缺血性卒中病例分享1

缺血性卒中病例分享醫(yī)院：科室：神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生：病例摘要患者情況性別：男年齡：76歲入院時(shí)間：2014-5-21現(xiàn)病史：患者于21天前在晚上突發(fā)失語(yǔ)、右側(cè)肢體功能障礙，無(wú)大小便失禁且病情漸進(jìn)加重，繼而出現(xiàn)昏迷，在縣人民醫(yī)院就診，診斷為腦梗塞，當(dāng)日

轉(zhuǎn)麗水市人民醫(yī)院住院治療，查CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞;頭顱CTA示左

側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，腦血管中度硬化，頸部血管粥

樣硬化。診斷為左側(cè)腦梗死、高血壓3級(jí)、2型糖尿病、高血脂、腦動(dòng)脈粥

樣硬化伴左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。經(jīng)急診阿替普梅針靜脈溶栓及抗血小板聚

集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及口服藥物降血糖等治療后，現(xiàn)患者神志清、

部分性失語(yǔ)、大小便控制困難，易嗆咳，右側(cè)上下肢癱瘓，不能站立，今

為進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，收住入院。病例摘要既往史：有血壓升高及血糖升高病史，但一直未服藥

治療，否認(rèn)冠心病、否認(rèn)腦中風(fēng)、否認(rèn)慢支、

否認(rèn)惡性腫瘤等慢性病史。

傳染病史：否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。

手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、否認(rèn)外傷史。

過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

輸血史:否認(rèn)輸血史。

預(yù)防接種史：不詳。

個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)煙、酒、

藥物嗜好，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史。

婚姻史：25歲結(jié)婚，育有4女1子，配偶及子女體健。

家族史：否認(rèn)遺傳性家族性疾病史。病例摘要查體血壓：130/70mmHg心率：99次/分語(yǔ)言：部分性失語(yǔ)體格檢查：神志清，部分性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈可聞及雜音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率99次/分，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，未及包塊，Murphy征（-），右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肌體肌力5-級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，四肢健反射減弱。

病例摘要檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)2014-5-22正常尿常規(guī)2014-5-22正常便常規(guī)2014-5-22正常血生化2014-5-22HbA1c：

8.6%FBG：

7.0mmol/LALT：42

IU/L

AST：30

IU/L

BUN：CRE：

42umol/L

TC:TG:01.9mmol/LLDC-C:2.7mmol/LHDL-C:0.6mmol/L病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查（如有其他實(shí)驗(yàn)室檢查，請(qǐng)逐一放入）診斷：1、左側(cè)腦梗死病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化責(zé)任血管：左側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)低灌注病理生理分型：極高危2、高血壓3級(jí)3、2型糖尿病4、高脂血癥5、腦動(dòng)脈粥樣硬化伴左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞入院診斷危險(xiǎn)分層（ESSEN評(píng)分）ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分<65歲0

65-75歲1

>75歲22

高血壓11

糖尿病11

既往心肌梗死1

其他心臟病（除外心?；蚍款潱?

外周動(dòng)脈疾病1

吸煙1

既往TIA或缺血性卒中病史1

分值94

備注：ESSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型?？寡“逅幬铩⑺∫约敖祲核幬锸侨毖宰渲卸?jí)預(yù)防的三大基石，其中和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)1

2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2提出，抗血小板藥物的選擇以單藥為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50~325mg/d)都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著。治療方案的確定1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-18832.2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日溶栓治療無(wú)無(wú)他汀類阿托伐他汀鈣10mg/日降糖治療甘舒霖早12iu，晚8iu降壓治療無(wú)無(wú)藥物治療方案描述經(jīng)過(guò)：患者于21天前以“突發(fā)失語(yǔ)，右側(cè)肢體功能障礙，且病情漸進(jìn)性加重，繼而出現(xiàn)昏迷”就診于縣人民醫(yī)院急診科，診斷為腦梗塞，當(dāng)日轉(zhuǎn)麗水市中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，腦血管重度硬化，頸部血管粥樣硬化。經(jīng)急診阿替普酶針靜脈溶栓及抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及口服藥物降血糖治療等治療后，轉(zhuǎn)入我科治療，給予予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制血糖等治療。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)

2014-05-24

現(xiàn)患者神志清、部分性失語(yǔ)、大小便控制困難，易嗆咳，右側(cè)上下肢癱瘓，不能站立，生命體征穩(wěn)定。戚觀樹(shù)博士綜合病史認(rèn)為：患者的臨床癥狀比最近的頭顱CT的病灶所提示的病情更嚴(yán)重，需復(fù)查頭顱CT明確病情，治療原則同前。

病例摘要治療經(jīng)過(guò)2014-05-28

頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞可能。血?dú)夥治鎏崾狙跗?。綜合病史，戚觀樹(shù)博士認(rèn)為：頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞；而且梗塞灶面積比麗水檢查的結(jié)果明顯擴(kuò)大，符合目前病情。目前診斷明確1、左側(cè)出血性腦梗死，2、高血壓3級(jí)，3、2型糖尿病，4、高脂血癥，5、腦動(dòng)脈粥樣硬化伴左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，6、腦卒中后抑郁癥。1、所有缺血性腦梗塞都可能出現(xiàn)出血性腦梗塞，尤其是大面積的腦梗塞2、所有的抗血小板藥物都可能引起出血1、一般治療原則出血性腦梗死(1)輕型出血性腦梗死：無(wú)需特殊治療，以脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥為主。(2)重型出血性腦梗死應(yīng)按腦出血治療，應(yīng)使患者保持安靜，積極脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥等綜合治療。(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：應(yīng)盡早行血腫引流術(shù)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。(4)對(duì)于疑有或確診為出血性腦梗死的患者應(yīng)停用一切能誘發(fā)出血的藥物如抗凝劑溶栓藥擴(kuò)容劑擴(kuò)血管藥、抗血小板聚集劑等。2、降低顱內(nèi)壓治療

無(wú)論出血灶，還是缺血灶都會(huì)導(dǎo)致腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。3、急性期血壓的調(diào)控

血壓調(diào)控是一個(gè)必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題

對(duì)血壓嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)適度慎重的調(diào)控合理的個(gè)體化治療對(duì)于降低死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。一般認(rèn)為：對(duì)于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預(yù)；超過(guò)這一范圍則需采用抗高血壓藥治療并最好在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下實(shí)施。治療措施1、停用氫氯吡格雷片抗凝，2、帕羅西汀抗抑郁，3、繼續(xù)觀察病情變化，4、其余用藥同前。治療經(jīng)過(guò)2014-06-04現(xiàn)患者神志清、部分性失語(yǔ)、情緒低弱，不愿言語(yǔ)，2014/06/02復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞可能。綜合病史，現(xiàn)診斷明確同前，腦梗塞灶內(nèi)出血灶已經(jīng)吸收。治療原則：1、繼續(xù)使用氫氯吡格雷片抗凝，2、帕羅西汀抗抑郁加量，3、繼續(xù)觀察病情變化，氯吡格雷75mg/日單抗治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，于2014-06-09出院。藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日溶栓治療無(wú)無(wú)他汀類阿托伐他汀鈣10mg/日降糖治療甘舒霖12iu早，8iu晚降壓治療無(wú)無(wú)藥物治療方案（出院）隨訪情況康復(fù)情況：目前患者精神明顯好轉(zhuǎn)，食欲明顯增加，仍為部分性失語(yǔ)，但是心態(tài)積極、樂(lè)觀，會(huì)主動(dòng)與人溝通、問(wèn)好，會(huì)有意識(shí)地參加鍛煉，近幾天主動(dòng)要求站立。隨訪情況不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)：無(wú)處理：隨訪情況藥物治療方案調(diào)整：藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日降壓藥他汀類阿托伐他汀鈣片10mg/日腦保護(hù)劑其它隨訪情況患者教育：告知患者缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，要求患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。告知患者缺血性卒中史患者，易引起心梗以及其他心血管事件，應(yīng)堅(jiān)持抗血小板治療，以降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。告知患者醫(yī)生每周出診時(shí)間（或非門診時(shí)間如何在住院部找到醫(yī)生）并約定下次隨訪時(shí)間：遵循指南建議，規(guī)范抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)高?；颊撸‥SSEN=>3），比如有缺血性卒中史或缺血性卒中合并糖尿病患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)驗(yàn)證：ESSEN≥3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于<3分患者M(jìn)engX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗或心血管死亡危險(xiǎn)分層（ESSEN評(píng)分）ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分<65歲0

65-75歲1

>75歲22

高血壓11

糖尿病11

既往心肌梗死1

其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?

外周動(dòng)脈疾病1

吸煙1

既往TIA或缺血性卒中病史1

分值94

備注：ESSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型。CAPRIE-缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者平均隨訪時(shí)間:1.9年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群1周

≤缺血性卒中

≤6月

心?！?5天

已確診的

外周動(dòng)脈病氯吡格雷組75mg/天n=9599第一天36個(gè)月36個(gè)月第一天阿司匹林組325mg/天n=9586R前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蜓苄运劳?。CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE是一項(xiàng)劃時(shí)代的里程碑研究，使動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病的二級(jí)預(yù)防進(jìn)入了一個(gè)新階段，也大力推進(jìn)了全球卒中防治的進(jìn)程。CAPRIE亞組研究證實(shí)：對(duì)既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn).既往有缺血性卒中或心?；颊撸╪=4496），氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532每1000個(gè)缺血性卒中合并糖尿病患者，氯吡格雷比

阿司匹林多預(yù)防21例事件!.來(lái)自CAPRIE的另一項(xiàng)針對(duì)3866例合并糖尿病患者的亞組研究表明每1000個(gè)缺血性卒中合并糖尿病患者，每年氯吡格雷比阿司匹林多預(yù)防該亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院。BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8.ESSEN≥3分的高危患者，

氯吡格雷降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有優(yōu)于阿司匹林的趨勢(shì)來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動(dòng)脈病患者，