常見腦血管疾病及藥物治療

常見腦血管疾病及藥物治療第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日短暫性腦缺血發(fā)作定義：TransientIschemicAttack,TIA：指某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生了短暫的障礙。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作病程短：一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)恢復(fù)完全：不遺留任何癥狀和體征易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA治療目標(biāo)近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

TIA藥物治療：1)抗血小板聚集；2)抗凝治療；3)降纖治療；4)改善血循環(huán)第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗血小板聚集藥——阿司匹林機(jī)制：抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2合成用法：50~300mg/天，頓服療效：對(duì)于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗血小板聚集藥——雙嘧達(dá)莫（潘生丁?）機(jī)制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。療效：單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗血小板聚集藥——氯吡格雷（波利維?）機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用。療效：對(duì)于預(yù)防各種血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d。也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA抗凝治療TIA抗凝治療：減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生（目的）藥物：肝素鈉、華法林、低分子肝素、新抗凝、雙香豆素第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA抗凝藥物應(yīng)用建議抗凝治療不作為常規(guī)治療。對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA降纖治療TIA降纖藥物：可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高TIA頻繁發(fā)作第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日TIA改善血循環(huán)治療TIA改善血循環(huán)：一部分TIA發(fā)作可能和腦血管痙攣有關(guān)藥物：鈣通道阻滯劑：腦益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地平(Nimodipine)；己酮可可堿；氫化麥角堿第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦梗死腦梗死CerebralInfarction：由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧引起的腦軟化。分類：腦血栓形成；腦栓塞第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦血栓形成(CerebralThrombosis)：指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥，糖尿病，高血壓腦栓塞CerebralEmbolism：因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦缺血的病理生理概述

缺血半暗區(qū)缺血再灌流及早溶栓可挽救半暗區(qū)溶栓有治療窗，超過治療窗可能弊大于利第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦梗死的治療腦梗死的治療原則：越早越好、分期或動(dòng)態(tài)實(shí)施、個(gè)體化第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦梗死的治療措施一般支持治療：保持水電解質(zhì)平衡，血壓控制，血糖控制改善腦循環(huán)治療神經(jīng)保護(hù)抗腦水腫、降顱壓護(hù)理康復(fù)第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性腦梗死病人的血壓控制急性腦梗死病人血壓往往升高血壓升高的生理意義：保證足夠的腦灌流需要控制血壓的情況血壓過高引起心腎功能不全收縮壓>200mmHg舒張壓>120mmHg

溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性腦梗死病人的血壓控制靜脈給藥：β-阻滯劑或硝普鈉維持治療可口服鈣拮抗劑或ACEI類降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日改善腦循環(huán)治療溶栓治療—rtPA、尿激酶降纖治療—纖維蛋白溶解藥抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日溶栓適應(yīng)癥①年齡18～75歲。②發(fā)病在3h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日溶栓禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日組織型纖溶酶原激活物rtPA制劑天然：組織中提??；人工：基因重組技術(shù)—重組人組織型纖溶酶原激活劑適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予，最大量90mg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日溶栓治療建議（1）對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日降纖治療降解纖維蛋白藥物：巴曲酶：東菱克栓酶；降纖酶：蝮蛇克栓酶；蚓激酶降纖治療：腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗血小板治療抗血小板治療：腦梗死后早起使用阿司匹林可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日血液稀釋療法：對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗腦水腫治療抗腦水腫治療：腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗腦水腫治療藥物治療：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖；利尿治療：速尿、利尿酸第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日甘露醇：滲透性脫水劑。應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在腦梗死發(fā)生后

2-3天，腦水腫高峰期開始使用；重癥應(yīng)及早使用。甘油果糖：滲透性脫水劑，果糖可促進(jìn)腦代謝的改善。應(yīng)用時(shí)機(jī)：在病情平穩(wěn)后使用第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑在腦梗死中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)作用機(jī)制：直接作用于腦組織，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；改善腦循環(huán)，增加缺血區(qū)血流，不引起盜血使用時(shí)機(jī)：多數(shù)研究認(rèn)為——越早越好，不要長期使用第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日改善腦代謝藥物應(yīng)用原則目的：促醒；促進(jìn)半暗帶細(xì)胞恢復(fù)；防止遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死潛在危險(xiǎn)：增加耗氧，加重腦水腫原則：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不可濫用時(shí)機(jī)：根據(jù)目的而定第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦血管擴(kuò)張藥腦血管擴(kuò)張藥：可導(dǎo)致“腦內(nèi)盜血”目前觀點(diǎn)：急性期不用，因?yàn)榭杉又啬X水腫?？捎糜谧渲谢謴?fù)期及腦動(dòng)脈硬化、慢性腦供血不足第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日腦梗死治療小結(jié)

第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日第一階段—發(fā)病后1-48小時(shí)3~6

小時(shí)積極進(jìn)行溶栓治療溶栓后24小時(shí)后開始應(yīng)用抗血小板聚集藥可酌情應(yīng)用抗凝、降纖治療有顱壓升高表現(xiàn)者脫水降顱壓調(diào)整血壓，改善微循環(huán)用鈣拮抗劑阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞可用自由基清除劑可用興奮性氨基酸受體拮抗劑最好不要用高滲葡萄糖補(bǔ)液第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二階段—發(fā)病后3~14天及早脫水、降顱壓，減輕腦水腫繼續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、改善微循環(huán)等治療可應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物早期康復(fù)治療：語言、肢體被動(dòng)活動(dòng)其它：活血化瘀的中藥、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三階段—3~12周階段治療抗血小板聚集藥改為預(yù)防劑量繼續(xù)應(yīng)用