)、脂肪消耗增多，體重減輕。以上形成了“三多一少（多喝、多食、多尿，體重減輕）”的臨床癥狀。2、并發(fā)癥⑴急性并發(fā)癥酮癥酸中毒（DKA）：胰島素不足、升糖激素升高，引起糖、脂肪、蛋白代謝紊亂及水電解質(zhì)失調(diào)，呈胰高血糖、高血酮、酸中毒綜合癥。起初，多尿、煩渴、乏力加重；隨后，惡心、嘔吐、食欲減退，頭痛、煩躁、嗜睡，呼吸深快，丙酮?dú)馕?，即失代償階段；最終，嚴(yán)重失水，致尿少、皮膚干燥、眼球下陷、脈速、血壓下降、四肢厥冷，昏迷。實(shí)驗(yàn)室：尿糖、尿酮陽(yáng)性；血糖、血酮升高；尿素氮、肌酐升高。高滲性昏迷（NHDC）：因嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致嗜睡、煩躁，抽搐，病死率高。

實(shí)驗(yàn)室：血糖明顯升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，血漿滲透壓顯著升高。⑵慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：冠心病，缺血、出血性腦血管病，高血壓，間歇性跛行，肢體壞疽，多臟器受累。微血管病變：視網(wǎng)膜病變，為成人失明的原因。腎病變：腎小球硬化癥，為首位死因。神經(jīng)病變：多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。呈對(duì)稱(chēng)性肢端感覺(jué)異常：麻木、刺痛、灼熱、感覺(jué)遲鈍等，后期因肌張力減弱，出現(xiàn)垂足；自主神經(jīng)病變，出現(xiàn)瞳孔縮小或不規(guī)則，對(duì)光反射消失，出汗過(guò)多或過(guò)少。皮膚：水泡病、脂性漸進(jìn)性壞死等。感染：皮膚或粘膜感染。常發(fā)生癤、癰，尿道、生殖道感染；易患結(jié)核，且容易惡化。

下肢潰瘍、壞疽：糖尿病足。

1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)ADA/WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、臨床分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)

1型糖尿?。築細(xì)胞被破壞，胰島素絕對(duì)不足（包括免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性?xún)煞N）；

2型糖尿病：胰島素抵抗與B細(xì)胞缺陷并存；

妊娠糖尿病（GDM）；

其它特殊類(lèi)糖尿?。阂阎鞔_的病因。包括胰腺內(nèi)、外病因，及繼發(fā)于其它疾病、藥物引起的糖尿病。四、糖尿病診斷分類(lèi)2、現(xiàn)行糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴正常的血糖水平（血漿血糖）：

空腹血糖（FPG）：3.9～5.6mmol/L；

餐后血糖（PPG）：定為早餐后2h血糖＜7.8mmol/L。

⑵糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有多飲、多尿，無(wú)原因的體重下降，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）；

FPG≥7.0mmol/L（≥126mg/dl）；

OGTT，2h血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。具備以上其中一項(xiàng)，即可疑糖尿病，另一天再次具備其中任一項(xiàng)者，即可確診。其它診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型癥狀，一次血糖結(jié)果異常，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷；無(wú)癥狀者，至少2次不同時(shí)間測(cè)血糖，結(jié)果達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；FPG在6.1～7.0mmol/L之間，稱(chēng)為空腹血糖受損（IFG）；OGTT，2h血糖在7.8～11.1mmol/L，稱(chēng)為糖耐量減低（IGR）。統(tǒng)稱(chēng)為“糖調(diào)節(jié)異?！蔽濉?shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測(cè)定:測(cè)定陽(yáng)性者，稱(chēng)尿糖陽(yáng)性。但不能作為診斷依據(jù)。2、血糖測(cè)定：血糖升高是診斷的主要依據(jù)，并作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。3、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：對(duì)空腹血糖、或餐后血糖高于正常，但又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

取空腹血糖后，飲用75g葡萄糖粉，兒童為1.75g/㎏，服糖后，測(cè)1h、2h、3h血糖值。正常，2h≤7.8mmol/L；若2h后血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為糖尿??；2h后在7.8mmol/L～11.1mmol/L，為糖耐量減低。4、尿酮測(cè)定：尿酮陽(yáng)性。新發(fā)現(xiàn)者，提示為1型糖尿病；治療型病人，提示療效不滿(mǎn)意。5、糖化血紅蛋白Alc（GHbAlc）測(cè)定:為葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合形成，正常值為4%～6%。反映近2～3個(gè)月的血糖水平，國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)正常值：＜6.5%6、自身抗體測(cè)定：1型患者多為陽(yáng)性，2型患者多為陰性。六、治療

原則：早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，措施個(gè)體化。1、糖尿病教育：終生性的教育。期效果很大程度取決于患者的主動(dòng)配合。應(yīng)普及糖尿病知識(shí)，增長(zhǎng)患者自我保健技能。2、飲食治療：要嚴(yán)格長(zhǎng)期的執(zhí)行。合適的總熱量、食物成分、餐次；低糖飲食，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～25%，蛋白15%～20%。3、體育鍛煉：每天30～60分鐘有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。4、降糖藥治療：⑴磺脲類(lèi)：刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增強(qiáng)敏感性。用于飲食未控制的2型糖尿病，餐前半小時(shí)服用。

二代：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪；

三代：格列美脲。

從小劑量開(kāi)始，參考血糖情況進(jìn)行增藥。與磺胺有交叉過(guò)敏！⑵雙胍類(lèi)：促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用，抑制糖元異生。對(duì)磺脲類(lèi)治療不滿(mǎn)意時(shí)可加用；為2型肥胖病人的首選藥。常用：二甲雙胍、苯乙雙胍，可單用或與磺脲類(lèi)合用。⑶a-糖苷酶抑制劑：抑制小腸上皮細(xì)胞的a-糖苷酶，延緩葡萄糖、果糖吸收，降低餐后血糖。用于餐后血糖升高的2型病人；對(duì)1型、或胰島素治療的2型病人可加用。

常用：阿卡波糖、伏格列波糖。

⑷胰島素：生理需要量：36～48u/d。

適應(yīng)癥：1型糖尿??；2型飲食及口服藥效果不佳；病程長(zhǎng)；胰島功能衰竭；2型應(yīng)激狀態(tài)；并急性代謝紊亂時(shí)；本病兼外科手術(shù)；糖尿病消瘦、生長(zhǎng)遲緩；妊娠糖尿病及糖尿病妊娠；繼發(fā)性糖尿病原病去除后血糖仍高。

胰島素：

短效：普通胰島素、單峰牛性胰島素等；

中效：魚(yú)精蛋白鋅胰島素；

長(zhǎng)效：魚(yú)精蛋白鋅胰島素、單峰魚(yú)精蛋白鋅胰島素等。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)“新三步”方案第一步：生活干預(yù)＋二甲雙胍，治療三個(gè)月后若血糖不達(dá)標(biāo)，則過(guò)渡到第二步第二部：三種藥物組合方式：

1、二甲雙胍＋磺脲類(lèi)藥物；

2、二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素；

3、羅格列酮在治療三個(gè)月后，若血糖仍不理想，過(guò)渡到第三步

第三步：在上述治療的基礎(chǔ)上，把基礎(chǔ)胰島素的治療改為強(qiáng)化胰島素治療。

羅格列酮：為噻唑烷二酮類(lèi)抗糖