老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù) SZJ2

老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的特點

與操作規(guī)范西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院宋政軍根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織報告，在美國和世界上大多數(shù)國家預期人的壽命增加⑴

。世界衛(wèi)生組織將老年人定義為65歲以上，高齡為80歲及以上。隨著年齡的增加，胃腸道（GI）疾病的發(fā)病率增加。背景1.WorldHealthOrganization.WorldHealthReport2010.新的結(jié)直腸癌診斷中，老年人發(fā)病率為247.6/10萬人，而65歲以下發(fā)病率為18.2/10萬人⑵老年人食管癌和胃癌發(fā)病率增加

食管癌發(fā)病率（23.3/10萬人口與1.8/10萬人）胃癌發(fā)病率（40.8/10萬人口與3.0/10萬人口）老年人胰腺和膽道疾病的發(fā)病率也增加⑶

膽結(jié)石影響近三分之一70歲及以上患者⑷這些疾病很多經(jīng)胃腸鏡檢查確診或鏡下治療背景2.HowladerN,NooneAM,KrapchoMetal(eds)..Accessed27June2011.3.HallKE,Gastroenterology2005;129:1305–38.4.TierneyS,LillemoeKD,PittHA.AdvSurg1995;28:271–99.隨著我國人口老齡化問題日益突出，老年人健康問題已成為我國面臨主要公共衛(wèi)生問題消化系統(tǒng)疾病是老年人常見疾病老年人各臟器功能退化，內(nèi)鏡診斷治療風險高、難度大，有其特殊性。老年消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越受到全國消化病專家的重視背景厲有名.2009-2010消化內(nèi)鏡學科年度進展報告全國老齡工作委員會公布：2003年我國老齡達1.3億，預計2015年我國老年人將突破2億。10.0%11.0%12.0%13.0%

60+占總?cè)丝诒壤尘跋瘍?nèi)鏡設(shè)備發(fā)展特點鏡體向長、細、軟方面發(fā)展設(shè)備機械靈活性和精密度的提高圖像的高清晰度發(fā)展內(nèi)鏡的輔助設(shè)備的日新月異消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的趨勢

操作更規(guī)范

診斷更準確

內(nèi)鏡治療更普及

舒適更安全1老年上消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)2老年下消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)3老年ERCP診療技術(shù)主

要內(nèi)容4老年消化內(nèi)鏡的操作規(guī)范解讀老年上消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)特點需對老年患者進行評估，以確定內(nèi)鏡操作時是否增加風險。評估患者心肺功能，評估在內(nèi)鏡操作及鎮(zhèn)靜過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；簽署知情同意書特別應注意在內(nèi)鏡操作前應確定是否需要進行預防措施。包括術(shù)前預防用抗生素和心臟植入設(shè)備的處理。操作前注意事項

AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,

AmJGastroenterol2012;107:1495–1501;多項研究已經(jīng)證明上消化道內(nèi)鏡操作在老年人是安全的。一項研究報道了64例85歲或以上的患者的上消化道內(nèi)鏡操作沒有操作相關(guān)的死亡發(fā)生。老年與非老年患者相比，在術(shù)后并發(fā)癥方面無差異。

ClarkeGA,JacobsonBC,HammettRJetal.Endoscopy2001;33:580–4LeeTC,HuangSP,YangJYetal.Hepatogastroenterology2007;54:1319–22.LockhartSP,Schofi

eldPM,GribbleRJetal.BrMedJ(Clin

ResEd)1985;290:283.胃鏡檢查在老年人中的安全性胃鏡檢查過程中會影響老年人的心肺功能老年組46例伴循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǎ?0歲，64例）18例無循環(huán)系統(tǒng)疾病青年組（＜30歲，20例）胃鏡檢查前后心鈉肽（hANP和腦鈉肽（hBNP）衡量評價心臟負荷結(jié)論：

無論是否伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病,在老年人組中檢查后ANP水平明顯增高，BNP水平?jīng)]有明顯差異。而青年組中檢查前后ANP和BNP水平無差異。因此，老年人胃鏡檢查時循環(huán)系統(tǒng)的損傷可能存在。胃鏡檢查造成老年人精神壓力相對比青年人大以一個精神壓力標記物嗜鉻粒蛋白A(CgA)在胃鏡檢查前后檢測作研究發(fā)現(xiàn)：胃鏡檢查前，青年人CgA水平明顯低于老年人;雖然胃鏡檢查過程中，老年人CgA水平比胃鏡檢查前有所下降，但是青年人CgA水平下降更快。不同直徑的胃鏡檢查對患者的血氧飽和度有明顯的影響

將普通胃鏡、超細胃鏡做過一個比較研究普通胃鏡檢查的氧飽和度下降最大值（-2.18±0.50）℅;高于臥位和坐位經(jīng)鼻超細胃鏡檢查氧飽和度下降最大值（-1.84±0.48）℅，p＞0.05和（-1.73±0.42）℅，p＜0.05。因此，建議老年患者更適合選用經(jīng)鼻超細胃鏡檢查。老年下消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)特點老年結(jié)腸鏡檢查通常是安全、有效的檢查手段老年患者對結(jié)腸鏡檢查的耐受性也較好。多項研究發(fā)現(xiàn)：老年結(jié)腸鏡檢中低血壓和氧飽和度發(fā)生率高于非老年患者，但沒發(fā)生有臨床意義的不良事件。老年結(jié)腸鏡檢查的穿孔率相對高于非老年人群（0.119%vs0.082%），但發(fā)生率相對較低。結(jié)腸鏡鏡檢查在老年人中的安全性1.對下消化道疾病的檢出率高

結(jié)腸鏡對存在報警癥狀（直腸出血、缺鐵貧）時有利非急性出血患者的結(jié)腸鏡陽性（息肉、良惡性腫瘤等）發(fā)現(xiàn)率高（Schroy,2000）總發(fā)現(xiàn)率11％VS.80

歲以上發(fā)現(xiàn)率28％。對消化道出血老年患者的回顧性（Fontagnier﹠Monegold,2000）76%找到出血原因。Fontagnier

EM,Monegold

BC.Colonoscopyinpatientsover80yearsofage.Indication,methodsandresults.DMW.2000;125:1319-1322SchroyP,Ⅲ.polyps,adenocarcinomas,andtheintestinaltumors.In:Wolfe

MM,Cohen

S.eds.TherapyofDigestiveDisordersACompaniontoleisengerandFordtran’s

Gstrointestinalandliverdisease.Philadelphia:saunders;2000:645-6732.耐受良好,穿孔率高

Lukensetal，2002低血壓發(fā)生率：

低齡9%vs.高齡15%氧飽和度下降：

低齡19%vs.高齡27%

（但存在哌替啶用量大的干擾）無臨床不良事件發(fā)生

LukensFJ,Loeb

DS,Mcchicao

VI,et

al.Colonoscopy

inoctogenarians:aprospectiveoutpatientstudy.AmJGastroenterol.2002;97:1722-1725.

Aroraetal，2009穿孔發(fā)生率：

＞80歲0.119%

總?cè)巳?.082%年齡是穿孔風險的顯著預測值

每增加1歲，風險提高1%

Arora

G,Mannalithara

A,Singh

G,et

al.Riskofperforationfromacolonoscopyinadults:alargepopulation-basedstudy.Gestrointestinal

EndoscopyMar.2009;69:654-6643.成功率略低老年患者中成功率低至48%，也有高達94%的報道；70歲以上老年人完成全結(jié)腸檢查率為78%;而50-70歲年齡層的人群為93%。

BurtinP,BourB,CharloisT,etal.colonicinvestigationsintheelderly:Colonoscopyorbariumenema?Aging.1995:190-194

SardinhaTC,NoguerasJJ,EhrenpreisED,etal.Colonoscopyinoctogenarians:areviewof428cases.IntJColorectalDis.1999;14:172-176

LukensFJ,LoebDS,MachicaoVI,etal.colonoscopyinoctogenarians:aprospectiveoutpatientstudy.AmJGastroenteol.2002;97:1722-1725原因一腸道準備差低齡高齡完成率99%90%腸道準備不佳4%16%腸道準備好，完成率高（97%vs.72%）。

90%不能完成的檢查與腸道準備差有關(guān)。CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonocopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gasroenterol1995;108:A7

一項250人（其中100人為高齡）的研究（Cabi,1995）原因二對腸道準備藥物耐受差？聚乙二醇:40%老年患者耐受性差。

ChatrenetP,FriocourtP,RamainJP,etal.Colonoscopyintheelderly:astudyof200cases.EurJMed.1993;2:411-413.

耐受率差異不大（高齡86%vs.低齡90%），但高齡患者腸道準備更差（Cabietal,1995）

CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonoscopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gastroenterol1995;108:A7.磷酸鈉在老年人中更易導致腎功能不全和高磷酸血癥。

RexDK.DosingConsiderationsintheUseofSodiumPhosphateBowelPreparationsforColonoscopy.AmPharmacother.2007;41:1466-1475LichtensteinG.Bowelpreparationsforcolonoscopy:areview.AmJHealthSystPharm.2009;66:27-37.4.結(jié)腸鏡篩查對80歲以上老年患者獲益甚微結(jié)腸鏡篩查（Linetal,2006）50-54歲75-79歲＞80歲腫瘤流行率13.8%26.5%28.6%平均生存期望延長值0.85y0.13y

篩查后延長生存期僅達到低齡患者的15%LinO,KozarekR,SchembreDB,etal.Screeningcolonoscopyinveryelderlypatients:prevalenceofneoplasiaandestimatedimpactonlifeexpectancy.JAMA.2006;295:2411-2412

TheUSPreventiveServicesTaskForce:對于75歲以上人群，不推薦常規(guī)結(jié)直腸癌篩查（弊大于利）USPreventiveServicesTaskForce.Screeningforcolorectalcancer:USPreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement.AmInternMed.2008;149:680-682結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌診斷具有較高的獲益率老年人充分的腸道準備更困難。由于脫水和電解質(zhì)紊亂，腸道準備的并發(fā)癥發(fā)生率較高。老年人結(jié)腸鏡檢查的風險隨著年齡的增高，特別是穿孔增加。在進行結(jié)腸鏡檢查時，特別是在高齡患者，必須對其風險與獲益進行評估。

老年人結(jié)腸鏡檢查AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,AmJGastroenterol

2012;107:1495–1501老年ERCP和EST診療技術(shù)特點膽胰疾病是老年人常見疾病，包括膽石癥、膽管結(jié)石以及惡性腫瘤。70%的75歲以上黃疸患者是膽總管結(jié)石或腫瘤。研究報道：ERCP在85歲老年患者操作中，膽道清除成功率高達88%，并發(fā)癥為8%。越來越多的研究支持：80歲以上老年患者行ERCP術(shù)具有一定的安全性和有效性保證。老年ERCP和EST特點.FritzE,KirchgattererA,HubnerDetal.Gastrointest

Endosc2006;64:899–905..Th

omopoulosKC,VagenasK,AssimakopoulosSFetal.Acta

Gastroenterol

Belg2007;70:.KatsinelosP,ParoutoglouG,KountourasJetal.Gastrointest

Endosc2006;63:417–23.1.成功率高2606人回顧性分析，628名八旬老人（Lukensetal,2003）:ERCP完成率96.6%（其他人群98.3%）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（ES）成功率（Atomi,2000）:老年患者100%vs.其他人群98%ERCP在85歲老年患者操作中，膽道清除成功率高達88%，并發(fā)癥為8%。

LukensFJ,HowellDA,UpenderS,etal.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.Gastrointest

Endosc.2003;57:A388.

SugiyamaM,AtomiY.Endoscopic

sphincterotomyforbileductstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191一項有關(guān)老年人低位膽總管梗阻研究（Smithetal,1994）ERCP支架術(shù)外科手術(shù)術(shù)程相關(guān)死亡率3%4%并發(fā)癥發(fā)生率11%29%SmithAC,DowsettJF,RussellRC.Randomisedtrialofendoscopic

stentingversussurgicalbypassinmalignantlowbileductobstruction,Lancet.1994;344:1655-16602.并發(fā)癥和死亡率低

——與外科手術(shù)比較2.并發(fā)癥和死亡率低

——與保守治療比較因并發(fā)敗血癥接受緊急手術(shù)治療保守治療（52人）和ES治療組（52人）

15人vs.0人ES可減輕早期膽總管阻塞進而發(fā)展為敗血癥的風險。

LaiEC,MokFP,TanES.Endoscopic

bitiarydrainageforsevereacutecholangitis.NEnglJMed.1992;326:1582-15863.年齡與并發(fā)癥-并非危險因素最常見的并發(fā)癥：胰腺炎、出血、穿孔總?cè)巳憾唐诓l(fā)癥：5%-10%；死亡率：＜0.5%（多與心肺并發(fā)癥有關(guān)）

LoperfidoS,AngeliniG,BenedelliG,etal.MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc.1998;48:1-10回顧性分析（Clarkeetal,2001）85歲以上老人：并發(fā)癥發(fā)生率5%ClarkeGA,JacobsonBC,HammettRJ,etal.Theindications,utilization,andsafetyofgastrointestinalendoscopyinanextremelyelderlypatientcohort.Endoscopy.2001;33:580-584.3.年齡與并發(fā)癥-并非危險因素膽總管結(jié)石ERCP乳頭切開病人（Beaugerleetal）65-80歲vs.80歲以上胰腺炎發(fā)生率無顯著差異（6.9%vs.8.7%）死亡率略高但不顯著

BeaugerleL,LigvoryC,FritschJ,etal.Lithiaasedelavolebiliaire

principale

du

sujetagetraintecparvoleendoscopique.Gastroenterol

ClinBiol.1988;12:320-325.75歲以上老人（Ashtonetal）總并發(fā)癥發(fā)生率6%膽管炎（4%），胰腺炎（1%），膽囊穿孔（1%）死亡率0%AshtonCB,McNabbWR,WilkinsonML,etal.Endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyinelderlypatients.Aging.1998;27:683-688.Lukensetal,2003低齡組高齡組并發(fā)癥3.45%1.65%胰腺炎1.16%0.14%出血0.75%0.55%穿孔0.41%0.69%死亡0%0.1%LukensFJ,Howell

DA,Upender

S,et

al.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.GastrointestEndosc.2003;57:A388.ERCP術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率（Sugiyama﹠Atomi,2000）低齡5%vs.高齡7%，高齡組無一例并發(fā)胰腺炎隨著年齡增長，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的可能性降低。

Sngiyama

M,Atomi

Y.Endoscopic

sphincterotomyforbilednctstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191.4.對鎮(zhèn)靜劑耐受良好Scheyetal,200680歲以上老年人100%對咪唑安定和芬太尼耐受性良好

Schey

R,Leichtmann

G,Pomeranz

I,et

al.ERCPforbenigndiseaseintheelderly:agoodprognosis.Harefuah.2006;145:863.Cockingetal,2000對老年人使用短效麻醉劑，死亡率和30天以內(nèi)的死亡率均為0CockingJB,Ferguson

A,Mukherjee

SK,etal.Short-actinggeneralanesthesiafacilitatestherapenticERCPinfrailelderlypatientswithbenignextra-hepaticdisease.EurJGastroenterolHep.2000;12:451-454.老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的操作規(guī)范老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范《中國老年患者消化內(nèi)鏡操作規(guī)范》

解讀

1.適應證和禁忌證

2.操作前準備

3.操作前用藥

4.操作中注意事項

5.操作后護理1.適應證和禁忌證適應證與其他年齡段相似老年相關(guān)性疾病：心功能不全、呼吸功能衰竭、意識障礙和老年癡呆等在難以合作者可作為禁忌證。年齡增大不是內(nèi)鏡檢查的禁忌證，但要認真評估內(nèi)鏡診治風險與所獲得的益處。對患者