高血壓病指南講座

關(guān)于高血壓病指南講座第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓病

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。為達(dá)到此目的，首先要提高群體對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率（分別低于50%、40%和10%）；同時(shí)要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者所有的可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10人中就有2人患高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1／5.估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬人。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律：

(1)高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。（2）女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。（3）從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)：與平均氣溫較低和鹽及飽和脂肪攝入過多有關(guān)。（4）不同民族之間高血壓患病率也有一些差異：生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族、和朝鮮族患病率加、較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族、彝族等患病率較低，可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)民族之間明顯遺傳背景差異。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)高血壓人群發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：（1）高鈉、低鉀膳食：鈉攝入量與血壓水平和高血壓患病率正相關(guān)，而鉀相反。研究表明，膳食鈉攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增加2.0mmhg和1.2mmhg。我國(guó)大部分地區(qū)人均每天鈉鹽攝入量12—15克以上。事實(shí)上每天6克鈉鹽就夠了。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為2—3.第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)高血壓人群發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：（2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓呈正相關(guān)。體重指數(shù)（ BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2,4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。我國(guó)BMI≥ 24kg/m2為超重，BMI≥ 28kg/m2為肥胖。BMI≥ 24kg/m2者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3—4倍。身體脂肪分布與高血壓發(fā)生也相關(guān)，腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm，女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)高血壓人群發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：（3）飲酒：過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒會(huì)使血壓輕度升高；過量飲酒使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒、100克葡萄酒、30克白酒）收縮壓和舒張壓平均升高3.5mmhg和2.1mmhg,且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。飲酒會(huì)降低降壓治療的療效。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病我國(guó)高血壓人群發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：（4）精神緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。（5）其他危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)：診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。（對(duì)冠心病事件而言，在年輕人群，舒張壓的預(yù)測(cè)價(jià)值高于收縮壓；而在50歲以上的人群，收縮壓的價(jià)值開始超過舒張壓；隨著年齡的增加，收縮壓進(jìn)一步升高，而收縮壓則呈下降趨勢(shì)。）目前，冠心病事件有上升的趨勢(shì)，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病高血壓的測(cè)量：目前，主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓3種方法。（1）診室血壓的測(cè)量方法：A：選擇計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式血壓計(jì)或經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)。B：使用大小合適的氣囊袖帶：國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的為長(zhǎng)22cm，寬12cm；肥胖者或兒童換用相應(yīng)的血壓計(jì)。C：測(cè)血壓前，受試者坐位安靜休息5分鐘以上，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡和茶，排空膀胱。D：受試者取坐位，上臂與心臟處在同一水平。E：將袖帶縛在受試者上臂上，松緊度以容下2個(gè)手指為宜；袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm；將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。（不應(yīng)將聽診器探頭置于袖帶下。）第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓?。?）診室血壓的測(cè)量方法：F：使用臺(tái)式血壓計(jì)時(shí)，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30mmhg，然后以恒定的速率(2—6mmhg/s)緩慢放氣，心率緩慢者放氣更慢些。G:放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，柯氏音第一音水銀柱的讀數(shù)為收縮壓，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第五音（消失音）?？率弦舨幌r(shí)，以柯氏音第六音（變音）為舒張壓。多見于兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)。H：血壓?jiǎn)挝蝗mhg。I：應(yīng)間隔1—2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值做記錄。如果2次讀數(shù)相差5mmhg，應(yīng)再次測(cè)量，取3次的平均值記錄。臺(tái)式血壓計(jì)時(shí)，只能讀數(shù)偶數(shù)，不能讀奇數(shù)。臺(tái)式血壓計(jì)記錄血壓值尾數(shù)應(yīng)精確到2mmhg。第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病動(dòng)態(tài)血壓：方法略。診斷標(biāo)準(zhǔn)：24h≥130/80,白天≥135/85，夜間≥120/70mmHg。用于評(píng)估降壓療效，診斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，檢查頑固性難治性高血壓的原因，評(píng)估血壓升高的程度、短事變異和晝夜節(jié)律等。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病家庭血壓：一般低于診室血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：≥135/85mmHg。與診室血壓140/90mmHg相對(duì)應(yīng)?？蓽y(cè)量長(zhǎng)期血壓變異；避免白大衣效應(yīng)；了解生活常態(tài)下的血壓水平；改善治療的依從性。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病高血壓的定義：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg，和(或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≤90mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕?，目前使用降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，也診為高血壓。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病血壓水平分類與分級(jí)（分度）（mmHg)分類收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120—139和（或）80—89高血壓≥140和（或）≥901級(jí)高血壓（輕度）140—159和（或）90—992級(jí)高血壓（中毒）160---179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓病高血壓為什么按心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層？腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生，何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)該評(píng)估。雖然高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和雨后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與分層。高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療到的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確定合適的降壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓

1級(jí)2級(jí)3級(jí)無低危中危高危1—2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官因素高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素（一）心血管危險(xiǎn)因素（1）高血壓（1---3級(jí)）（2）年齡＞55歲（男性）；＞65歲（女性）（3）吸煙（4）糖耐量減低（2hPG7.8—11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（）（5）血脂異常：總膽固醇≥5.7，或LDL-C＞3.3，或HDL-C＜1.0(mmol/L)（6）早發(fā)心血管病家族史〔一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜55歲（男性），＜65歲（女性）〕（7）腹型肥胖〔腰圍≥90cm（男性），≥85cm（女性）〕或肥胖（BMI≥28kg/m2)（8）血同型半胱氨酸升高（≥10微摩爾/升）第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓病

（二）靶器官損害（1）左心室肥厚（2）心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm.ms;

超聲心動(dòng)圖LVMI≥125(男性），≥120g/m2(女性）(3)頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊(4)頸股動(dòng)脈PWV≥12m/s(5)ABI＜0.9（LVMI:左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；

ABI:踝臂血壓指數(shù)；PWV:脈搏波傳導(dǎo)速度；）

eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病

（三）伴臨床疾患

（1）腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作（2）心臟疾患：心肌梗塞史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血管重建史，慢性心力衰竭（3）腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，肌酐≥133（男性），≥124（女性）(μmol/L),尿蛋白≥300mng/24h(4)外周血管疾病(5)視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫（6）糖尿?。篎PG≥7.0mmol/L,,2hPG≥11.1mmol/L，HbA1C≥6.5%第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療高血壓治療目標(biāo)高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)，需要治療所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：zai患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老人到的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般可將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。對(duì)急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg得到冠心病患者的，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療高血壓治療的基本原則：（1）高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合癥”常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。（2）抗高血壓治療非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終生堅(jiān)持治療。（3）定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療對(duì)血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尚須進(jìn)行大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)研究。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的治療何時(shí)開始降壓治療-----按危險(xiǎn)分層全面評(píng)估總體風(fēng)險(xiǎn)，做出治療策略（1）高危、很高危患者，一旦確診，立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療。(2)中?；颊撸葘?duì)患者的血壓和其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估靶器官損害情況，然后決定是否及何時(shí)開始藥物治療。（3）低?；颊?，對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)期的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估靶器官損害情況，然后決定是否及何時(shí)開始藥物治療。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療非藥物治療（生活方式干預(yù)）：生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者均應(yīng)采用，主要措施包括：（減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入（2）控制體質(zhì)量（3）戒煙（4）不過量飲酒（5）體育運(yùn)動(dòng)（6）減少精神壓力，保持心理平衡（生活方式干預(yù)的好處：延緩或延遲高血壓的發(fā)生；降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。）第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療減少鈉鹽攝入：（收縮壓可下降2—8mmHg)鈉鹽可明顯升高血壓，而鉀鹽可對(duì)抗升高血壓作用；我國(guó)居民鈉鹽攝入明顯高于WHO推薦的5g/d的量，而鉀鹽攝入嚴(yán)重不足。限鈉攝鉀的主要措施：（1）盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺（2）減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量（3）少時(shí)或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸、各類炒貨（4）增加蔬菜和水果的攝入量（5）腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療控制體重質(zhì)量：（收縮壓可下降5---20mmHg）超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，中心性肥胖會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。衡量超重和肥胖指標(biāo)是BMI〔體重(kg)/身高2(m2)〕和腰圍。BMI反應(yīng)全身肥胖程度，成人2為正常，24---27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。腰圍主要反應(yīng)中心性肥胖到的程度，成人腰圍＜90cm(男性），＜85cm（女性）最有效的減重措施是控制能量攝入（平衡膳食）和增加體力活動(dòng)(有氧運(yùn)動(dòng)）。通常每周減重0.5---1kg為宜，非藥物減重不理想的重度肥胖患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物減肥。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療不吸煙：吸煙是一種不健康行為。吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一，吸煙可致血管內(nèi)皮損害，明顯增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。被動(dòng)吸煙也會(huì)明顯增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)吸率也很高。醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議高血壓患者戒煙；指導(dǎo)患者尋求藥物輔助戒煙（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片、伐尼克蘭等）；同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪監(jiān)督，避免復(fù)吸。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療限制飲酒：（收縮壓可下降2—4mmHg）長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致高血壓。所有患者均應(yīng)控制飲酒量，每日酒精攝入量不應(yīng)超過25g(男性），15g（女性）。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量白酒少于50ml/d，葡萄酒少于100ml/d，啤酒少于300ml/d。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療體育鍛煉：：（收縮壓可下降4---9mmHg）一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康有益定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。建議每天體力活動(dòng)30分鐘左右，每周應(yīng)有3次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞、非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括3個(gè)階段（1）5—10min的輕度熱身活動(dòng)。（2）20—30min的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)。（3）放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人興趣和身體狀況而定。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療減輕精神壓力，保持心理平衡：心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期過度的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)明顯增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力；病態(tài)心理，包括抑郁癥。焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝、嫉妒心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立、缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)（收縮壓可下降8---14mmHg）食用油，包括植物油每人＜25g/d少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過50---100g/d每人每周可吃蛋類5個(gè)。適量豆制品或魚類、奶類250g/d第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療藥物治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過降壓，有效預(yù)防或延緩腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓的發(fā)生。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療降壓達(dá)標(biāo)到的方式：（1）在血壓達(dá)到治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不明確。有研究顯示，冠心病患者的舒張壓＜60mmHg時(shí)，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。在血壓達(dá)到＜140/90mmHg一下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則。（2）大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸降至目標(biāo)血壓，并非越快越好。(3)年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。（4）老年人或病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度放緩。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮降壓藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療降壓藥物應(yīng)用的基本原則：(1)小劑量：初始給小劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。（2）優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能應(yīng)用給藥1次/d而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑，則需給藥2—3次/d。（3）聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療不滿意時(shí)，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療降壓藥物的種類1.CCB2.ACEI3.ARB4.利尿劑5.β—受體阻滯劑6.α—受體阻滯劑7.中樞作用藥物8.復(fù)方降壓制劑第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療

BP＜160/100BP≥160/100或高于目或低危患者標(biāo)血壓20/10的高危者第一步C、A、D、BC+AA+DC+DC+BF第二步F、C+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第三步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等。注：A:ACEI或ARB;B:;C:CCB;D:噻嗪類利尿劑

α：α—受體阻滯劑；F:低劑量固定復(fù)方制劑

第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓到的藥物治療常用降壓藥的適應(yīng)證適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ受體阻滯左室肥厚++++-+-穩(wěn)定型冠心病++a+a-+心肌梗塞后-b+++c+心力衰竭-++++心房顫動(dòng)預(yù)防-++--腦血管病+++++-頸動(dòng)脈IMT增厚++-+---微量白）蛋白尿-++--腎功能不全+-+++d-老年人+++++-糖尿病+-+++--血脂異常+-++

--IMT：內(nèi)膜中層厚度；+：適用；-：證據(jù)不足或不適用；+-:可能適用；a:冠心病二級(jí)預(yù)防；b：對(duì)伴心肌梗塞者可用長(zhǎng)效鈣拮抗劑控制血壓；c：螺內(nèi)酯；d：袢利尿劑。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓的藥物治療

常用降壓藥種類的臨床選擇：分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)相對(duì)二氫吡啶類老年高血壓，周圍血管病快速型心律失常鈣拮抗劑單純高血壓，穩(wěn)定型心絞心力衰竭痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，冠急性冠脈綜合征者一般不用狀動(dòng)脈粥樣硬。短效硝苯地平。非二氫吡啶心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，二至三度房室類鈣拮抗劑室上性心動(dòng)過速傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室妊娠，高血鉀，肥厚，左心室功能不全雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄心房顫動(dòng)預(yù)防，頸動(dòng)脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病，妊娠，高血鉀，蛋白尿/微量白蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄冠心病，心力衰竭心房顫動(dòng)預(yù)防，

ACEI引起的咳嗽代謝綜合征

第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓的藥物治療

常用降壓藥種類的臨床選擇：分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)相對(duì)噻嗪類利尿劑心力衰竭，老年高血壓痛風(fēng)妊娠高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓袢利尿劑腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭腎功能衰竭心肌梗塞后高血鉀Β-受體阻滯劑心絞痛，心肌梗塞后，二至三度房室傳慢性阻塞性肺病快速性心律失常導(dǎo)阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量異常慢性心律失常運(yùn)動(dòng)員Α-受體阻滯劑前列腺增生體位性低血壓心力衰竭高血脂

第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療

鈣拮抗劑口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)二氫吡硝苯地平10—302—3踝部水中，頭痛啶類鈣緩釋片10—802心率增快，面部拮抗劑：控釋片30—601潮紅，牙齦增生氨氯地平2.5—101由交感神經(jīng)興奮左旋氨氯地平1.25—5.01所致。非洛地平緩釋片2.5—101

拉西地平4—81

尼群地平20--602—3

尼卡地平40—802

貝尼地平4—81

樂卡地平10—201非二氫維拉帕米80—4802--3抑制心臟收縮功能和吡啶類維拉帕米緩釋片120—4801--2傳導(dǎo)功能，牙齦增生。鈣拮抗劑地爾硫卓膠囊90—3601—2

作用機(jī)制：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。

第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)卡托普利25—3002—3干咳，高血鉀，血管依那普利2.5--402神經(jīng)性水腫，低血壓，貝那普利5—401—2皮疹，味覺異常。賴諾普利2.4—401用藥初期可能出現(xiàn)血肌酐升高，雷米普利1.25—20.001注意監(jiān)測(cè)福辛普利10—401西拉普利1.25—5.001培哚普利4---81咪達(dá)普利2.5---10.01

作用機(jī)制是：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷腎素血管緊張素發(fā)揮降壓作用。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療

血管緊張素受體抑制劑（ARB)口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)氯沙坦25—1001高血鉀，偶見腹瀉纈沙坦80—1601罕見血管神經(jīng)性水厄貝沙坦150--3001種。替米沙坦20—801

藥初期可能出現(xiàn)，

坎地沙坦4—321血肌酐升高，注意奧美沙坦20—401監(jiān)測(cè)。作用機(jī)制：是阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體發(fā)揮降壓作用。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療

利尿劑

口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)（與劑量相關(guān)）

噻嗪類氫氯噻嗪6.25—251血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高氯噻酮12.5--251

吲達(dá)帕胺0.625—2.51保鉀類阿米洛利5—101—2

氨苯蝶啶25—1001—2醛固酮螺內(nèi)酯20—601—3血鉀升高，男性乳腺拮抗劑發(fā)育。

作用機(jī)制：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。對(duì)高尿酸血癥，明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋塞米。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓到的藥物治療β受體阻滯劑

口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾2.5—101疲乏，肢體冷感，激動(dòng)不美托洛爾50—1002安，胃腸不適。還可影響美托洛爾緩釋片47.5—1901糖脂代謝。阿替洛爾12.5—501—2倍他洛爾5—201普萘洛爾20—902--3α—β受體阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾200—6002

卡維地洛12.5—502

阿羅洛爾10—201--2作用機(jī)制：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降壓，也可保護(hù)靶器官，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。糖脂代謝異常時(shí)，一般不首選β受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較長(zhǎng)見的有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合癥。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的藥物治療

其他種類降壓藥α受體阻滯劑

口服降壓藥物劑量（mg/d)每天次數(shù)(次/d）不良反應(yīng)多沙唑嗪1—161體位性低血壓哌唑嗪1—102—3

特拉唑嗪1—201—2中樞作用藥物利血平0.05—0.251鼻充血，抑郁，心動(dòng)過緩，消化性潰瘍可樂定0.1—0.82—3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250—10002—3肝損害，免疫失調(diào)直接血管擴(kuò)張藥米諾第爾a5—1001多毛癥肼屈嗪25—1002狼瘡綜合征腎素抑制劑

阿利吉侖b150---3001水腫（罕見）a:歐美上市，中國(guó)未上市。b:中國(guó)已批準(zhǔn)注冊(cè)。α受體阻滯劑一般不首選，開始給藥在睡前以防體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量立臥位血壓。腎素抑制劑為一新型降壓藥，可明顯降壓，對(duì)心腦血管事件的影響尚待評(píng)估。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓的藥物治療

固定配方復(fù)方降壓藥組分及每片含量（mg)服藥（片/次）服藥（次/d）主要不良反應(yīng)復(fù)方利血平：1—32—3消化性潰瘍，困倦。利血平0.032

氫氯噻嗪3.1

雙肼屈嗪4.2

異丙嗪2.1

維生素B61.0

混旋泛酸鈣1.0

三硅酸鎂30

氯化鉀30

維生素B11.0降壓0號(hào)1—21消化性潰瘍，頭痛，血鉀異常。氫氯噻嗪12.5

氨苯蝶啶12.5

硫酸雙肼屈嗪12.5