腸梗阻病人的護(hù)理外科護(hù)理查房

關(guān)于腸梗阻病人的護(hù)理外科護(hù)理查房第一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日查房目標(biāo)患者及家屬：更了解自己的疾病，知道胃腸減壓及灌腸的注意點(diǎn),學(xué)會(huì)腹部按摩改變生活方式，會(huì)正確選擇飲食種類(lèi)第二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

一、病例介紹二、存在的護(hù)理問(wèn)題三、知識(shí)鏈接四、查房小結(jié)第三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日姓名：王友昆性別：男性年齡：83歲身高：170cm體重：57KG入院時(shí)間：2016-2-05-10:39收住六病區(qū)2-14日10:45分轉(zhuǎn)入我科民族：漢族婚姻：?jiǎn)逝悸殬I(yè)：農(nóng)民文化程度：文盲住院號(hào)：76826病例資料第四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹入科診斷：1、低位小腸梗阻2、慢性支氣管炎伴感染3、高血壓性心臟病4、重度貧血5、低蛋白血癥主訴：腹脹伴肛門(mén)停止排便排氣多日。第五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例資料入科查體：T35.9℃，R18次/分，BP145/66mmHg，P68次/分。Braden評(píng)分19分，跌倒評(píng)分8分。精神倦怠，慢性病容，貧血貌，口唇微紺，左側(cè)鎖骨下一長(zhǎng)約5cm手術(shù)疤痕，起搏器植入，愈合良好，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，起搏心率。腹部膨隆，叩診呈鼓音，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，胃腸減壓管接負(fù)壓球引出少許咖啡色液體，置管刻度為50cm，腸鳴音未聞及，肛門(mén)無(wú)排氣，尿量偏少，雙下肢輕度水腫，局部壓之凹陷。第六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例資料既往史：有高血壓病史35余年,近期口服依那普利片降壓，血壓控制一般。慢性腎炎病史2年余，肌酐控制在200+umol/L,現(xiàn)一直服用腎衰寧治療。2015年1月因急性腦梗塞住院，后一直遺留進(jìn)食及飲水嗆咳，現(xiàn)一直服藥阿司匹林片抗血小板聚集治療。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。第七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查輔助檢查：入院隨機(jī)血糖

7.3mmol/L。起搏心率。2-5

D-二聚體：2200ug/L；

生化示：血紅蛋白68g/L；白蛋白32g/L；NT端腦鈉肽2914pg/ml；

心超提示：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，心包積液。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)少許腔隙性梗塞伴輕度腦萎縮改變；兩側(cè)上頜竇慢性炎癥改變。胸部CT：右肺上葉繼發(fā)性結(jié)核；兩肺少許炎癥；兩側(cè)胸腔積液；心包積液。2-7胸片：低位小腸梗阻考慮。2-13

生化示：血紅蛋白62g/L；腹部CT:低位小腸梗阻，左下腹部小腸扭轉(zhuǎn)可能，腹膜炎；結(jié)腸大便干結(jié)；兩肺散在炎癥，兩側(cè)胸腔積液伴左下肺葉節(jié)段性膨脹不張。2-19電子胃鏡提示：幽門(mén)梗阻，慢性淺表性胃炎伴竇散在糜爛。2-22生化示：血紅蛋白66g/L；第八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日跌倒、壓瘡評(píng)估入院時(shí)跌倒轉(zhuǎn)科時(shí)跌倒入院時(shí)壓瘡轉(zhuǎn)科時(shí)壓瘡年齡83歲：2分年齡83歲：2分感覺(jué)（無(wú)改變）：4分感覺(jué)（無(wú)改變）：4分有活動(dòng)障礙：1分活動(dòng)需協(xié)助：1分潮濕（很少潮濕）：4分潮濕（很少潮濕）：4分步態(tài)不穩(wěn)：4分步態(tài)不穩(wěn)：4分活動(dòng)方式（偶爾行走）：3分活動(dòng)方式（偶爾行走）：3分藥物（降壓藥、利尿劑）：2分藥物（利尿劑）：1分活動(dòng)能力（輕度改變）：3分活動(dòng)能力（輕度改變）：3分營(yíng)養(yǎng)（可能不足）：2分營(yíng)養(yǎng)（可能不足）：2分摩擦力無(wú)問(wèn)題：3分摩擦力無(wú)問(wèn)題：3分總分：9分總分：8分總分：19分總分：19分第九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療經(jīng)過(guò)2-05因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣急半月余”擬“慢性支氣管炎、高血壓病”輪椅入住六病區(qū)，入院后醫(yī)囑：內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，予抗感染、減輕前后負(fù)荷、降壓、保護(hù)胃黏膜治療。入院后患者大便未解，感腹脹明顯。2-07

患者腹部平片提示：腸內(nèi)大量糞便，糞性腸梗阻考慮。經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后改禁食，胃腸減壓（置管刻度為50cm，量少），溫肥皂水灌腸2次，灌腸后各解大便一次，量少。2-14

患者腹脹無(wú)明顯緩解，肛門(mén)無(wú)排氣排便，轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療，入科后予外科一級(jí)護(hù)理，禁食，重置胃腸減壓管（置管刻度58cm），用注射器抽吸胃液（咖啡色，量多，含較多食物殘?jiān)?，予抗感染、利尿治療，肥皂水灌腸（未見(jiàn)明顯糞渣）第十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療經(jīng)過(guò)2-15至18肥皂水灌腸多次（未見(jiàn)明顯糞渣）,向胃管內(nèi)注入橄欖油潤(rùn)滑腸道。2-16停心電監(jiān)護(hù)。2-19

胃鏡示：幽門(mén)梗阻。予奧曲肽皮下注射減少胰液分泌，溫開(kāi)水洗胃Qd。2-22至23患者解褐色糊狀便3次，量多，肛門(mén)有排氣，無(wú)明顯腹脹。醫(yī)囑：停胃腸減壓，改流質(zhì)飲食。服溫開(kāi)水后無(wú)明顯不適2-24

家屬要求至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，予結(jié)賬出院。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)院時(shí)情況精神稍軟，咳嗽較多，痰黃白能自行咳出，無(wú)惡心嘔吐，活動(dòng)后稍感胸悶氣急。腹稍膨隆，叩診鼓音，無(wú)腹痛腹脹，肛門(mén)有排氣無(wú)排便，雙下肢輕度水腫第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

一、病例介紹二、存在的護(hù)理問(wèn)題三、知識(shí)鏈接四、查房小結(jié)第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日一、體液不足：與禁食、胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)：病人的體液平衡得以維持。措施：1、合理輸液并記錄尿量：根據(jù)患者的病情，調(diào)節(jié)輸液速度，輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。2、營(yíng)養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。梗阻解除，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，則可以經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食。3、記錄引流液數(shù)量、顏色。觀察皮膚彈性和粘膜情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體液保持平衡。病人存在的護(hù)理問(wèn)題第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日二、腹脹：與肛門(mén)停止排氣排便及引流管不通有關(guān)目標(biāo)患者自訴腹脹程度緩解措施：1、評(píng)估、記錄腹脹的程度，予半臥位休息。2、禁食、胃腸減壓：胃腸減壓期間應(yīng)密切記錄引流液量的性狀及量，保持管道的通暢，維持有效析負(fù)壓。3、腹部按摩：若為不完全性的，可適當(dāng)順時(shí)針按摩。4、觀察病人的病情變化，是否有肛門(mén)排氣，排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹脹減輕。病人存在的護(hù)理問(wèn)題第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日三、

恐懼焦慮：環(huán)境改變，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。目標(biāo)：緩解患者的焦慮措施：1、熱情接待病人，給病人提供一個(gè)舒適安靜、空新鮮的住院環(huán)境。2、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，并采取相應(yīng)的辦法減輕恐懼。3、為病人講述疾病有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者的信心。4、分散注意力，減輕病人對(duì)恐懼的感受性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒平穩(wěn)。病人存在的護(hù)理問(wèn)題第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日四、口腔粘膜的改變：與疾病本身長(zhǎng)期禁食胃腸減壓有關(guān)。措施：向病人解釋保持口腔衛(wèi)生的重要性。臥床期間，給予口腔護(hù)理，每天2次。指導(dǎo)病人或家屬掌握口腔護(hù)理方法。囑干燥者可涂予石蠟油等濕潤(rùn)劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者口腔清潔，無(wú)異味及真菌感染。病人存在的護(hù)理問(wèn)題第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日五、活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)患者能下床活動(dòng)措施：術(shù)后鼓勵(lì)病人在床上多翻身，鼓勵(lì)病人主動(dòng)下床活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自主活動(dòng)。六、知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥等知識(shí)。目標(biāo)患者了解自己的疾病。措施：向其介紹疾病有關(guān)知識(shí)及手術(shù)方面相關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者獲得疾病有關(guān)知識(shí)。病人存在的護(hù)理問(wèn)題第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病人存在的護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥--吸入性肺炎（1）預(yù)防：病人嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助其坐起或頭偏向一側(cè)，嘔吐后應(yīng)及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量、顏色及性狀。（2）病情監(jiān)測(cè)：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)等全身感染癥狀。（3）護(hù)理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗菌藥外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、叩背，予以霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理上存在的護(hù)理問(wèn)題一、胃腸減壓管置管的深度不夠?。?！1、從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離。2、由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。胃管插入的長(zhǎng)度要合適，成人一般約45—55cm？？？第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理上存在的護(hù)理問(wèn)題二、未將中醫(yī)操作充分應(yīng)用?。。⊙ㄎ话茨Γ喝∽闳?、中脘、天樞--調(diào)理脾胃、理氣通便。艾灸：中脘、天樞、氣海、肝俞等穴。--補(bǔ)養(yǎng)肝腎，寬中理氣。耳穴貼壓：取直腸、大腸、脾、胃、皮質(zhì)下等穴。--升清降濁、通腑瀉熱、益氣通便。

第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理上存在的護(hù)理問(wèn)題三、胃內(nèi)潴留液多時(shí)未及時(shí)進(jìn)行洗胃?。?！該患者胃鏡提示幽門(mén)梗阻，胃內(nèi)食物殘?jiān)芏嘁鹕细共棵洕M(mǎn)、不適及胃管堵塞，負(fù)壓求不能有效的吸引，所以應(yīng)通過(guò)洗胃來(lái)減輕患者胃內(nèi)潴留物對(duì)黏膜的刺激。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理上存在的護(hù)理問(wèn)題三、護(hù)理書(shū)寫(xiě)上存在的問(wèn)題?。?！第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日為什么洗胃用什么洗胃怎么洗胃洗胃的注意事項(xiàng)要解決的問(wèn)題洗胃術(shù)第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日洗胃液的選擇溫水碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀溶液茶葉水第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日注射器洗胃注射器洗胃：適用于幽門(mén)梗阻和胃手術(shù)前的洗胃操作方法：先吸盡胃內(nèi)容物，每次注入200ml洗胃液，然后吸出來(lái)，反復(fù)操作，直至洗凈為止。洗胃液的溫度及每次灌入的量為多少？

25℃~38℃

300ml~500ml第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日注射器洗胃注意事項(xiàng)1、向患者講解操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適的情況，如惡心等，希望得到患者的合作，告知患者和家屬有誤吸的可能與風(fēng)險(xiǎn)，取得理解。2、洗胃液的溫度為25-38℃，不可過(guò)熱或過(guò)冷。3、洗胃過(guò)程中，隨時(shí)觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量及患者的意識(shí)、瞳孔、面色、生命體征、腹部情況等、如患者出現(xiàn)腹痛、休克、洗出液呈血性，應(yīng)立即停止洗胃。4、洗胃時(shí)應(yīng)經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)患者身體，消除沖洗區(qū)盲區(qū)。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

一、病例介紹二、存在的護(hù)理問(wèn)題三、知識(shí)鏈接四、查房小結(jié)第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日腸梗阻的定義

部分或全部的腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常流動(dòng)并順利通過(guò)腸道，稱(chēng)為腸梗阻。

是常見(jiàn)的急腹癥之一

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

分類(lèi)I機(jī)械性腸梗Ⅱ動(dòng)力性腸梗阻Ⅲ血運(yùn)性腸梗阻1.按腸梗阻發(fā)生的原因

第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。原因：（1）腸內(nèi)因素（腸腔堵塞）（2）腸外因素（腸管受壓）（3）腸壁因素（腸壁病變）第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械性腸梗阻病因（1）腸腔堵塞：寄生蟲(chóng)、糞塊、大膽石、異物等。一般梗阻不重。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械性腸梗阻病因（2）腸管外受壓：腸粘連、索帶壓迫、扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫等。

第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日（3）腸壁病變：先天性腸道閉鎖、腫瘤、炎性狹窄、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。

機(jī)械性腸梗阻病因第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)力性腸梗阻較少見(jiàn)由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸蠕動(dòng)功能減低或喪失。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

單純性腸梗阻：無(wú)血循障礙分類(lèi)

絞窄性腸梗阻：有血循障礙2.按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

梗阻程度：急性和慢性

發(fā)展速度：完全和不完全

梗阻部位：高位和低位IⅡⅢ分類(lèi)3.其他分類(lèi)法第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日腹痛腹脹惡心、嘔吐肛門(mén)停止排便、排氣腹部體征臨床表現(xiàn)第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)痛機(jī)械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過(guò)水聲。麻痹性：持續(xù)性脹痛，腸鳴音減弱或消失。絞窄性：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或消失。脹高位腸梗阻：腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ(chēng)。絞窄性腸梗阻：腹脹不均勻?qū)ΨQ(chēng)。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

吐高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣的腸內(nèi)容物。閉不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波

觸：腹塊，腹膜刺激征

叩：鼓音，移動(dòng)性濁音

聽(tīng)：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失全身

脫水、休克（晚期）第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)-腹部體征第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日非手術(shù)治療適應(yīng)證

單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。解除腸梗阻，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，防治感染是其總原則。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日非手術(shù)治療病人的護(hù)理

早期單純性及不完全性腸梗阻，全身情況較好，癥狀輕